甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展讲座

该领域国内现状
• 甲状腺结节处理还很不规范， FNA 开展不多 • 甲状腺结节的手术指征偏宽，部分 手术患者无需手术 • 多数甲状腺癌术式采用腺叶切除， 而不是全切 • 甲状腺癌术后 RAI治疗开展不多 • 甲状腺癌的随诊还不够规范 • 甲状腺相关检查存在误用，如 TG •同志还需努力
已获美甲状腺学会（ ATA ）、 美内分泌临床医师协会（ AACE ）、美内分泌学会 已获美甲状腺学会（ATA ATA）、 美内分泌临床医师协会（AACE AACE）、美内分泌学会 ）、英国头颈肿瘤学会（ BAHNO ）、内分泌协会（ ES ）、欧洲颌面外科协 （ACE ACE）、英国头颈肿瘤学会（ ）、英国头颈肿瘤学会（BAHNO BAHNO）、内分泌协会（ ）、内分泌协会（ES ES）、欧洲颌面外科协 EACMFS ）、欧洲核医学学会（ EANM ）、欧洲内分泌外科协会（ ESES ）、欧 会（ 会（EACMFS EACMFS）、欧洲核医学学会（ ）、欧洲核医学学会（EANM EANM）、欧洲内分泌外科协会（ ）、欧洲内分泌外科协会（ESES ESES）、欧 ESPE ）、国际内分泌外科协会（ IAES ）、拉丁美洲甲状腺 洲儿童内分泌学会（ 洲儿童内分泌学会（ESPE ESPE）、国际内分泌外科协会（ ）、国际内分泌外科协会（IAES IAES）、拉丁美洲甲状腺 LATS ）的接纳认可。 学协会（ 学协会（LATS LATS）的接纳认可。
什么样的结节需要评估？
• 只有>1 cm 的结节应该评估，因为具有恶性 可能性较大 • 少数<1 cm 的结节也需要评估 超声发现可疑恶性， 淋巴结病变， 头颈部照射史 有甲状腺癌家族史 • 极少数一些没有以上特征的 <1cm结节也可能 恶性，从花费/受益比来讲弊大于利，
如何恰当评估甲状腺结节？
3. 如果TgAb阳性，免疫法Tg测定结果会假性降低
Mazzaferri et al 2003. JCEM 88(4):433
甲状腺细针穿刺FNA
• FNA 是评价甲状腺结节的可选操作 : A • 触诊摸不到的结节，囊性为主的结节或者 位于甲状腺叶后面的结节，推荐在 US 引导 下的FNA: B
FNA 非诊断性
甲状腺结节
• 指甲状腺内非连续性损害，影像学上与甲 状腺周围实质明显区别 • 是否结节：一些触及到的损害并不对应于 影像学异常，这些异常并非属于甲状腺结 节，如甲状腺炎密度不均影 • US或其他影像发现的结节，但触诊未触及 ，称为偶然发现的结节，或者偶然发现的 瘤
甲状腺结节是一个很常见临床问题
• 世界上碘充分地区可触及到的甲状腺结节， 5%的 女性、1%的男性，其中的5-15%为甲状腺癌。 • 应用高分辨超声，随机人群中甲状腺结节检出率 –67% 女性和老年人更多见 19 19– • 甲状腺结节的临床重要性就是要排除甲状腺癌 • 甲状腺癌发生率为 5–15%，根据年龄性别、外照 射史、家族史等因素有所不同 • 分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌 ，占所有甲状腺癌的绝大多数 (90%)
大于5cm结节，伴有颈部淋巴结肿大， 1cm以上的低回声实性结节，可疑超声改 变者都应该 FNA
PET CT
–2%因为其他原因进行 (18FDG-PET) 显 • 大约 1 1– 像检查患者发现甲状腺结节 • 由于18FDG阳性结节恶性率达33% ，并且这 种癌常常恶性度高，所以一旦发现，需要立即 评估 • 弥漫性 18FDG 摄取可能与自身免疫性甲状腺 炎有关。
首次处理目的
• 摘除原发肿瘤、甲状腺薄膜外受累疾病及其受累淋巴结 • 尽量使治疗相关的死亡率降低到最小：术式和术者经验很重要 • 有利于准确分期：非常重要，有助于判断预后、疾病处理、随诊 方式，不同于其他肿瘤，即使发生转移仍要切除原发灶 • 便于术后放射性碘治疗：为了RAI消除残余组织，治疗残余或转 移，摘除全部甲状腺组织是至关重要的，全切和近全切除也减少 对侧叶甲状腺复发危险 • 为了精确监视疾病复发， RAI后全身显像和血清 Tg测定都受到残 余正常甲状腺组织的影响，所以要想利用此法进行长期监视，必 须行全切或近全切除 • 为降低复发和转移危险，充分手术是影响预后的最重要因素， 辅 助治疗包括RAI，TSH抑制治疗和外照射。
