早产临床教学查房记录(模板)
新生儿科医生查房记录范文
新生儿科医生查房记录范文日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]一、患儿基本信息。
1. 床号：1床。
2. 姓名：小萌宝（化名啦，这么叫着感觉很可爱呢）3. 性别：男。
4. 日龄：5天。
二、现病史。
这小萌宝啊，是个早产儿呢，34周就急急忙忙来到这个世界了。
妈妈孕期有点妊娠期高血压，所以宝宝就提前报到啦。
出生的时候体重才2.2kg，像个小小的精灵。
刚生下来的时候呼吸有点急促，还有点发绀，所以就直接被送进咱们新生儿科这个温暖的小窝啦。
三、昨日情况回顾。
1. 生命体征。
体温：昨天体温还算比较稳定，一直在36.8 37.2℃之间晃悠，就像个乖宝宝一样听话。
呼吸：呼吸频率稍微有点快，每分钟大概45 50次，不过比刚入院的时候已经好多了，就像一辆小跑车慢慢降速呢。
心率：心率在130 140次/分钟，很有活力的小小心脏在扑通扑通地跳着。
2. 喂养情况。
这小家伙昨天的奶量不太理想哦。
我们给他喂的是早产儿配方奶，每次只能喝5 8ml，而且喝得还慢悠悠的，就像个小懒虫。
不过这也不能怪他啦，毕竟他还小，肠胃功能还没那么强大呢。
3. 治疗措施及反应。
给他用着保暖箱，保持合适的温度和湿度，就像给他盖着一层温暖又舒适的小被子。
昨天还给他输了点营养液，补充他小小的身体所需的能量。
用药方面呢，用了点促进肺成熟的药，感觉他呼吸急促的情况稍微有点改善，就像给小肺肺打了一针强心剂一样。
四、今日查房情况。
1. 一般状况。
今天一进病房就看到小萌宝在保温箱里睡得正香呢，小脸蛋红扑扑的，像个小苹果。
不过我把他弄醒的时候，他可有点不乐意了，皱着小眉头，眼睛眯成一条缝，就像在说：“医生叔叔/阿姨，你干嘛打扰我的美梦呀。
”2. 生命体征。
体温：今天体温还是很稳定，在37℃左右，继续保持哦，小萌宝。
呼吸：呼吸频率有了明显的改善，现在每分钟大概40 42次了，就像他的小呼吸管道被清理得更通畅了一样。
心率：心率还是在130 140次/分钟左右，很稳定的小节奏。
早产临床教学查房记录(模板)
临床教学查房承担科室(病区):产科时间:2016—03-09地点: 产科病区记录人:教学对象:规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师:史丽萍主查医师(姓名及职称):李英副主任医师其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名:刘媛媛职称:主治医师职务:无科室:产科姓名:朱桂萍职称:主治医师职务:无科室: 产科姓名:郑玉洁职称:住院医师职务:无科室:产科姓名:周佳芳职称:护士职务: 无科室:产科教学查房题目:早产 pｒｅtｅrm bｉrth ｐｒeｍａｔuｒe ｂirth病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史姓名年龄２7岁;性别:女职业:无主诉:停经28+6周,病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP20１4-06—１9,EＤＣ20１5—０３-26,平素月经规则,停经37天查尿ＨCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+４周在光明新区人民医院产检并建册、彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、ＯGTT等检查。
行Ｇ６PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常、孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。
于昨日０7:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３０W30D、门诊拟“１。
完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约１０kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T３6.7℃ P９9次/分 R２0次/分 Bp117／70mｍHｇ,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:宫高25cm,腹围9２cm,胎方位ＲＯA,胎心音140次/分,胎儿估重１500ｇ,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块、入院诊断: １)孕1产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):B超１月17日:晚孕,单活胎,ＲOA。
早产的护理教学查房范文
早产的护理教学查房范文一、查房目的。
1. 提高护理人员对早产护理的认识和技能。
2. 了解早产患儿的常见护理问题及应对措施。
3. 分享临床护理经验，促进团队协作和交流。
二、查房时间。
[具体日期和时间]三、查房地点。
