福州市中小学生健康检查表

中小学生健康体检表(通用版)

正常异常
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜

学生健康调查表

学生健康调查表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）尊敬的各位家长您好:近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾,健康、安全得到保障，我们专门印发此表,对学生的健康状况进行调查.此表最终由学校医务室建档保存,仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确,对我们的工作产生误导,最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。

如果您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室,我们承诺绝不泄密信息。

谢谢您的支持！学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。

我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽.因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被对方接受。

这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。

要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况.否则,我说出的话可能会误导家长和任课教师。

我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们.凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我,您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。

小学健康教育专项检查表

小学健康教育专项检查表1. 学生日常饮食习惯调查- 蔬果摄入情况调查：每天摄入蔬果的种类和数量。

- 早餐习惯调查：每天是否吃早餐，早餐的种类和摄入量。

- 零食摄入情况调查：每天吃零食的种类和数量。

- 饮水情况调查：每天饮水的种类和摄入量。

- 垃圾食品摄入情况调查：每天吃垃圾食品的种类和频率。

2. 学生体育锻炼情况调查- 每周参加体育课程的次数和时长。

- 每周参加课外体育活动的次数和时长。

- 每天是否进行户外体育活动。

- 运动方式和运动强度。

3. 学生睡眠习惯调查- 每天睡眠时间和起床时间。

- 晚上入睡困难程度。

- 睡眠质量和睡眠时长是否充足。

- 是否有午睡习惯。

4. 学生眼睛保护调查- 每天使用电子产品的时间和间隔。

- 是否有用电子产品时的眨眼和休息眼睛的习惯。

- 是否按时进行视力检查。

5. 学生口腔卫生调查- 每天刷牙的次数和时间。

- 是否有使用牙线和漱口水的习惯。

- 是否进行口腔检查和洗牙。

6. 学生心理健康调查- 是否有良好的情绪管理能力。

- 是否有进行适当的放松活动。

- 是否与家人或朋友进行交流。

- 是否有面对困难时寻求帮助的意识。

7. 学生安全意识调查- 是否遵守交通规则。

- 是否有安全出行的习惯。

- 是否知道应急求助的方法。

- 是否学习过防灾减灾知识。

8. 学生生活习惯调查- 每天的作息时间表。

- 每天的学习和休息时间的平衡度。

- 是否养成良好的卫生习惯，如洗手、整理床铺等。

注意：以上调查内容仅供参考，具体检查表应根据实际情况进行调整。

学生健康调查表最新文档

学生健康调查表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）尊敬的各位家长您好：近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。

此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。

如果您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息。

谢谢您的支持！学生身体健康情况调查表尊敬的学生家长：您好！学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。

在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况.我校特制定此调查表,望家长认真如实填写班级:附件调查问卷:学生学习情况调查表本次问卷调查并非知识性测验、答案无所谓对还是错，只要求同学们根据自己的实际情况选答，不必进行讨论.我们会对同学个人情况实行严格保密。

请完成以下问题：1．每天来学校学习给你的感觉是A、心情愉快16B、比较愉快35Ｃ、不太愉快2８Ｄ、说不清２12．你担心自己在学校的表现吗？A、一点都不担心8B、不担心19C、有些担心43D、担心303、在学校里，你最担心的事情是A、成绩差，老师和家长批评 43B、遇到同学的欺负,被人小看 10C、老师不关心,同学不喜欢 31D、遭到同学的孤立，没有朋友16 ４。

