腹腔镜脾切除术
腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂22例临床分析
症， 改善肝功能、 凝血功能障碍。术前应充分利用
影像 学及 超声 等辅 助 检 查 ， 肝 胆 管 结 石 准 确定 对
方法， 都是较可行 的操作 技术 。部 分肝段、 肝叶 、 甚 至半肝 切 除应 用 于肝 内胆 管 结 石 的治疗 可 获得
满 意效 果 。本 组 ２例 左 半 肝 切 除 患 者 均 恢 复 良 好， 术后 未 出现 明显并 发症 。
音， 腹腔 穿 刺有 不凝 血 。腹 部 Ｃ Ｔ及 Ｂ超 提 示 脾 破 裂 ， 腔积 液 。ｌ 血 流动力 学稳定 ， ４例 经 腹 ８例 有 补 液和输 血后 ， 血压 稳 定 。脾 损 伤程 度 分 级 Ｉ ： 级 被 膜下破 裂或 被 膜 及 实 质 轻 度 损 伤 ， 术 所 见 损 手
用二级脾蒂离断法。小心解剖出脾动静脉 的二级
３８ １
咸 宁学 院学报 （ 医学版 ）０２年第 ２ ２１ ６卷第 ４期 ［ｏｒａｏＸａｎ ｇＵｉｒｔ（ ｅｉｌｃ ｎｅ） Ｊｕ ｌ ｆ ｉ ｉ ｎ ｅｉ Ｍ ｄ ａＳｉ ｃｓ］ ｎ ｎ ｎ ｖｓｙ ｃ ｅ 综 上所 述 ， 格 掌握手 术 适应 证 ， 严 做好 围手术 期 的准 备 ， 拥有 熟练 的腹腔 镜操 作 技术 ， 腹腔 镜脾 切除术 治疗外 伤性 脾 破裂是 安 全可行 的。
本组 ２ 例腹腔镜脾切除术均顺利完成， 中 ２ 无 转开腹 ， 术后 无死亡 、 漏、 胰 胃漏、 出血等并发症 ， 平 均 手术 时间 为 １６ ７ ｎ平 均 术 中 出血 ３０ ｌ ３ ．ｍｉ， ０ｍ ， 术 后 平 均 住 院 天 数 １ｄ 平 均 术 后 的 排 气 时 间 ２， ３ ．ｈ 排气后进食流质饮食。 ８６ ，
１ 资料 与方 法
１ １ 一 般资料 ．
腹腔镜脾切除术
腹腔镜脾切除术手术人员及器械位置：采用法式体位，器械摆放同胆囊切除术相反。
麻醉及体位：采用气管内插管全麻，术前留置胃管及尿管，病人头高足低，手术操作时，右季肋区垫高，向右侧斜位30度，必要时改为右侧卧位，以利于左膈下显露。
穿刺导管插入部位：于脐左上方插入10mm导管针并置入腹腔镜，目的在于很好观察后腹膜及脾上极，左肋弓下作10mm的插入孔为术者持钳操作用，于剑突下做10mm插孔，供助手插入无损伤抓钳用，于心尖与脐连线中点偏左侧做12mm插孔供Endo-GIA或电剥离钩、分离钳、钛夹钳、圈套等通过，肥胖者因其脾胃韧带的脂肪组织较多，可于右上腹追加一个插孔，使用胃壁把持钳，将胃大弯牵引开以利于脾门的处理。
手术步骤：LS步骤与常规开腹脾切除大致相同，根据手术操作熟练情况，可以先处理脾门也可先处理脾周韧带，视自己熟练程度及习惯而定。
LS步骤如下：1) 脾下极与结肠脾曲的剥离2) 脾胃韧带的打开3) 脾门部脾动、静脉剥离4) 脾动、静脉双重结扎5) 脾背侧后腹膜的分离6) 脾上极后腹膜及胃大弯处的游离7) 应用Endo-GIA进行脾切除8) 尼龙袋收取脾脏9) 于左侧腹部做小切口取出脾脏手术操作要点：1) 脾结肠韧带的切开与分离：由脾下极开始，先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，显露出脾结肠韧带、充分确认后，用电凝钩分离，血管夹钛夹，切断，将脾结肠韧带切开分离，由于结肠几乎与脾下极相接，电凝或电切分离时，切不可碰到结肠壁。
此处据脾门较近，且有脾动静脉的分支存在，操作时应力求精准。
2) 胃脾韧带、胃短动、静脉的分离与切断：将脾下极挑起，电凝钩剥离脾肾韧带，暴露脾胃韧带，用钳子夹住脾胃韧带，脾上极与胃大弯之间用电刀切开，较粗血管用钛夹夹住、切断。
脾上极与胃喷门部之间较狭窄，内含胃短血管，必须小心仔细操作，如脾上极暴露困难可留在脾门处理之后再处理。
3) 脾门部动、静脉剥离：脾胃韧带中下部分离后脾门部血管即可暴露，于胰尾上缘找到搏动的脾动脉主干，用丸钳剥离脾动、静脉。
腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术手术记录
腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术手术记录病历编号: [填写病历编号]手术日期: [填写手术日期]患者姓名: [填写患者姓名]年龄: [填写患者年龄]性别: [填写患者性别]主治医生: [填写主治医生姓名]术前诊断: [填写术前诊断]术前准备患者在手术室接受全身麻醉后，被放置在仰卧位上。
行常规无菌巡视，患者的腹部进行全刮净洗净。
消毒完毕后，铺巾包裹患者，留待不暴露区域。
麻醉师监测患者的呼吸、血压和心电图。
医生和护士开展手术的准备工作。