[病房名称或会议室]四、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[护士姓名]3. 实习护士：[若干实习护士姓名]4. 其他护士：[若干护士姓名]五、病例介绍。
# （一）基本情况。
患儿，男，胎龄32周，因母亲胎膜早破早产出生，出生体重1500g。
患儿出生后即转入新生儿重症监护病房（NICU）。
# （二）现病史。
1. 呼吸方面。
患儿出生后出现呼吸急促，呼吸频率约60 70次/分，伴有轻度发绀。
给予无创呼吸机辅助通气，目前呼吸较前平稳，但仍需密切监测呼吸频率、节律和血氧饱和度。
2. 体温调节。
由于早产儿体温调节中枢发育不完善，患儿体温不稳定。
入院时体温35.5℃，放置在暖箱中，暖箱温度设置为34℃，湿度为60%，目前体温维持在36.5 37℃之间。
3. 喂养情况。
患儿吸吮和吞咽能力较弱，开始采用鼻饲喂养。
目前给予早产儿配方奶，每次鼻饲量从开始的2ml逐渐增加到5ml，每3小时一次。
同时注意观察有无腹胀、呕吐等情况。
4. 皮肤护理。
早产儿皮肤娇嫩，容易受损。
患儿皮肤薄，红嫩，在护理过程中要特别注意保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。
六、护理评估。
# （一）一般情况评估。
1. 生命体征。
体温：如上述，目前在正常范围，但仍需持续监测，因为暖箱温度稍有波动就可能影响患儿体温。
呼吸：呼吸频率、节律是重点关注对象。
现在呼吸频率在50 55次/分，节律较规整，血氧饱和度维持在92% 95%，这还得继续观察，就像守着个小火苗，得时刻小心别让它灭了。
心率：心率130 140次/分，处于早产儿正常范围，但也不能掉以轻心，因为早产儿的心脏就像个小引擎，还没发育完全呢。
2. 神志状态。
患儿神志清楚，反应可，刺激后有哭声，但哭声比较微弱，就像小猫叫似的。
早产儿、极低出生体重儿护理查房记录
——
出生10天内
10天后
4周后
55%-
2.0
——
出生2天内
2天后
3周后
65%
2.5
——
——
出生2天内
2天后
8、新生儿管饲的注意事项？
梁月文回答：管饲按时按量，每次管饲前证实胃管在胃内，妥善固定，防脱出，每周更换鼻饲管
三、护士长姚丽娟对本次查房进行分析和总结：
本次查房严珊媛、胡慧她们做了充分的准备，虽然是普通的教学查房，但是她们认真学习了早产儿护理的所有相关资料，还在网上查阅最新进展，并且很流畅，条理清晰，护理问题与护理措施列举比较充分、全面。通过本次查房，主要是让大家熟悉早产儿的专科知识与专科操作，希望大家能做到学以致用，在临床工作中更好的运用，进一步提高我们的护理质量。请考评组护士长点评，我们会虚心听取，不断改进我们的工作。
3、姚丽娟护士长指导：
（1）对两位护士进行点评指导，我科两名护士经过了精心的准备，在网上翻阅了很多新资料，新进展，教学查房形式很成功。
(2)补充两点病情观察重点：一是出血症状的观察，一定要严密观察有无出血症状，例如全身皮肤有无出血点，大小便颜色、胃内情况等；二是皮肤的观察，特别是输液部位的皮肤观察，因为早产宝宝皮肤嫩，血管壁薄，如果输液外渗会引起一系列并发症如皮肤坏死，破损等，所以我们一定要保护好血管，减少穿刺。
•护理问题：早产儿宝宝存在潜在并发症还包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎
•护理措施：
•1、核黄疸方面要严格观察皮肤颜色，监测黄疸指数，胆红素的值，神经系统症状，四肢肌张力等；
•2、预防颅内出血，减少声光刺激，所以操作治疗集中进行，动作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药
•3、小儿坏死性结肠炎,合理喂养，严密监测大便颜色，有无腹胀、呕吐等
一例早产儿的护理查房
P5:皮肤巩膜黄染
• 之后患儿反复出现有腹胀及喂养不耐受，予灌肠，肛管排气，加用莫沙必利促进胃肠蠕动，加用红霉素促 胃肠蠕动，予静脉高营养
• 有反复紫绀发作，予弹足底刺激后缓解，加用氨茶碱对症处理 • 7.21经皮测TCB 257umol/l，予光疗 • 8.8复查血常规血红蛋白：88.00g/L，提示早产儿贫血，输注浓缩红细胞治疗以纠正贫血
出院指征
• 能直接吸吮母乳或奶瓶，体重稳定，增长在10—30克每天，达到2000克，在室温下体温稳定，无呼吸暂停 或心动过缓，出院后需定期随访，定期查眼底、智力，生长发育后遗症等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早产儿护理八个关键
• 1 保持适宜的环境温度，24-26,70-80%。 • 2 减少噪音的刺激，国外调查资料显示，在NICU中声音的水平在50～90分贝，最高可达120分贝。 • 3 减少光线的刺激 24h保持3-5h昏暗照明 • 4 精心喂养 母乳喂养是早产儿的重要营养来源，它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率。 • 5 保持舒适体位：（1）促进屈曲体位 2）头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿中常见的双侧头部平坦，因
及维生素K、C、A、D需求大，当缺乏时，易发生佝偻病和贫血.
