慢性病随访培训资料
2023慢性病管理标准培训讲义(完整版)ppt
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01 添加目录标题 02 慢性病概述 03 慢性病管理的重要性 04 慢性病管理策略与措施 05 常见慢性病的管理与治疗
06 慢性病管理的挑战与对策
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第一章
慢性病概述
第二章
定义与分类
慢性病定义：指病程较长且病因复杂、病情迁延不愈的疾病 慢性病分类：心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等 慢性病特点：病程长、病因复杂、病情迁延不愈 慢性病危害：严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担
冠心病患者自我管理：定 期随访、遵医嘱用药、保 持健康生活方式等
慢性病管理的挑战与对策
第六章
患者依从性问题
定义：患者依从性是指患者对医嘱和治疗方案的遵循程度
原因：缺乏相关知识、对治疗方案不信任、副作用等原因导致患者依从性差
影响：影响治疗效果，增加并发症和复发风险
对策：加强患者教育，提高患者对疾病和治疗方案的认识；加强医患沟通，建立信任 关系；优化治疗方案，减少副作用
流行病学特点
慢性病发病率高， 危害严重
发病隐匿，病程 长，难以治愈
病因复杂多样， 涉及遗传、环境、 生活方式等多方 面因素
防控难度大，需 要长期坚持和多 方合作
危害及影响
慢性病对身体 健康的危害
对社会和经济 的危害
对工作和生活 的影响
慢性病对家庭 和个人的影响
慢性病管理的重要性
第三章
提高患者生活质量
家庭医生签约服务
定义：家庭医生签约服务是指以基层医疗卫生机构为主要平台，建立以家庭医生为核心， 签约居民为服务对象，其他医疗卫生机构为支撑，全社会参与的家庭医生签约服务体系。
慢病培训计划和方案回访
慢病培训计划和方案回访慢性病培训计划包括以下几个方面：1. 健康教育：通过举办健康教育讲座、发放健康教育手册等途径，向患者介绍慢性病的相关知识，包括慢性病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则等内容，帮助患者建立正确的健康观念。
2. 自我管理技能：为患者提供自我管理技能的培训，包括饮食控制、运动锻炼、药物使用、定期检查等方面的知识和技能，帮助患者学会自我管理，提高疾病的控制水平。
3. 心理支持：慢性病患者往往会因病情带来的不良情绪而影响生活质量，因此需要进行心理支持和心理疏导，帮助患者树立乐观的态度，积极面对疾病。
4. 康复训练：对于需要进行康复训练的患者，可以提供相应的康复训练计划，包括呼吸康复训练、运动康复训练、体能康复训练等内容，帮助患者提高身体素质，加快康复速度。
慢性病培训方案回访是指定期对患者进行回访，了解患者在培训后的病情管理情况和生活质量，并针对患者的具体情况进行指导和帮助。
具体的回访内容包括以下几个方面：1. 疾病控制情况：了解患者在培训后的饮食控制、运动锻炼、药物使用等方面的情况，指导患者进行必要的调整和改进。
2. 病情变化情况：了解患者在培训后的病情变化情况，包括症状的加重或减轻、体征的改变等情况，及时进行评估和处理。
3. 生活质量评估：了解患者在培训后的生活质量情况，包括工作、生活、家庭等方面的情况，对存在问题的方面进行指导和帮助。
4. 心理状况评估：了解患者在培训后的心理状况，包括焦虑、抑郁、压力等方面的情况，进行相应的心理干预和支持。
5. 康复训练情况：对于需要进行康复训练的患者，了解患者在培训后的康复训练情况，评估康复效果，指导患者进行必要的调整和改进。
通过慢性病培训计划和方案回访，可以有效提高患者对慢性病的认识和管理能力，帮助患者更好地控制和管理疾病，提高生活质量。
这对于患者来说具有重要的意义，也是对于社会公共卫生的重要一环。
2024慢性病培训课件课件完整版
向患者详细解释病情、治疗方案及用药注意事项，提高患者对治疗的 认知度和信任度。
制定用药计划
与患者共同制定用药计划，包括服药时间、剂量等，并鼓励患者按时 按量服药。
定期随访与评估
定期对患者进行随访，了解用药情况，评估治疗效果，及时调整治疗 方案。同时关注患者的心理状况，增强其治疗信心。
利用现代科技手段
分类
主要包括心血管疾病（如高血压、 冠心病等）、糖尿病、慢性呼吸系 统疾病（如慢阻肺、哮喘等）、癌 症等。
全球及中国慢性病现状
全球现状
慢性病已成为全球性的公共卫生问题， 发病率和死亡率逐年上升，给社会和 经济发展带来沉重负担。
中国现状
近年来，我国慢性病发病率和死亡率也 呈上升趋势，其中高血压、糖尿病等疾 病的患病率显著增加，且年轻化趋势明 显。
鼓励人们积极参与戒烟 和限酒活动，形成良好 的社会氛围。
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定期对戒烟和限酒的效 果进行评估和调整。
心理平衡调适技巧
01
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学习放松技巧，如深呼吸、冥 想和渐进性肌肉松弛等。