手术步骤1.腹腔镜入路：在肚脐下方进行1.0 cm的水平切口，穿刺后插入气腹针，注入二氧化碳气体达成中通循环。
然后，连接腹腔镜，进行巡视评估腹腔内器官情况。
2.脾脏解剖: 解剖、定位、暴露脾脏及其相关血管。
确保良好的视野和工作空间。
3.脾蒂分离: 使用超声刀分离脾脏与胃大弯之间的脾胃韧带，小肠系膜上动脉和下动脉的血管。
4.脾切除: 使用脾切割器沿脾蒂分离面切断脾脏。
进行适当地血管结扎，以避免出血。
5.胰体尾切除: 在脾切除后，将胰体尾在胰腺主动脉旁解剖分离，然后切除。
6.术中检查: 在完成手术切除后，进行术中检查以确保切除的完整性、无出血和无明显的周围结构损伤。
7.引流: 植入适当的引流管，以减少术后出血和淤血的风险。
术中及术后情况手术过程中未见明显并发症。
手术时长为X小时，出血量为X毫升。
术后，患者被送至恢复室，密切监测生命体征。
术后X小时，患者恢复顺利，无特殊情况。
逐渐开始给予患者口服液体饮食，观察伤口引流液的量和性质。
术后并发症及处理在术后监测和护理过程中，未出现明显并发症。
密切监控患者的生命体征与疼痛评分，并根据需要给予必要的药物治疗。
患者术后X天顺利出院，具体术后注意事项及随访计划已向患者及其家属介绍和解释清楚。
以上就是腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术的手术记录。
术后需要继续密切监测，做好疼痛管理、引流观察以及术后护理等工作，以促进患者的康复。
腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术手术记录
腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术手术记录文章标题：深度解析腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术手术记录一、引言腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术是一种常见的腹部手术，主要用于治疗胰腺疾病和脾脏相关疾病。
该手术具有操作微创、恢复快、创伤小等优点，受到患者的欢迎和青睐。
本文将从手术操作的详细记录入手，深入探讨腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术的相关知识，帮助读者全面了解该手术。
二、手术记录1. 病历概况病人X，男，45岁，主因胰腺癌痛，入院查体发现脾脏也有病变，故推荐进行腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术。
2. 术前准备术前做好全面的检查和评估，包括血液检查、心电图、腹部CT等。
3. 手术进行（1）体位：采取仰卧位，（2）麻醉：全麻下行手术（3）手术切口：在腹部作3个小切口，分别用于放置腹腔镜探头和手术器械。
（4）操作步骤：先行脾切除术，随后进行胰体尾切除术。
手术操作顺利，血管、胆管等重要结构得到保护。
4. 术后处理术后患者密切观察，避免并发症的发生，术后3天拔除胃管，术后7天拔除腹腔引流管等。
恢复良好，病情得到有效控制。
三、深入解析1. 腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术的适应症和禁忌症（1）适应症：主要用于治疗胰腺疾病，脾脏疾病，如胰腺癌、慢性胰腺炎、脾囊肿等。
（2）禁忌症：严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者，禁忌于该手术。
2. 腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术的手术优势（1）微创：相比传统开放手术，微创手术创伤小、术后恢复快。
（2）精准：腹腔镜可以提供清晰的手术视野，医生可以更加精准地操作。
3. 术后并发症及处理腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术虽然有一定的优势，但仍存在术后并发症的风险，包括出血、感染、腹腔内器官损伤等。
医生需要密切观察患者，及时处理并发症。
四、总结回顾本文深入解析了腹腔镜下胰体尾切除术+脾切除术的手术记录，分析了手术操作的具体步骤和术后处理情况，结合术前准备、术中操作以及术后处理全面评估了该手术的优势和存在的问题，希望能给读者带来一定的启发和思考。
腹腔镜脾切断流术的手术步骤
腹腔镜脾切断流术的手术步骤
腹腔镜脾切除术是一种常见的外科手术，用于治疗脾脏疾病。
它通过腹腔镜技术，使用特殊的工具和摄像装置，在腹部进行操作。
下面是腹腔镜脾切除术的一般步骤：
1.术前准备：
在进行手术之前，医生会对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查和必要的实验室检查。