你认为自己的学习动机是什么？A、为了家长的要求 52B、为了自己能有一个美好的前途 12Ｃ、为了自尊和归属感的需要22Ｄ、为了将来自我实现的需要145、你最大成长的困惑是什么?A、对自己将来面临的人生路而迷茫１4Ｂ、对自己外貌和形象是否被别人接受2６Ｃ、对自己在学校受到的教育与社会现实落差很大而迷惑２9D、对自己将来的家庭建设而迷惑31６．你对学习所持的态度是A、非常努力12B、基本还算努力，但不是很主动34C、我很聪明,不用刻苦学48D、学习无用，将来靠父母安排67、如果你的学习成绩不理想,你认为主要原因可能是A、基础知识差 33B、学习方法不当 28C、教材内容难15D、听不懂老师讲课２48、面对作业中碰到的困难，你通常会Ａ、向老师、家长或同学请教31 B、通过自己的努力寻找解题的方法12C、抄别人的作业,会了就行45D、学会放弃119、你对班级、学校开展的各项活动Ａ、积极参加 43 B、漠不关心 1１C、凭兴趣而定３4 D、因情绪而定125１0、你认为哪些因素对你今后的发展会非常重要A、学习成绩２7 Ｂ、个人能力 24 C、家庭背景 18 D、学校教育 31 1１、你认为做人最重要的品德是什么Ａ、奉献２9 B、坚强 24 C、诚信 2６D、努力 21１2、你认为除了学习还要发展其他方面A、需要57 Ｂ、一般２４ C、不需要7 D、说不清１213。

学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)1

中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制。

学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)

中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制。

中小学生健康体检表格(通用版)

中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。

请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。

请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。

请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。

学校学生健康检查表模板

学校学生健康检查表模板> 学校名称: __________________________> 学生姓名: __________________________> 年级/班级: __________________________> 日期: __________________________---健康状况调查请在以下问题前的方框内打"√"回答问题：1. 是否有发烧（体温高于37.3℃）或发热症状？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有咳嗽、咽痛、呼吸困难等呼吸系统症状？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有胃口不好、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否有全身不适、疲乏无力、肌肉酸痛等全身症状？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否有头痛、眼痛、流涕等感冒症状？- [ ] 是- [ ] 否6. 是否有皮肤瘙痒、疹子、红斑等皮肤症状？- [ ] 是- [ ] 否7. 是否有编码后近14天内与新冠病毒感染者有过密切接触？- [ ] 是- [ ] 否8. 是否有编码后近14天内到过疫情区域？- [ ] 是- [ ] 否9. 是否有亲属或同住人员近期有发热或呼吸道不适症状？- [ ] 是- [ ] 否10. 是否有亲属或同住人员被诊断为新冠病毒感染？- [ ] 是- [ ] 否11. 是否有其他身体不适症状？- [ ] 是- [ ] 否如果您在上述问题中的任何一个方框内选择了"是"，请向学校报告并参照学校的健康指导进行后续处理。

---> 签名: __________________________>> 日期: __________________________。

学生入校健康排查表

暑假期间活动轨迹及健康情况排查表
学生姓名
班级
身份证号
入校当日体温及健康状况（月日）
性别
出生年月
郑州家庭住址
学生开学前14天身体状况（体温、症状等）
日期
健康状况
体温℃
所在地
日期
健康状况
体温℃
所在地
8月15日
8月23日
8月16日
24日
8月17日
8月25日
8月18日
8月26日
8月19日
8月27日
8月20日
8月28日
8月21日
8月29日
8月22日
8月30日
家庭成员
健康状况
父亲姓名
母亲姓名
其他家庭成员
（与孩子密切接触者）
暑假期间去向：(备注：没有出省的，不用填写；假期中旅居多地的，所有旅居地都要填写，可自行续行):
序号
何时出发
何时返回
交通工具
途经停留地点
返郑后本人及家人的健康状况
是否到过疫情中高风险地区
是否接触过中高风险地区返郑人员
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
学生签名：监护人签名：联系电话：
2020 年 8月15 日
注意事项：
1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；
2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；
3.此排查表需开学第一天，以班为单位上交政教处;
4.根据教育局要求，开学前14天请每天按时在钉钉上健康打卡，以免影响返校时间；
5.假期到过中高风险地区或者接触过中高风险地区的必须隔离期满14天后,交核酸和血清检测单审核，批准后方可返校。