培养积极的生活态度，关注当 下、保持乐观。
建立良好的社交关系，与家人、 朋友和同事保持联系和交流。
寻求专业帮助，如心理咨询或 治疗，以应对严重的心理压力
增加蔬菜、水果、全谷类和豆类摄入，提 供丰富的维生素、矿物质和膳食纤维。
适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼、禽、 蛋和豆类。
适度运动锻炼方案
根据个人身体状况和运 动习惯，制定个性化的
运动计划。
01
力量训练，每周至少2 天进行针对主要肌群的
力量训练。
03
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
增加日常活动量，如步 行或骑自行车代替驾车， 使用楼梯代替电梯等。
社区慢病随访干预技能培训测试题及答案
社区慢病随访干预技能培训测试题及答案一、单选题（每题5分，共20题）1、高血压和糖尿病筛查对象是OA、18岁及以上的常住居民B、18岁及以上的户籍居民C、35岁及以上的常住居民（―D、35岁及以上的户籍居民2、下列哪一项不是糖尿病高风险人群初筛标准？OA、有糖调节受损（IGR）（又称“糖尿病前期”）史B、有巨大儿（出生体重为kg）生产史，和（或）妊娠期糖尿病（GDM）史妇女C、高血压（收缩压2140和/或舒张压N90mmHg）,或正在接受降压治疗治疗D、每天锻炼30分钟以上3、高血压高危人群应该每（）测量一次血压A、3个月B、半:年C、一年D、两年4、糖尿病前期患者应多久随访一次（）A、一年一次每半年一次C、3个月一次D、3年一次5、非药物治疗高血压有明确的降压效果，如膳食限盐，每日应控制在多少以下？OA、4gB、5gC>6gD、7gA、4gB>5gC>6gD、7g6、高血压和糖尿病一般管理患者应多久随访一次OA、一年一次B、每半年一次C、3个月一次ID、3年一次7、以下哪种说法是错误的？OA、血压控制不良或不稳定，仍无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物B、降压速度越快越好IC、对夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物D、血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物8、糖尿病高危人群筛查结果为“血糖正常”的人群需要多久进行一次糖尿病筛查（）A、每半年一次B、每年一次C、每两年一次D、每三年一次―9、下面哪一项不是高血压易患人群的判断标准OA^收缩压介于130~139mmHg或舒张压介于85mmHg~89mmHgB、年龄≥35岁（正确答完）C、长期高盐膳食D、高血压家族史（一级亲属）10、男性，60岁，血压150/90 mmHg,吸烟，饮酒，规律运动，体检发现Tc6.9mmo1.∕1.o应诊断为（）A、高血压1级（低危）B、高血压1级（中危）C、高血压2级（高危）gD、高血压1级（高危）Ik下列不属于血糖控制目标OA、糖化血红蛋白V7.0%B、空腹血糖4.4-7.0mmo1.∕1.C、非空腹血糖W10.0mmo1.∕1.D、OGTT2h<7.0mmo1.∕1.1.12、高血压人群最主要的并发症OA、糖尿病B、恶性肿瘤C、脑卒中（.正硝笞於）D、冠心病13、下列哪项不是糖尿病的诊断标准之一OoA、糖尿病症状B、空腹血糖"Ommo1./1.C、OGTT2h>1.1..1.mmo1./1.D、HbAICN6.5%（IIRT冬）14、初诊为高血压病人，哪种情况不需向上一级医院转诊OA、某孕妇，血压水平160∕115mmHgB、30岁的男性青年，血压水平185/1IOmmHgC、女性病人，60岁，B超显示肾脏及肾脏周围有肿物或肾脏萎缩D、血压控制稳定,15、下列哪一项不是糖尿病前期患者的随访内容OA、了解患者病情B、提出运动和合理营养的建议C、建议患者每年进行糖化血红蛋白检测D、了解并发症发生情况16、对在管慢性病患者随访过程中，连续两次实际随访日期应间隔至少O天A、30天B、45天C、60天D、90天17、应建议糖尿病患者多久做一次并发症筛查OA、每一个月一次B、每三个月一次（C、每六个月一次D、每年一次18、我国高血压病引起的死亡原因最常见的是OA、脑血管意外川B、尿毒症C、高血压危象D、伴发冠心病19、糖尿病的最常见的并发症是OA、糖尿病神经病变IB、糖尿病下肢动脉病变C、糖尿病肾病D、糖尿病视网膜病变20＞关于高血压和糖尿病治疗的说法，不正确的是OA、药物治疗与非药物治疗相结合B、需长期坚持治疗C、定期测量血压/血糖D、偶尔不吃药也没关系。
基本公共卫生服务项目(慢性病部分)培训ppt课件
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<90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压 控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平 稳，没有新的并发症出现。 控制不满意：180mmHg≥收缩压≥ 140mmHg和/ 或110mmHg≥舒张压90mmHg，无其他异常。血 压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应， 原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症 或原有并发症出现异常。这类应归属于控制不满 意。