随诊
• 所有良性结节应该随诊 US ，在FNA后间隔6–18 月检查一次超声 • 如果大小稳定(体积不超过50% 或 实性结节或者 囊实性混合结节的实性部分至少两个直径增加 <20%），以后的随诊间隔可以延长到 3到5年: C • 如果触诊或者超声随诊发现增大（体积改变大于 50%；实性结节或者囊实性混合结节的实性部分 至少两个直径超过 20%，最少增加2mm），应该 重新进行FNA，首选超声介导下穿刺。 : B • 复发性囊性结节，如果细胞学检查良性，出于减 轻压迫症状或出于美观考虑，可考虑手术切除或 者无水酒精注射。 B
5%
分化型甲状腺癌的标准治疗
甲状腺全切术 RAI 消除甲状腺组织 L-T4抑制治疗
1 Year
Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am . 2003;36:129-157. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2003;88:1433-1441. Sherman SI. Lancet . 2003;361:501-511. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2001;86:1447-1463. Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer . 2002;9(4):227-247.
降钙素
• 降钙素由甲状腺滤泡旁细胞分泌 • 升高见于C细胞增生或甲状腺髓样癌 • 髓样癌相对于乳头状癌和滤泡状癌罕见 • 既不推荐也不反对对甲状腺结节常规检测降钙素 • 五肽胃泌素刺激后测定降钙素，如果没有刺激下 >100 pg/mL，可以肯定甲状腺髓样癌
甲状腺球蛋白 TG
• 甲状腺组织产生
• 提示体内存在有甲状腺来源的组织
• Tg 升高见于多数甲状腺疾病，对于甲状腺 癌既不敏感，也不特异 • 评估甲状腺结节时不推荐常规检测血清 TG: F
了解Tg检测
1. 可靠的 Tg 检测 � 功能敏感性应当至少 1 ng/mL ( 即使TSH处于抑制 状态，仍能够检测到很少量的甲状腺组织 ) � 检测结果应当用 CRM-457 标准品校正 � 测定间差小 (因随访间隔可长达 12个月) � 应用敏感的免疫分析法同时检测血清 Tg 2. 采用同一种方法检测 Tg值 � 同一个患者应当在同一实验室、采用同一种方法进 行Tg检测
FNA良性
• 良性者不必常规进行其他检查 : A • (a) 2个或多个>1 cm甲状腺结节，建议抽吸 a)2 超声检查可疑的结节 : B • (b) 如果所有结节都没有恶性特征，恶性可 能较低，仅抽吸大结节，并随诊观察其他 结节。 C • TSH水平减低或者正常低限提示出现自主 mTc或 123 I 显像 性高功能结节，应该行 99 99mTc 123I ，FNA 仅考虑等功能或低功能结节 : B
• ①有沙砾样钙化 • ②结节的低回声 丰富 • ③血管 血管丰富 • ④结节边界不规则、并向周围侵润 • ⑤横截面前后径大于左右径
颈部淋巴结超声检查
• 必须能够识别可疑淋巴结的特征 (如短径:长径> 0.5、囊性 改变、钙化、血流丰富，等 ) • 可能检测到临床意义不确定的小的淋巴结 • 应当对最小直径 >5-8 mm的可疑淋巴结进行活检 • 应当进行细针穿刺洗脱液的细胞系检查和 Tg测定
全身显像 Tg检测
分化型甲状腺癌的初始治疗
甲状腺癌诊断确立
手术
低危 中危和高危
甲状腺全切术 甲状腺叶峡部切除术
RAI 治疗
体格检查 超声
LT4抑制治疗
甲状腺癌的RAI 治疗目的
• • • • 毁损残余正常甲状腺组织 毁损甲状腺癌细胞 发现远处转移灶 最大限度增加血清 TG检测的Hale Waihona Puke Baidu感性 和特异性
Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab . 2001;86:1447-1463. Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am . 2003;36:129-157.