学生健康状况调查表

小学201学年第学期
学生身体健康状况调查表
年级（）班姓名
由于学校每天都要进行大课间活动和体育课教学，为了您孩子身体的健康和避免出现不必要的伤害，现对您孩子的身体状况作以下调查。请贵家长配合学校工作，认真细致做好以下调查。有特殊情况及时向老师反映，如隐瞒身体状况，家长自行承担后果。
调查内容
在适当的选项中打（√）
心脏是否有毛病
是（）
否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
是否患有癫痫
是（）
否（）
是否患有哮喘
是（）
否（）
肾脏是否有毛病
是（）
否（）
是否患有其它疾病
是（）
否（）
能否上体育课、大课间或参加体育锻炼
能（）
不能（）
不能参加的原因
家长签名：
日期：
-----------小学
201年月日

小学生体质健康标准评分表

表1.1 小学一、二年级男生身高标准体重（体重单位:公斤）身高段（厘米）106.0 ～ 106.9 <14.8 14.8 ～ 16.8 16.9 ～ 19.1 19.2 ～ 19.8 >=19.9 107.0 ～ 107.9 <15.1 15.1 ～ 17.1 17.2 ～ 19.5 19.6 ～ 20.3 >=20.4 108.0 ～ 108.9 <15.3 15.3 ～ 17.5 17.6 ～ 19.9 20.0 ～ 20.7 >=20.8 109.0 ～ 109.9 <15.6 15.6 ～ 17.9 18.0 ～ 20.3 20.4 ～ 21.1 >=21.2 110.0 ～ 110.9 <15.8 15.8 ～ 18.3 18.4 ～ 20.7 20.8 ～ 21.5 >=21.6 111.0 ～ 111.9 <16.1 16.1 ～ 18.6 18.7 ～ 21.1 21.2 ～ 21.9 >=22.0 112.0 ～ 112.9 <16.4 16.4 ～ 18.9 19.0 ～ 21.5 21.6 ～ 22.3 >=22.4 113.0 ～ 113.9 <16.7 16.7 ～ 19.2 19.3 ～ 22.0 22.1 ～ 22.8 >=22.9 114.0 ～ 114.9 <17.0 17.0 ～ 19.6 19.7 ～ 22.4 22.5 ～ 23.2 >=23.3 115.0 ～ 115.9 <17.3 17.3 ～ 19.9 20.0 ～ 22.8 22.9 ～ 23.6 >=23.7 116.0 ～ 116.9 <17.6 17.6 ～ 20.3 20.4 ～ 23.2 23.3 ～ 24.1 >=24.2 117.0 ～ 117.9 <18.0 18.0 ～ 20.6 20.7 ～ 23.6 23.7 ～ 24.6 >=24.7 118.0 ～ 118.9 <18.3 18.3 ～ 21.0 21.1 ～ 24.1 24.2 ～ 25.0 >=25.1 119.0 ～ 119.9 <18.6 18.6 ～ 21.4 21.5 ～ 24.6 24.7 ～ 25.5 >=25.6 120.0 ～ 120.9 <19.0 19.0 ～ 21.8 21.9 ～ 25.1 25.2 ～ 26.2 >=26.3 121.0 ～ 121.9 <19.4 19.4 ～ 22.2 22.3 ～ 25.6 25.7 ～ 26.8 >=26.9 122.0 ～ 122.9 <19.7 19.7 ～ 22.6 22.7 ～ 26.2 26.3 ～ 27.4 >=27.5 123.0 ～ 123.9 <20.1 20.1 ～ 23.0 23.1 ～ 26.8 26.9 ～ 28.0 >=28.1 124.0 ～ 124.9 <20.5 20.5 ～ 23.4 23.5 ～ 27.3 27.4 ～ 28.6 >=28.7 125.0 ～ 125.9 <20.9 20.9 ～ 23.8 23.9 ～ 27.8 27.9 ～ 29.2 >=29.3 126.0 ～ 126.9 <21.3 21.3 ～ 24.3 24.4 ～ 28.5 28.6 ～ 29.8 >=29.9 127.0 ～ 127.9 <21.7 21.7 ～ 24.7 24.8 ～ 29.0 29.1 ～ 30.4 >=30.5 128.0 ～ 