患者需要空腹，并且需要由麻醉师进行麻醉。
2.手术准备：
患者被安置在手术台上，医生会用消毒剂清洗手术区域，并覆盖无菌巾。
麻醉师会将患者麻醉，确保患者在手术过程中没有疼痛感。
3.入路建立：
医生会在腹部做一个小切口，然后将腹腔镜插入腹腔。
腹腔镜是一个细长的管状装置，上面装有摄像头和其他必要的工具。
4.检查腹腔：
医生会通过腹腔镜来检查腹腔内的器官，特别是脾脏。
他们会寻找异常的迹象，如肿瘤或其他疾病。
5.脾切除：
如果医生发现脾脏有问题，他们会用特殊的器械来切除脾脏。
在操作过程中，医生会小心地断开脾脏与周围组织的血管和结缔组织连
接，并逐渐将脾脏从腹腔中取出。
6.止血和缝合：
在切除脾脏后，医生会小心地处理切口周围的血管，以确保止血。
然后，他们会缝合切口，以促进愈合。
7.术后护理：
手术结束后，患者会被转移到恢复室观察。
护士会监测患者的生命体征，并提供必要的药物和护理。
总的来说，腹腔镜脾切断流术是一种相对安全和有效的治疗脾脏疾病的方法。
它采用微创技术，可以减少手术创伤和恢复时间。
然而，这个手术还是需要经验丰富的外科医生来操作，以确保手术的成功和患者的安全。
腹腔镜脾切除术(一)
腹腔镜脾切除术(一）关键词］腹腔镜脾切除术中国协和医科大学北京协和医院外科1991年,Delaitre首先报道了一腹腔镜脾切除术（LS）的病例,此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜（ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。
虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言,LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。
一、LS的适应证目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大,符合LS的条件。
LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍,病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。
二、LS的禁忌证LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。
相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾（长径＞20cm）、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。
合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大,又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。
多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕.三、LS的术前准备脾脏血运丰富，血供复杂,拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。
腹腔镜肝胆胰脾手术记录
腹腔镜胆囊切除术1、气管插管全身麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹；3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔岀内芯,插入腹腔镜,探査腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤；4、腹腔镜明视下再作另两个套管针穿刺，右侧一个置抓钳，抓住胆囊，剑突下置各种手术操作器械；5、改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端胆囊管以两个hemolock夹夹闭分离；6、再于胆囊管近端再上一个可吸收hemolock夹，在远、近端之间切断胆囊管；7、游离胆囊动脉，近端上一个可吸收hemolock夹，远端用电凝切断胆囊动脉；8、以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血，放置右上腹引流管一根，放置透明质酸钠1支防术后粘连；9、取出胆囊，缝合切口；10、手术经过顺利，出血量约10mL，术中病人血压正常，麻醉效果满意，病人麻醉清醒后送病房，术后生命体征平稳，胆囊送病理检查。