病因
• ①妊娠高血压综合征②早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘；③多胎妊娠或羊水过多；④慢性疾病，如心 脏病、肾病、肾炎、肝病、糖 尿病、重症肺结核、内分泌失调（如习惯性流产）、营养不良等；⑤贫血及 严重的溶血病；⑥急性传染病伴有高热；⑦子宫肿瘤子宫内膜炎及子宫颈口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；双 胎或胎儿畸形；羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波动或过劳； ⑾意外受伤或手术。
新生儿早产护理查房【范本模板】
新生儿早产护理查房早产儿:是指胎龄未满37周出生体重小于2500g，身长小于47cm的活产婴儿。
出生体重小于2500g 早产儿死亡率国内为12。
7%～20.8%，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高.死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。
[早产儿特点]1、外表：体重小于2500g,身长小于47cm，哭声轻，颈肌软弱,四肢肌张力低下,皮肤红嫩,胎毛多，耳壳软,指甲未达指，趾,趾端。
乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸来降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇.2、神经系统：完善程度与胎龄有关，胎龄越小，各种反射越差，哭声低微，哭时无泪，吸吮、吞咽、觅食、反射不敏感，拥抱反射不完全。
3、体温调节：体温调节功能差，产热不足，散热快，易受环境温度变化而变化。
4、呼吸系统：呼吸中枢和呼吸器官发育都不成熟，呼吸肌软弱无力，使气体交换率低，呼吸浅、快、不规则，易发生呼吸暂停,咳嗽反射无或很差,呼吸道分泌物不能清除而引起窒息或吸入性肺炎。
5、消化系统:早产儿吸吮，吞咽反射差且与呼吸不能很好协调,容易出现呛咳而发生乳汁吸入，胃容量小，贲门括约肌松弛,而幽门括约肌相对痉挛,容易发生溢乳使入量不足，早产儿生长发育快，所需营养物质多，但各种消化酶分泌不足影响消化与吸收。
其次，早产儿肝功能差,肝酶不足，肝糖原储存及合成蛋白质功能均不足，因而生理性黄疸重而持续时间长，易引起核黄疸。
6、其它，肾功能不全,酸碱调节能力差，易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，另外由于早产儿提前出生，从母体获得的IgG量少以及其它免疫功能差，易发生严重感染。
［简要病史]罗丹小毛，女，19分钟，因孕34+2周，出生体重2150g,呻吟,口吐白沫10分钟于2013-3-12 9：35入院,患儿系G3P1,孕34+2周,在我院因胎膜早破1个月，双胎孕娠，破腹产娩出，出生体重2150g Apgar 评分，1分钟评3分,患儿出生后不久即出现呻吟，口吐白沫，产科拟“早产儿"转入我科继续治疗。
早产儿护理查房
• • • • • N2护士彭艳红 P6:营养失调：低于机体需要量 与吸吮、消化功能差、吞咽差 护理目标：患儿消化吸收良好，无潴留 (1)尽早开奶，防止低血糖，吸吮情况好的给予母乳喂养及早产儿配方 奶，吸吮能力差的给予鼻饲，或遵医嘱行静脉营养治疗。 (2)奶量根据患儿的吸吮能力以及消化能力适量增加，以不发生呕吐、 腹胀、胃潴留为原则。 (3)喂养期间，仔细观察有无腹胀呕吐等情况，以防止发生坏死性小肠 结肠炎，若有呕吐，腹胀应暂禁食，及时报告医生积极采取措施。 (4)早产儿喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-30度，使喷门高于幽 门，减少溢奶及胃食管反流的现象，有利于消化吸收。 (5)每日详细记录出入量，准确测体重并记录，以满足每日的需要量。 (6)早产儿奶粉浓度不能过高，以免引起消化不良，腹胀。 评价：患儿1月8号出现腹胀，禁食，未发生呕吐的情况。
健康教育
• N4主管护师袁雪梅：①坏死性小肠炎应该严密监测大便 的颜色，一般刚出生的患儿解墨绿色稀便，3天左右过度 到黄绿色再到黄色软便，喂奶1到2小时后应观察有无腹胀， 呕吐，如呕吐黄绿色液体应警惕坏死性小肠炎，禁食，及 时报告医生，采取措施。②预防颅内出血，减少声光刺激， 头部制动，动作轻柔。③核黄疸方面要严格观察皮肤颜色， 定期监测黄疸指数，必要时抽血复查。