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
血压水平分组
注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
随访内容
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。
随访分类
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高 于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊 ，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的 生活方式指导。
慢性病随访指导记录【范本模板】
□增加适当体力活动：一般每周运动3-5次，每次持续20-Leabharlann 0分钟,收缩压下降:4-9mmHg
□保持乐观心态：选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加社交机会,进行自我调节和放松心情.
□戒烟、限酒：不吸烟；不提倡饮酒，高血压及心脑血管病患者应尽量戒酒,收缩压下降:2-4mmHg
慢性病随访指导记录（回执单)
姓名
慢病类型
□高血压□糖尿病
档案编号
1301211032
基本情况
血压:/ mmg
空腹血糖:mmol/L
体重：kg
存在问题
□血压增高□血糖增高□超重或肥胖□吸烟□酗酒□缺乏运动□摄盐过多□情绪较差
□主食过量□未按规律用药□存在并发症
健康指导
□减重:减少热量，膳食平衡,增加运动，(BMI保持20—24kg/m2）（减重10kg收缩压下降5-20mmHg）
□膳食限盐：先将每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；收缩压下降范围：2—8mmHg
□增加适当体力活动：一般每周运动3-5次,每次持续20—60分钟，收缩压下降：4-9mmHg
□保持乐观心态：选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加社交机会，进行自我调节和放松心情。
□戒烟、限酒：不吸烟;不提倡饮酒，高血压及心脑血管病患者应尽量戒酒,收缩压下降:2—4mmHg
慢性病随访指导记录（回执单）
姓名
慢病类型
□高血压□糖尿病
档案编号
1301211032
基本情况
血压：/ mmg
空腹血糖：mmol/L
体重:kg
存在问题
□血压增高□血糖增高□超重或肥胖□吸烟□酗酒□缺乏运动□摄盐过多□情绪较差
社区卫生服务中心慢性病随访手册
社区卫生服务中心慢性病随访手册第一章慢性病管理概述 (3)1.1 慢性病定义与分类 (3)1.2 慢性病管理的重要性 (3)第二章高血压管理 (4)2.1 高血压诊断与评估 (4)2.2 高血压治疗原则 (4)2.3 高血压患者生活方式干预 (4)2.4 高血压患者随访要点 (4)第三章糖尿病管理 (5)3.1 糖尿病诊断与评估 (5)3.2 糖尿病治疗原则 (5)3.3 糖尿病患者生活方式干预 (6)3.4 糖尿病患者随访要点 (6)第四章冠心病管理 (6)4.1 冠心病诊断与评估 (6)4.2 冠心病治疗原则 (7)4.3 冠心病患者生活方式干预 (7)4.4 冠心病患者随访要点 (7)第五章慢性阻塞性肺疾病管理 (8)5.1 慢性阻塞性肺疾病诊断与评估 (8)5.2 慢性阻塞性肺疾病治疗原则 (8)5.3 慢性阻塞性肺疾病患者生活方式干预 (8)5.4 慢性阻塞性肺疾病患者随访要点 (8)第六章高脂血症管理 (9)6.1 高脂血症诊断与评估 (9)6.2 高脂血症治疗原则 (9)6.3 高脂血症患者生活方式干预 (9)6.4 高脂血症患者随访要点 (9)第七章脑血管病管理 (10)7.1 脑血管病诊断与评估 (10)7.1.1 诊断标准 (10)7.1.2 评估方法 (10)7.2 脑血管病治疗原则 (10)7.2.1 缺血性脑血管病治疗 (10)7.2.2 出血性脑血管病治疗 (11)7.3 脑血管病患者生活方式干预 (11)7.3.1 饮食管理 (11)7.3.2 运动管理 (11)7.3.3 戒烟限酒 (11)7.3.4 心理干预 (11)7.4 脑血管病患者随访要点 (11)7.4.2 随访内容 (12)第八章肥胖症管理 (12)8.1 肥胖症诊断与评估 (12)8.1.1 诊断标准 (12)8.1.2 评估内容 (12)8.2 肥胖症治疗原则 (12)8.2.1 生活方式干预：包括饮食调整、运动疗法、心理干预等。
慢性病培训资料
慢性病培训资料慢性病，是指病程持续较长、发展缓慢的一类疾病。
这类疾病往往不易治愈，但可以通过合理管理与控制来延缓病情进展，提高生活质量。
为提高人们对慢性病的认识与管理能力，本次培训资料将详细介绍关于慢性病的基本知识、预防措施以及日常管理方法。
