福州市中小学生健康检查表
学生姓名：性别：民族：出生：年月日
学校名称: 班级：级班
家长电话：家长姓名：
家庭住址：学号：
既往病史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□肾炎□风湿病□地方病
福州市第六医院地址：福州市台江区金屏巷9号（汽车南站对面）；联系电话：83376522。