随诊 ：LT4治疗有用吗？
• 常规进行甲状腺激素抑制治疗在碘充足地 区不推荐。 F • 重复FNA后仍为良性结节，出于症状或容 貌考虑，可考虑继续检测或手术，是否应 用LT4治疗，目前没有证据证明有效与否。 :I
甲状腺癌
甲状腺癌
• 占所有癌的 1.5% US • 最常见的内分泌恶性肿瘤 (95%) • 90% 甲状腺癌预后良好 • 即使已经发生局部或全身转移，治疗方 面仍然有所作为
甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展
首都医科大学附属北京朝阳医 院 内分泌科 宁志伟
甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗需多科合作
内分泌科：初诊推荐手术，术后治疗方案选 择，术后并发症处理，LT4抑制治疗剂量， RAI治疗时机掌握，TG随诊 外科：手术术式选择，淋巴结清扫 核医学科：显像，术后治疗，转移癌的发现和 治疗 超声医学科：术前结节性质，术前和术后淋巴 结 病理科：病理分型 检验科：甲状腺功能、TG检测 放化疗科较其他肿瘤参与较少 甲状腺癌的合理治疗 三个科室缺一不可 核医学科 内分泌科 外科
甲状腺超声可以解决那些问题？
• 是否在触诊异常部位存在结节？ • 良性或恶性特征？ • 淋巴结病变表现？ • 结节是否囊性部分大于 50% ？ • 结节是否位于甲状腺后部？ • 后两种情况下影响徒手 FNA活检的精确性 • 合并桥本甲状腺炎的结节恶性机会与正常相当， 或更高
提示甲状腺癌可能的超声影像
Spencer et al 2005. JCEM 90(10):5566
甲状腺细针穿刺结果
– – – – –
非诊断性 恶性 可疑恶性 中间状态 良性
Kim N, et al. Otolaryngol Clin North Am . 2003;36:17-33. Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text . 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. Castro MR, et al. Endocr Pract. 2003;9:128-136.
• 1. 2. 3. 4. 5. • 1. 2. 3. 充分病史： 儿童期头颈部照射史 为骨髓移植曾行全身照射史 甲状腺癌家族史 甲状腺癌综合征家族史 (Carney complex,MEN) 辐射性微尘 离子照射史 体格检查 声带麻痹 侧颈部淋巴结病变 结节与周围组织粘连
应该进行哪些检查？
• 血清 TSH和 US ，必要时查甲状腺显像和 FNA • 甲状腺结节TSH水平低于正常，需要排除 高功能腺瘤，高功能腺瘤很少是恶性，所 以不必进行细胞学检查 • 甲状腺结节伴TSH水平升高，即使是正常 上限，结节的恶性危险增加
• (a) 重复FNA时应该在超声引导下进行 : A • (b) 部分囊性结节重复检查仍然非诊断性， 需要密切观察，或者手术切除 • 如果细胞学检查结果为非诊断性的结节为 实性，强烈推荐手术。 : B
FNA恶性
• 如果细胞学检查报告为滤泡样新生物，如 果没有高功能腺瘤，应该考虑腺叶切除或 者全切: C • 如果细胞学检查可疑乳头状癌，或者嗜酸 细胞增生，不必进行放射性核素检查，根 据结节大小和其他危险因素，行腺叶切除 或者全切 : A
生存时间长
10 yr survival by histology
Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638
甲状腺癌分类和患病率
滤泡细胞起源
• 分化癌 – 乳头癌 – 滤泡癌 – 嗜酸细胞癌 • 未分化癌 滤泡旁细胞起源 – 髓样癌 80% 10% 3-5% 1-2%