一、慢性病的基本知识1. 什么是慢性病？慢性病是指病程超过3个月或需要长期治疗或追踪观察的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等。
2. 慢性病的危害及影响因素慢性病对患者的生活产生极大影响，严重影响其生活质量。
常见的影响因素包括不良的生活方式、遗传因素、环境因素以及个体的免疫功能等。
3. 常见的慢性病症状不同的慢性病在临床表现上存在差异，但常见的症状包括疲劳、体重减轻、气促、血糖异常、高血压等。
了解这些症状有助于提早寻求医疗帮助。
二、慢性病的预防措施1. 健康饮食均衡营养是预防慢性病的重要措施。
合理摄入各类营养素，减少盐分、糖分和油脂的摄入，多食用蔬菜水果，可有效控制体重和血脂、血糖水平。
2. 积极锻炼适度的体育锻炼有助于预防多种慢性病，如高血压、糖尿病等。
选择适合自己的锻炼方式，例如散步、慢跑、健身操等，坚持每天锻炼30分钟以上。
3. 合理用药对于已经患有慢性病的患者，遵循医生的建议，按时服用药物，控制病情发展。
同时，应定期进行体检，确保病情得到及时控制。
三、慢性病的日常管理方法1. 定期随访患有慢性病的患者应定期进行随访治疗，定期监测生化指标，及时调整药物治疗方案，以达到控制病情的目的。
2. 疾病教育患者及其家属要接受相关疾病教育，了解病情、治疗方法以及如何应对疾病。
建立正确的健康观念，积极配合医生治疗。
3. 生活习惯调整改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、规律作息等，对于慢性病患者来说尤为重要。
合理安排生活工作时间，减少精神压力，保持心情舒畅。
4. 心理支持患有慢性病的患者常常面临长时间的治疗与恢复过程，他们需要家人和社会的理解与支持。
慢性病健康管理中医药管理随访表定稿
吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。
若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。
若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。
若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。
若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。
中成药：参苓白术散。
口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化淤，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。
若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。
中成药：丹参滴丸。
口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：补养心气，鼓动心脉。
慢性病随访计划范文
慢性病随访计划范文慢性病随访计划的目的是为了帮助患者管理和控制慢性病的状况，减少并发症和提高生活质量。
一个有效的慢性病随访计划需要全面评估患者的健康状况，了解他们的疾病和治疗方案，并提供必要的教育和支持。
下面是一个慢性病随访计划的样例，详细介绍了不同阶段的目标和活动。
计划名称：慢性病随访计划目标：帮助患者管理和控制慢性病，减少并发症和提高生活质量。
第一阶段：初次随访目标：了解患者的健康状况、疾病和治疗方案，并建立随访计划。
活动：1.收集患者的个人健康信息，包括家族病史、生活方式和药物使用情况。
2.评估患者的身体状况，包括身高、体重、血压和心率。
3.了解患者的病史、疾病状况和治疗方案。
4.提供教育和支持，包括饮食、运动、药物管理和应对慢性病的方法。
5.建立随访计划，包括随访频率和内容。
第二阶段：定期随访目标：监测患者的健康状况、疾病进展和治疗效果，并提供必要的教育和支持。
活动：1.监测患者的身体状况，包括血压、血糖、血脂等指标。
2.评估患者的生活方式和药物使用情况，提供必要的调整和建议。
3.监测患者的疾病进展和治疗效果，包括症状的变化和并发症的发展。
4.提供教育和支持，包括饮食、运动、心理健康和药物管理等方面。
5.定期复查患者的检查指标，评估治疗效果。
6.与患者讨论他们的目标和期望，制定个性化的治疗计划。
第三阶段：并发症管理目标：预防和管理患者的慢性病并发症，减轻症状并提高生活质量。
活动：1.监测患者的并发症风险，包括心血管疾病、肾脏疾病、视力问题等。
2.提供必要的筛查和治疗方案，包括视力检查、肾功能检测等。
3.提供教育和支持，包括饮食、运动、药物管理和应对并发症的方法。
4.建立和协调与其他专科医生的合作，以便更好地管理和治疗患者的并发症。
5.定期复查患者的检查指标，评估并发症的进展和治疗效果。
第四阶段：长期管理目标：提供长期的健康管理和支持，帮助患者维持良好的生活质量。
活动：1.定期随访患者，评估他们的健康状况和生活质量。
慢性病健康档案规范管理