术中发现Findings(Normal+Abnormal):术中见大网膜上移至右上腹，粘连包裹胆囊，胃、十二指肠及横结肠与胆囊间多处粘连，肝脏呈脂肪肝外观，胆囊轻度肿大，约10cm×5cm 大小，胆囊壁轻度水肿炎症，剖分胆囊壁增厚，胆囊内有多枚大小不一结石及胆汁，胆囊粘膜未见明显占位性病变，胆囊三角关系欠清晰，胆总管无扩张。
胆囊内胆汁送培养。
腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿剌,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。
腹腔镜下脾切除的临床应用
Ｌ Ｓ的手术 适应 证 与 开腹 脾切 除 术基 本 相 同 ， 包 括 ：） １ 需行 脾切 除治疗 的血 液病 ， 各种 溶血 性贫 血 如
注 意检 查 近侧 断 端 有无 渗 血或 活动 性 出 血 ， 活 动 对 性 出血 点 可施 夹 止 血 ， 面渗 血 者 可 喷洒 纤 维 蛋 白 创 胶 止 血 ［， 可 用 带 针缝 线 “ 字 缝 合创 面 ， ７也 ］ Ｕ” 以防术 后 出血 。本组 ２ ４例患 者均 未 出现脾 动静 脉瘘 ３３ 脾 动脉 的结 扎 于 胰 尾 上 缘 结扎 脾 动 脉 能 阻 ＿ 断脾 脏 大 部 分 或 全 部 血 供 ，既 可 降 低 大 出血 的风 险 ， 因 脾 血 减 少 、 脏 体 积 缩 小 。 加 了 操 作 空 又 脾 增 间 ， 助 于 暴露 脾 脏 。应 避 免 在 脾动 脉 刚 分 支后 解 有
炎 ）在 不 超 过胰 腺 最 末 端 ３ｃ ； ｍ近 侧 结 扎 脾 动脉 是 安全 的［。 ８ 结扎 后 注意 观察 脾 的颜 色变 化 ， 部分 脾 ］ 若 脏 颜 色变 化 不 明显 ，则说 明有 脾 动脉 分 支 被 遗漏 ， 需 仔 细 分 离 将 其 结 扎 ；当看 到整 个 脾 脏 颜 色 改 变 后 ． 断脾 蒂 再 ３ ． 术后 并 发症 Ｌ ４ Ｓ的主要 并 发 症 包 括 ： ）腹 腔 １ 内大 出血 ； ）膈 下 及 切 口感 染 ； ）内脏 损 伤 ； ） ２ ３ ４ 血 栓 ； ） 口皮 下血 肿 、 下 气 肿 等 ； ） 切 除术 后 凶 ５切 皮 ６脾 险性 感 染 。 Ｓ最 常见 的并 发 症 是术 后创 面 渗血 ， 。 。Ｌ 本 组 未 出现术 后 出 血再 手术 的病 例 ， 虑 与 术 中严 考
腹腔镜脾切除术86例治疗体会
作者－ ． ０ ４ ０ ￣ － ０ ３ 上海长海医院微创外科 ． ２ 通信作者 ： 胡旭光 ， ｍ ｉ ｘｕｎｈ ＠ ｎｉｔｎ Ｅ ａ ：ｇａｇ ｕ ￣ ａ ． ｉ ｌ ｌｏ
中国医师进修 杂志 ２０ 年 ３ １ 第 ３ 卷第 ８ ０９ 月 ５日 ２ 期 Ｃ ｉｊ ｏｇ ｄ ｅ， ｒ １ｔ２０ ，ｄ３ ，ｏ ｈ Ｐｓ ｒ Ｍ ｄ￣ａ ｈ ５ ０９Ｖ ． Ｎ ． ｎ ｔａ ｃ ｈ ２ ８
离， 将脾上极完全游离 。 脾蒂的处理 ， 我们的经验一
般 是采 用 血 管切 割 吻合 器 ， 完成 脾 切 除 。用 扩 张器
将左侧操作孔扩张至 ２ｃ 将脾装入标本袋 ， ｍ， 碎脾
后 ， 块取 出脾组 织 ， 病 理 。重 新放 入 穿 刺器 ， 逐 送 检
化 门静 脉 高压 脾 功 能 亢 进 ２例 ， 囊 肿 ３例 ， 血 脾 脾
查脾 蒂及周围有无 副脾组织 ， 如发现副脾将其一并 切除。脾窝处放置引流管。
结 果
管瘤 ２例 ， 脾破裂 １ 例。本组 ７ 例患者脾长径小于 ９
２ ７ ０ ｍ， 例患者脾长径大于 ２ ｃ ０ ｍ为巨脾 ，其 中最 ｃ 大 １ 例脾 体 积为 ２ ｍ×１ ｍ×６ａ ３ｃ ０ｃ ｍ。
８ 例手术成功 ， 例中转开腹。手术时间 １ ３ ５ １ ～
ｈ平 均 （ ． ．） 。手术 失血 量 ２ ， １ ５±０ ｈ ５ ０～５０ｍ ， ０ ｌ平均
（５ ± ０ ｍ 。本组 ２ １０ ２ ） ｌ 例肝硬化门静脉高压脾功能
亢进患者均顺利完成 Ｌ ，但 出血量均超过 ２０ｍ ， ｓ ０ ｌ 最多 １ 例达 ５０ ｌ ０ 。所有患者于术后第 ２ ｍ 天拔除胃 管， 进半 流质饮食 ， 引流液颜 色正常 ， 一般于术后
腹腔镜脾切除术概述
腹腔镜脾切除术概述【摘要】腹腔镜脾切除术（laparoscoic splenectomy，以下简称LS）于1991年在澳大利亚里斯本皇家医院（Royalbrisbome hospital）成功应用于临床，1992年开始见诸报道，此后在世界范围内迅速展开[1]。
综合分析国内外腹腔镜脾切除术的手术方法、安全性、临床效果和方法。
随着技术的进步，LS的适应范围会逐渐的扩大。
脾脏大小是影响LS手术效果的重要因素。
但是对于巨大的脾脏，LS具有微创的优点[2]，以及相比较开腹手术的优越性, LS是安全可行的。