疾病介绍
• 护理的注意事项 • ①保暖 早产儿由于体温调节功能差，因此 在护理中对温湿度的要求严格②正确的喂 养 生后开始喂养的时间：一般早产儿可于 生后2-4小时开始喂糖水试喂1-2次无呕吐 者，6-8小时可喂奶，吸吮能力差，消化功 能差的早产儿应少量多次喂养③防止感染 早产儿病区应温湿度适宜保持空气新鲜， 出生后应侧向右睡，用奶瓶喂奶时最好左 手托起头部、背或抱喂，喂后轻拍背部再 侧卧，一旦发现有感染，患儿应隔离。
早产儿护理查房
早产儿护理查房12.8.61、病史介绍XX之子：孕28+周，12.7.18顺产娩出，出生体重1300克，APgar评分9-10，入室后即按早产儿常规处理，羊水清，脐带胎盘正常，母胎膜早破4天，母产前发热37.5℃。
拟“早产，极低体重儿，新生儿感染”收入室暖箱中保暖，生后不久即出现呻吟、气促予呼吸机应用，固尔苏气管内滴入。
按早产儿常规护理，禁食补液，抗生素预防性应用。
2、早产儿概念胎龄<37周，出生体重<2500g的婴儿统称为低体重儿。
此外，将出生体重在1000~1499g之间的早产儿称为极低出生体重儿，出生体重<1000g者称超低出生体重儿。
3、早产儿特点(1)、外观哭声弱，皮肤红、嫩，多毳毛，头发短而软，前囟宽大，耳廓软骨发育不全，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少，男婴睾丸未降入阴囊，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
(2)、体重早产儿出生后第一周的生理性体重减轻可下降10%~15%，超低体重儿的体重下降可增加到20%，一周后，早产儿体重开始恢复，至2~3周末恢复至出生体重，若早产儿患有感染，呼吸窘迫综合征或营养供给不足，则生后早期的体重增加缓慢甚至下降。
(3)、体温早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温。
又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。
(4)、呼吸早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸浅快，不规则或呈周期性，呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢<100次/分，并出现青紫）。
因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。
(5)、循环早产儿的动脉导管关闭常延迟，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰，肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。
(6)、消化早产儿吸吮力弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，胃容量小，更易引起溢乳、呛奶而窒息。
各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差。
因此早产儿更易出现喂养困难和营养缺乏。
因肝酶的活性不完善，生理性黄疸持续较久且易发生高胆红素血症。
先兆早产护理查房【范本模板】
护理查房地点：时间:参加人：主讲人:病史:9床，姓名,女,34岁,汉族,已婚，职业：。
住院号，于25月7日“ET术后26+6周,下腹痛3+小时”入院，入院诊断为“妊娠29+2周孕1产0 LS，先兆早产"。
LMP：2013—10—11，EDC:2014-7-18，孕早期使用黄体酮肌注保胎3月。
曾于5月3日因“停经28+5周，不规则下腹胀10天”于我院住院治疗,考虑先兆早产，监测胎心，胎动，给予地塞米松促胎肺成熟，抑制宫缩保胎治疗。
5月6日病情好转出院，出院后安宝口服。
于5月7日22:10因：下腹胀痛3+小时。
间隔数分钟不等，伴阴道少许血性分泌物入院，入院时情绪紧张。
既往无异常。
5月3日B超提示:宫颈管长1.6cm,胎盘Ⅱ°成熟。