慢性病规范化管理系列培训（一）一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理10份以上病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时（至少2-3个月）随访，电话随访时可确认。
5．重点做好糖尿病、高血压的慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写SOAP要求：1、病人首次就诊必须书写SOAP2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《北京市社区高血压防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整，详细个体评估：有初始评估，病情变化时的修正评估、年度评估。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）6、高血压分级管理随访要求：项目一级管理二级管理三级管理管理范围低危患者中危患者高危很高危患者监测血压 3个月1次至少2个月1次至少1个月1次测BMI、腰围 6月一次 3月一次 3月一次血脂、血糖、肾功能至少1年一次至少1年一次至少半年一次尿常规至少1年一次至少半年一次至少半年一次心电图至少1年一次至少1年一次至少1年一次眼底检查、超声心动图选做选做至少1年一次四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
慢性病管理培训讲义(完整版)
家庭与社区合作在慢性病管理中的意义
协同作用
家庭和社区在慢性病管理中具有协同作用。家庭成员可以为患者提供情感支持和日常照顾，而社区则可以为患者提供 医疗资源和健康活动。两者相互补充，共同促进患者的康复和健康。
社会参与和支持将更加广泛：未来慢性病管理工 作需要更多的社会参与和支持，如社区、家庭、 患者自身的参与和支持，形成政府、社会、个人 共同参与的慢性病防治格局。
THANKS
感谢观看
我国现状
在我国，慢性病也已经成为主要疾病负担，尤其是心血管疾病、糖尿病等。随 着经济发展和生活方式改变，慢性病发病率逐年上升，且年轻化趋势明显。
慢性病对个人和社会的影响
对个人的影响
慢性病对个人健康和生活质量产生严重影响，可能导致身体功能受限、生活质量 下降、心理压力增加等。
对社会的影响
慢性病对社会和经济也产生严重影响，包括医疗资源消耗、劳动力损失、家庭经 济负担增加等。同时，慢性病也对社会和医疗体系提出了新的挑战和要求。
的困扰和挑战。
02
健康生活方式倡导者
家庭成员可以成为健康生活方式的倡导者，通过自身的行为和饮食习惯
来影响和激励患者。他们可以与患者一起制定健康饮食计划、规律运动
等，促进患者的康复和健康。
03
监督与提醒
家庭成员可以监督患者的病情进展，提醒患者按时服药、定期检查等，
确保患者得到及时有效的治疗和管理。
社区在慢性病管理中的角色与功能
政策法规完善建议及未来发展趋势预测
未来发展趋势预测
慢性病患者随访记录本【范本模板】
慢性病患者随访记录本【范本模板】简介本文档是用于记录慢性病患者随访情况的范本模板。
随访是对慢性病患者进行定期观察和评估的过程，以了解疾病的发展情况并采取相应的治疗措施。
随访记录本的编制有助于医务人员更好地管理患者的健康状况。
随访信息- 患者姓名：_________- 性别：_________- 年龄：_________- 病史：_________随访日期- 第一次随访日期：_________- 随访间隔时间：_________随访内容1. 症状和体征的评估：- 症状：_________- 体重：_________- 血压：_________- 血糖：_________- 其他：_________2. 用药情况：- 药物名称和剂量：_________ - 服药依从性：_________- 药物不良反应：_________ - 调整用药方案：_________3. 生活方式指导：- 饮食指导：_________- 运动指导：_________- 不良惯改变：_________- 其他：_________4. 辅助检查结果：- 血液检查：_________- 尿液检查：_________- 其他检查：_________5. 随访总结：- 疾病发展情况：_________- 服药效果评估：_________- 生活方式改变情况：_________- 随访建议：_________下次随访预约时间- 日期：_________- 时间：_________该文档仅为范本模板，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。
慢性病随访培训资料_2[1]
![慢性病随访培训资料_2[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/224d8c83a0116c175f0e48a0.png)
慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。
是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。