128.9 <22.1 22.1 ～ 25.1 25.2 ～ 29.5 29.6 ～ 31.0 >=31.1 129.0 ～ 129.9 <22.6 22.6 ～ 25.6 25.7 ～ 30.1 30.2 ～ 31.6 >=31.7 130.0 ～ 130.9 <23.0 23.0 ～ 26.1 26.2 ～ 30.9 31.0 ～ 32.3 >=32.4 131.0 ～ 131.9 <23.5 23.5 ～ 26.6 26.7 ～ 31.6 31.7 ～ 33.2 >=33.3 132.0 ～ 132.9 <23.9 23.9 ～ 27.1 27.2 ～ 32.3 32.4 ～ 34.0 >=34.1 133.0 ～ 133.9 <24.4 24.4 ～ 27.7 27.8 ～ 32.9 33.0 ～ 34.7 >=34.8 134.0 ～ 134.9 <24.9 24.9 ～ 28.3 28.4 ～ 33.6 33.7 ～ 35.3 >=35.4 135.0 ～ 135.9 <25.3 25.3 ～ 28.9 29.0 ～ 34.2 34.3 ～ 36.0 >=36.1 136.0 ～ 136.9 <25.8 25.8 ～ 29.5 29.6 ～ 34.9 35.0 ～ 36.7 >=36.8 137.0 ～ 137.9 <26.4 26.4 ～ 30.1 30.2 ～ 35.6 35.7 ～ 37.4 >=37.5138.0 ～ 138.9 <27.0 27.0 ～ 30.8 30.9 ～ 36.3 36.4 ～ 38.2 >=38.3 139.0 ～ 139.9 <27.6 27.6 ～ 31.5 31.6 ～ 37.1 37.2 ～ 39.1 >=39.2 140.0 ～ 140.9 <28.1 28.1 ～ 32.2 32.3 ～ 38.0 38.1 ～ 40.0 >=40.1 141.0 ～ 141.9 <28.6 28.6 ～ 32.9 33.0 ～ 38.9 39.0 ～ 40.9 >=41.0 142.0 ～ 142.9 <29.1 29.1 ～ 33.7 33.8 ～ 39.8 39.9 ～ 41.8 >=41.9 143.0 ～ 143.9 <29.7 29.7 ～ 34.5 34.6 ～ 40.7 40.8 ～ 42.7 >=42.8 144.0 ～ 144.9 <30.3 30.3 ～ 35.2 35.3 ～ 41.7 41.8 ～ 43.6 >=43.7 145.0 ～ 145.9 <30.9 30.9 ～ 35.9 36.0 ～ 42.3 42.4 ～ 44.5 >=44.6 146.0 ～ 146.9 <31.5 31.5 ～ 36.6 36.7 ～ 43.2 43.3 ～ 45.4 >=45.5 147.0 ～ 147.9 <32.1 32.1 ～ 37.4 37.5 ～ 44.2 44.3 ～ 46.4 >=46.5 148.0 ～ 148.9 <32.7 32.7 ～ 38.1 38.2 ～ 45.0 45.1 ～ 47.3 >=47.4 149.0 ～ 149.9 <33.3 33.3 ～ 38.8 38.9 ～ 45.9 46.0 ～ 48.2 >=48.3 150.0 ～ 150.9 <34.0 34.0 ～ 39.5 39.6 ～ 46.7 46.8 ～ 49.1 >=49.2 151.0 ～ 151.9 <34.6 34.6 ～ 40.1 40.2 ～ 47.5 47.6 ～ 49.9 >=50.0 152.0 ～ 152.9 <35.2 35.2 ～ 40.9 41.0 ～ 48.4 48.5 ～ 50.7 >=50.8 153.0 ～ 153.9 <35.9 35.9 ～ 41.6 41.7 ～ 49.1 49.2 ～ 51.5 >=51.6 154.0 ～ 154.9 <36.5 36.5 ～ 42.4 42.5 ～ 49.9 50.0 ～ 52.4 >=52.5 155.0 ～ 155.9 <37.1 37.1 ～ 43.3 43.4 ～ 51.1 51.2 ～ 53.4 >=53.5 注：身高低于表中所列出的最低身高段的下限值时，身高每低1厘米，实测体重需加上0.5公斤，实测身高需加上1厘米，再查表确定分值。