随着手术实施者的经验积累和手术方法、操作器械的不断的改进， LS必将更加广阔的应用于临床。
【关键词】脾切除术；腹腔镜；脾疾病脾脏是人体最大的淋巴器官，脾切除术广泛应用于多种疾病的治疗，包括良性与恶性的血液系统疾病[3]。
同时腹腔镜手术具有损伤小，痛苦轻，恢复快等优点，已经在临床上得到广泛的应用。
随着腹腔镜技术的发展，LS已经在国内各大医院开展起来，现对LS的适应症和禁忌、LS的手术方法、并发症及临床疗效做一概述：1. LS的适应症和禁忌症1.1适应症(1)脾脏良性占位病变如错构瘤、囊肿。
(2) 继发性脾功能亢进。
(3)游走脾。
(4)血液系统疾病：对内科治疗无效的原发性或与HIV有关的血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形细胞增多症(HS)、自身免疫性溶血性贫血(AHA)等。
1.2禁忌症(1)重要器官功能不全，难以耐受麻醉。
(2)有难以纠正的凝血功能障碍。
(3)膈疝和肥胖患者。
(4)急性腹膜炎、有左上腹手术史脾脓肿等脾感染性疾病。
(5)脾恶性肿瘤。
(6)脾动脉瘤。
(7)淋巴瘤伴脾门淋巴结肿大。
2.LS的手术方法2.1全腹腔镜脾脏切除术全腹腔镜脾脏切除术是目前最广泛的一种LS, 也是工人微创治疗的金标准[4]。
目前此手术面临的主要的问题就是术中出血，有效离断脾韧带、脾蒂是手术成功的关键。
术中仔细解剖，防止出血，并安全、有效的处理脾蒂是手术成功的关键。
腹腔镜脾切除术(附53例报告)
中图分类号 ： Ｒ ６号 ： １ ０ ０ ９—６ ６ ０ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ５— ０ ４ ６ ４— ０ ２
近年来 ， 由于腹 腔 镜 技 术 的发 展 和 手 术 医 师操 作 技术 的成 熟 ， 腹 腔镜 治 疗 外 科 疾 病 日益 增 多 ¨ ， 对 于脾 脏病 变 的诊 断及 治 疗 也 相续 报 道 ， 腹 腔 镜 脾 脏切 除术 （ １ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ， Ｌ Ｓ ） 总 体 是安 全 可行 的 。２ ０ １ ０年 １月 ～ ２ ０ １ ２年 ５月 ， 我 院采用 Ｌ ｓ治疗 脾 占位性 疾 病及脾 损 伤 ５ ３例 ， 现 报道如 下 。 １ 临床 资 料与 方法 １ ． １ 一 般 资料 本组 ５ ３例 ， 男 ３ １例 ， 女２ ２例 。 年 龄 １ ７～５ ３ 岁， （ ３ ５±１ ８ ） 岁。 外 伤性 脾破 裂 出血 ２ ７例 ： 上 腹部 疼痛 １ ３例 ， 左 季肋区疼痛 １ ４例 ， 伴 腹 膜 刺 激 征 ３例 。脾 外 伤 原 因： 交通意外伤 １ ５例 ， 高 空 坠落 伤 ７例 ， 钝器 伤 ５ 例 。外 伤至 人 急诊病 房 时 间 ４ ５～９ ３ ｍｉ ｎ ， 人 院 时血 压 ７ ５～ ９ ５ ／ ５ ５～７ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ ， 心率 ８ ５～１ ２ ２次／ ｍ ｉ ｎ 。 血红蛋白 ７ ５～ ９ ５ ｇ ／ Ｌ 。合并 左肋 骨 骨折 ２例 。 肝硬化 、 门脉 高压 、 食 管 静 脉 曲张 、 脾 功 能亢 进 １ ２例 ： 其 中 ４例 有 上 消 化 道 出血 史 。术 前 Ｃ Ｔ及 Ｂ 超 提示 脾脏 长径 ｌ ６～２ １ ｃ ｍ， 平均 １ ７ ． ２ ｃ ａ。实 验室 检查 ： ＷＢ Ｃ （ １ ． ３～ ３ ． ５ ）×１ ０ ／ Ｌ， Ｒ Ｂ Ｃ（ ３ ． ０～ ３ ． ４ ）×
手术记录腹腔镜下脾切除+副脾切除
手术记录手术日期：术前诊断：特发性血小板减少性紫癜Idiopathic thrombocytoplenic purpura术后诊断：特发性血小板减少性紫癜，副脾Idiopathic thrombocytoplenic purpura，accessory spleen手术方式：腹腔镜下脾切除，副脾切除Laparoscopic splenectomy, accessory spleen resection手术人员：麻醉方式：插管全麻 General anesthesia麻醉人员：朱平 Zhuping术中所见：肝脏质地可，未见硬化，胃底脾门处未见曲张静脉，脾脏常大，横结肠系膜处可见副脾一枚。
手术经过：1．气插全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。
2．于脐上3cm处作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
套筒针穿刺，进腹腔镜后，探察腹腔，如术中所见，直视下再作四个套筒针穿刺。