是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。
慢性病患者随访高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和内容大致相同，主要包括：1、随访评估2、分类干预3、健康教育以高血压为例介绍慢性病随访（一）随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
（二）分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（三）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
最新培训资料慢性病幻灯片
背景介绍 服务对象 服务内容 考核指标 考核方式 存在问题 改进建议
服务对象
辖区内35岁及以上
高血压患者
2型 糖尿病患者
服务内容
慢性病患者管理内容 筛查诊断
随访评估
每年
一次 健康
分类干预
体检
健康体检
9
服务内容
---筛查诊断 1.目的
– 早诊断、早治疗和及早纳入管理 – 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖
注意：控制不满意只需年度首季度连续随访3次，以后每季 度一次！！！
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服务内容
---健康体检
• 1、频次与方式
➢ 每年至少应进行1次较全面的健康检查； ➢ 年度健康检查可与随访相结合进行。
• 2、内容
➢ 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的 的症状和体征。 ②疾病情况及生活方式，包括心脑血管疾病、吸 烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。 ③用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药 物不良反应等。
17
服务内容
---随访评估
4.体格检查
①测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的意义： 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重， ≥28为肥胖。 （腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②测量血压、空腹血糖、心率 ③检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 ④眼底检查（选做）
5
• 血压控制率≥40%得分=1
2
• 低于40%，则(30%/40%)*1=0.75分
慢性病患者的随访管理
糖尿病患者随访管理
随访管理的具体内容
（1）病史体检 （2） 实验室检查 （3）特殊检查 （4）非药物治疗 （5）药物治疗
糖尿病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
血糖控制不佳、血糖控制一般 有急性并发症、存在严重慢性并发症 手术、围手术期、妊娠期糖尿病、儿童糖尿 病及1型糖尿病
第五节 慢性肾脏病患者随访管理
一、微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主 神经性包括性功能异常和胃轻瘫等
二、大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血 性溃疡
• 高血压：血压
≥130/80mmHg
• 血脂紊乱 • 代谢综合征 • 高尿酸血症
来源于《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）
不同级别随访管理要求： 管理级别的确定与调整：评估级别—年度调 整---不定期评估调整管理级别
高血压患者随访管理
（三）随访管理记录单
高血压患者随访管理记录单 高血压高危人群随访管理记录单
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高血压患者心血管风险水平分层
其它危险因素 和病史
无 1~2个其它危险因素 ≥3个其他危险因素
或靶器官损害
1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99
低危 中危
高危
血压（mmHg） 2级高血压 SBP160~179 或BP100~109
中危 中危
高危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危
很高危
临床并发症 或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
糖尿病患者随访管理
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慢性病患者随访培训资料
培训内容：
慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。
