ICU常用知识

ICU常用知识整理目录收治及转出 (1)接受与转运 (3)常规检查 (5)呼吸管理 (7)电解质调整 (13)酸碱平衡 (15)循环的维护 (17)镇静镇痛 (20)营养支持 (21)肾功能支持 (24)神经系统疾病 (26)内分泌系统 (27)血液系统 (29)院内感染预防 (31)日常工作安排 (33)收治及转出转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。

从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU 需预先做好抢救准备。

外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。

1，ICU收治范围各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。

心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。

重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。

明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。

2，诊疗标准参考ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。

（1）优先级别优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。

1）一级病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。

2）二级需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。

3）三级病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。

这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。

4）四级5）通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括两类：1，低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。

2，不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。

（2）诊断1）心脏系统——急性心肌梗死并发症——心源性休克——需要密切监测和干预的复杂心律失常——急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持——高血压急症——不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛——心脏停搏——心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定——主动脉夹层动脉瘤——心脏完全传导阻滞2）呼吸系统——急性呼吸衰竭需要呼吸机支持——肺栓塞并血流动力学不稳定——过度性监护病区患者出现呼吸恶化——需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施——大咯血——呼吸衰竭行紧急插管3）神经系统疾病——记性脑卒中并神志改变——昏迷：代谢性，毒性或非中毒性——颅内出血并有闹疝危险——急性蛛网膜下腔出血——脑膜炎伴神志改变或呼吸受累——中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化——癫痫——脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官——脑血管痉挛——严重的头外伤患者——药物过量，中毒——血流动力学不稳定——神志改变明显，呼吸道保护能力丧失——癫痫发作4）胃肠道疾病——危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病——爆发性肝衰竭——重症胰腺炎——消化道穿孔及/或纵隔感染5）内分泌——糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒——甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定——高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定——其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定——严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测——低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变——低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常——低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力——地磷血症伴肌肉无力6）外科——术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理7）其他——感染性休克伴血流动力学不稳定——血流动力学不监测——治疗需要ICU水平的护理——环境损伤（光，溺水，低温/高温）——新疗法/试验性治疗有较高风险（3）客观指标1）生命体症——脉搏〈40次/分或〉150次/分——收缩压〈80mmHg或比患者平时低20mmHg——平均动脉压〈60mmHg——舒张压〉120mmHg——呼吸频率〉35次/分2）实验室检查——血清钠〈110mEq/L或大于170mEq/L——血清钾〈2mEq/L或〉7mEq/L——PaO2〈50 mmHg——pH〈7.1或>7.7——血糖〉40 mmol/L——血钙〉3.75 mmol/L——血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平3）影象学——脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症——内脏。

膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定——主动脉夹层瘤4）心电图——心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭——持续性的室性心动过速或室颤——完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定5）体检（新发现）——意识丧失或瞳孔不等大——烧伤面积〉10%——无尿——气道阻塞——昏迷——癫痫持续发作——紫绀——心包填塞3，患者转出患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。

患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。

接受与转运1，病人的接受（1）接受前准备✧接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。

✧监护仪：接通电源，检查是否工作正常。

✧呼吸机：接通气源，电源，管道，常规设置参数。

连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。

✧术后患者应提前准备好引流袋。

急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。

✧准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）✧床边配备听诊器。

（2）接受程序1，给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测2，接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。

3，触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。

4，带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。

5，连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。

6，听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。

7，连接输液及推注泵。

8，连接引流管，尿管，系约束带。

9，测体温（首选口温或肛温）10，抽取血尿标本。

11，与转送人员详细交谈12，通知床旁摄片和心电图。

术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。

转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。

未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。

2，病人转运（1）转运基本要求ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。

转运设备病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。

具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。

具有以下情况患者必须具有转运呼吸机：病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。

需要设定特定PEEP而维持足够动脉痒分压者。

（2）常用转动设备几药品3，常见紧急情况及处理电源故障：检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。

呼吸机故障：当连接呼吸机后出现紫绀，SPO2迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储痒简易呼吸器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。

严重缺氧：患者转入时表现紫绀：先将吸入痒增至100%，加大通气量。

若为痰液难以自行清除所至，立即人工辅助吸痰。

气管插管脱落：立即拔除气管插管，面罩加压给痒，快速重新插管。

血压过低或测不出：首先给予多巴胺15~20ug/kg/min,必要时加用去甲肾上腺素0.05~0.1ug/kg/min.然后间断快速输液500~1000ml，根据血压反应每隔5分钟重复，同时100%痒吸入。

待血压回升后进一步寻找原因。

转入时烦躁不安或肌张力过高：静脉给予咪唑安定5~10mg或吗啡5~10mg，加大吸痒浓度，通气量。

未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备。

常规检查1，新转入病人化验——三大常规——血气分析——生化全套——全胸片——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养——发热原因不明者血尿培养——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项2，常规化验（1）血常规——最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次——最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。

——Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。

——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。

——检查结果与临床不符当日复查（2）PT/PTT/INR——Plt低于正常至少隔天查一次——Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）——符合脓毒症表现患者每天查一次——血浆输注>400ml/24小时者次日查一次——CVVH应用抗凝隔天一次——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本（3）生化全套——病情稳定者每周日，周四检查一次——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次（4）全胸片——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次（5）血气分析——新转入患者前三天至少每天查一次——机械通气开始三天内至少每天查一次——其他根据需要随时检查（6）痰培养——转入大于三天至少每天查一次——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次——新发现发热后连查三天（7）乳酸菌——任何血流动力学不稳定而原因不明——持续的代谢性酸中毒——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时——乳酸水平应动态观察，因此需多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要〈2小时3新出现发热的处理（1）T〉38.5℃——血培养2次（不同部位）——血常规1次——全胸片1次（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）——是：感染部位体液培养+抗生素调整——无：T〈39℃，观察48小时（3）出现以下任一情况：①T〉39℃②48小时内连续发热③出现感染表现——中心静脉管留置〉48小时：拔除+培养——尿常规异常：中段尿培养——腹泻：大便常规——抗生素调整——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）3，药物浓度监测——万古霉素用药开始72小时后。