左右各两个（见图示）。
3．用扇形拉钩挡开左肝，用金属棒抬起脾脏下极，超声电刀与解剖器配合，切断脾结肠韧带，游离脾脏下极。
4．解剖器提起胃结肠韧带，用超声刀切开韧带，用抓钳将两侧提起后，紧贴胃壁用超声电刀向左切断胃结肠韧带至脾胃韧带。
解剖器提起胃壁，金属棒向上向外挡开脾脏，超声电刀切断脾胃韧带、脾膈韧带，明显血管用钛夹夹闭后切断，至脾脏上极完全游离。
5．用金属棒将脾脏下极向内向上挡开，解剖器与超声电刀配合切断脾肾韧带后，游离脾脏背面。
6．充分显露脾蒂，分离脾动脉后用钛夹夹闭。
用腹腔镜下切割闭合器切断脾蒂。
使脾脏完全游离。
解剖器提起副脾后，用超声电刀切除。
抓钳取出副脾后，放入标本袋，将游离脾脏装入标本袋后用抓钳提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。
7．冲洗腹腔，确切止血，脾窝放置200 ml J-P负压引流管后，拔除套筒，缝合切口。
8．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中输血，浓缩血小板30u。
术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
腹腔镜门奇断流脾切术的操作及并发症课件
术前准备
做好手术区域的皮肤清洁， 备好手术器械和敷料，确 保手术顺利进行。
手术步骤
脾脏切除
利用腹腔镜技术，将脾脏切除并 取出体外。
止血与缝合
对手术创面进行止血，然后进行 缝合，确保伤口愈合良好。
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建立气腹
通过在患者腹部建立气腹，使手 术视野清晰，方便手术操作。
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门奇断流
在门静脉和奇静脉处进行断流， 以减少手术出血。
详细描述
感染可以发生在手术伤口、腹腔或脾脏切除部位等，可能是 由于手术操作过程中细菌污染、术后护理不当等原因引起。 处理方法包括使用抗生素、及时清创、引流等措施，同时需 注意术后护理，保持伤口清洁干燥。
血栓形成及处理
总结词
血栓形成是腹腔镜门奇断流脾切术的潜在并发症之一，可能导致血管栓塞和器官 缺血。
成熟阶段
目前，腹腔镜门奇断流脾切术已经成为治疗 门静脉高压症的常用手术方法之一，具有创 伤小、恢复快、疗效可靠等优点。
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腹腔镜门奇断流脾切术操作流程
术前准备
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患者评估
全面评估患者的身体状况， 包括心肺功能、肝功能、 凝血功能等，确保患者能 够耐受手术。
术前宣教
向患者及家属介绍手术的 必要性、手术过程、术后 恢复等方面的知识，以减 轻患者的焦虑和恐惧。
详细描述
血栓形成可以发生在术后，可能是由于长期卧床、血管损伤等原因引起。处理方 法包括使用抗凝药物、溶栓治疗等措施，同时需注意预防长期卧床引起的静脉血 栓形成。
其他并发症及处理
总结词
除出血、感染和血栓形成外，腹腔镜门 奇断流脾切术还可能发生其他并发症。
VS
详细描述
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腹腔镜脾切除术[关键词] 腹腔镜脾切除术健康网讯:丛林(综述)张建希(审校)100730 北京，中国协和医科大学北京协和医院外科1991年，Delaitre首先报道了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。
虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。
一、LS的适应证目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11c m)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。
LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS 还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。
二、LS的禁忌证LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。
相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径＞20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。