是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。
是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。
慢性病患者随访
高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和内容大致相同，主要包括：1、随访评估 2、分类干预 3、健康教育
以高血压为例介绍慢性病随访
（一）随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，高血压，糖尿病血压控制不满意者两周内在随访，重性精神病病情稳定必须在3个月之内随访，基本稳定在一个月内随访，不稳定在两周内随访。
1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
（二）分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（三）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
要让患者知道自己的血压和控制目标。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压随访服务记录表填写说明
1．本表高血压病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
（1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
（2）日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
（3）运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
（4）摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
（5）心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
（6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，
无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
重性精神疾病知识
精神疾病、精神病
指严重的精神障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自知力缺陷，患者往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗。
重性精神疾病主要包括：精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞及各种器质性病变伴发的精神病等。
当前防治重点
重性精神疾病：发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，
并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。
精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。
在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。
XXX卫生院
2017.5.8
孟石岭卫生院2017年度
慢性病患者随访培训小结
为进一步加强我镇慢性病工作，有效预防和控制慢性病，我院对所有医疗机构慢性病管理人员进行了随访培训，本次培训各村村医及医院工作人员参加。
本次培训内容有：高血压的随访及随访表的填表说明，在会上对照到随访表一一说明每个空空应该填写啥，怎样填写规范，一一要求，要求每位人员现场填写，并说明原因，让每位工作人员人认识到每填一空的重要性，这不仅是对病人负责，也是对自己工作的负责，并在会上通报了个别村的随访表填写较差，填写的及不规范，前后矛盾，书写不规范，填写不完整等等。
会上每位人员积极提出疑问并进行讨论解决，村医的文化水平及业务水平参差不齐，最后在会上把每个村的随访表存在的问题及要注意的问题一一指出，在后面的工作中逐渐改正，也让大家要认识到健康教育的重要性，健康教育做得好，慢病工作也就很好做了，要求每份表要真实具体整洁。
最后在会议结束后，举行了随访表填写的相关知识考试，通过考试了解到，部分人员还是不太会填写表，希望在今后的工作中积极学习，不断改正，逐渐走向正规化。
此次培训看视简单，却有很强的的实用性，健康教育在其中也起着主导作用让大家认识到填写的重要性。
最后，提出要求，要求每位工作人员认真落实自己的工作。
在最后又把精神病的相关资料又重温了一遍。
让大家重视精神病的随
访。
对精神患者及家属的健康指导要加大，定期到患者家中指导用药及平时的注意事项，要求每一位村医加大重性精神病患者的线索调查，早发现，早治疗。
2017
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。