合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。
多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。
三、LS的术前准备脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/k g/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。
四、LS的操作方法术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。
全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。
所谓“悬吊脾”〔10〕技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。
术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。
John〔5〕主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。
多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个位于脐周，用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二个位于左中上腹、左肋缘下(两者间距至少为12c m〔5〕)，用于分离、切断血管等主要操作；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。
建立人工气腹后插入腹腔镜，也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。
进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查，方法是：向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。
然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。
自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。
随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。
George〔2〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，找到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断，或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。
用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断，也可分别结扎、切断；Sc ott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管；Emmermann〔3〕、Cadi ere〔14〕等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管，最后处理脾门血管。
John〔5〕游离脾脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。
在分离、显露脾门血管时应用内窥镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而避免大出血〔15〕。
无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。
脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。
将脾脏自腹腔取出的方法：经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。
如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。
术毕置腹腔引流，便于观察术后腹腔内情况〔3〕。
术后在腹壁打孔处用0.25%的盐酸布吡卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。
目前临床仅报道一腹腔镜脾部分切除术的病例，病人为摔伤后左上腹痛的13岁男孩，血管造影发现脾上极动脉远端有造影剂溢出，将脾上极动脉栓塞、控制活动性出血后，腹腔镜下探查发现栓塞后缺血的脾脏组织与正常脾脏组织分界线上方6～8c m处有一横行破口，遂切开膈结肠韧带、脾胃韧带，逐一结扎，切断胃短血管，沿脾脏横行破口水平用电切切除脾上极，手术顺利，术后恢复满意。
五、术中应注意的问题1.仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%〔17〕，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。
副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。
上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。
取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。
John〔5〕还提出其他两种术中寻找副脾的办法，即术中锝99m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法，但目前尚未见应用于临床的报道。
2.脾动脉的处理：73%的病人胰尾部距离脾门不到1c m，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉〔18〕。
脾血管可分为两型〔19〕，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。
对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理〔8〕。
3.巨脾的处理：因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。
腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。
Poulin〔9〕报道了一LS切除长径为27c m、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。
George〔2〕主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。
4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题：①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因〔17〕。
5.游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。
六、LS的并发症John〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文献报道中最多的一组。
其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性贫血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板减少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遗传性球形红细胞增多症，2例脾脓肿，1例系统性红斑狼疮合并脾亢，1例脾的转移性黑色素瘤。
较严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。
该43例LS报告中有8例(19%)因发生了不易控制的出血，转为开腹手术，其中一例因失血过多发生了休克，在转开腹的同时予输血等措施后休克得到纠正。
其他并发症还有伤口血肿形成2.3%(1/43)、伤口感染2.3%(1/43)、胸腔积液2.3%(1/43)及左膈下脓肿2.3%(1/43)，上述并发症分别经伤口清创换药、胸穿(一次)以及CT引导下左膈下穿剌置管引流(同时全身应用抗生素)后康复。
43例LS病人死亡2例(4.7%)，其中1例是33岁患ITP的女病人(合并原发性肺动脉高压)因脾切除术后凶险感染(OPSI)，死于术后第8天；另1例为慢性淋巴细胞白血病病人，LS术后恢复良好，术后第28天死于肺炎。
Laurnce〔4〕报道LS治疗ITP的14例人有1例ITP复发，须开腹切除副脾。
Gigot〔7〕曾报道一因LS术中胰脾分离困难而致术后胰酶升高3天的病例。
七、LS的临床评价对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm3；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。