入院查胎心音正常,律齐，胎方位：臀位，偶可扪及弱宫缩，宫口未开，胎膜未破.入院后给予:Ⅱ级护理,普食，Q2h监测胎心音，指导孕妇自测胎动，常规抽血检查.同时给予硫酸镁静脉输入，5月8日因硫酸镁效果不理想查心电图后给予安宝静脉输入至今，跟据宫缩调节安宝滴数.并口服氯化钾补钾.今日上午查宫口开大1指尖,先露-1，通知医生后已签字保胎失败要求剖宫产术,遵医嘱行术前准备，备皮，做头孢硫脒皮试.现安宝仍5％葡萄糖250ml加安宝50mg30滴/分泵入中。
护理诊断：P1.有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关）P2。
自理能力缺陷(与长期卧床有关)P3。
焦虑（担心早产有关）P4。
知识缺乏（与缺乏先兆早产,用药知识有关)P5.有皮肤受损的危险（与长期卧床有关）护理措施:I1：(1）入院时护士要热情接待，入院后介绍病房环境,介绍主管医生、责任护士，使之产生亲切感，缓解紧张，焦虑情绪。
（2）嘱孕妇卧床休息，多左侧卧位,以利于胎儿氧供，促进胎儿生长发育。
（3）定时听胎心音，每天吸氧2次，每次30分钟，指导孕妇自测胎动的方法,告知出现异常的应对措施。
（4）经常巡视病房，注意宫缩情况及产兆,检查宫口开大情况并及时反应给医生，备好产包,消毒物品，以防不良事件的发生。
早产儿护理教学查房
个人史：第1胎第1产，否认窒息、抢救病史， 卡介苗未接种，生后14小时肌肉注射乙肝免 疫球蛋白。
家族史：母亲患乙型病毒性肝炎，父亲体健， 否认近亲婚配，家庭其他成员身体健康，否 认家族遗传性疾病。
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实验室和特殊检查
2017-10-8 16:28接到检验科检验师报告危机值，血钾6.2mmol/l
2017-10-9 血常规示：白细胞12.05*10^9/L 血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）156U/L
氨基酸营养支持等对症治疗。继续观察患儿病
情变化。
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病情介绍
2017年10月15日 第八天，患儿神志清楚，反应好，哭声响亮， 食奶好，无其他不适症状，颜面部及全身皮 肤仍有黄染，继续给予蓝光治疗，现患儿病 情稳定，继续观察病情变化。
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体格检查
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早产儿？
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定义
• 指胎龄满28周至未满37周，体重不足 2500g,身长不到47㎝的活产新生儿。
早产儿
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足月儿
外观特点
早产儿
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足月儿
外观特点
早产儿
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足月儿
生理特点
一、呼吸系统 早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸不规则， 常发生呼吸暂停。肺发育不成熟，表面活性 物质少易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的 早产儿，易发生吸入性肺炎。
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生理特点
二、循环系统 心率 足月儿波动范围大 120～140次/分， 早产儿 偏快 血压 足月儿 70/50mmHg 早产儿 偏低为60/40mmHg
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生理特点
五、神经系统 神经系统的功能和胎龄有着密切的关系，胎 龄越小各种原始神经反射难引出或反射不完 整，呈嗜睡状态，反射越差。早产儿易发生 缺氧，导致缺氧缺血性脑病。
先兆早产护理查房
一、查房时间：2013年11月1日二、宇文皓月三、查房地点：产三科病房四、主持人：许倩五、介入人员：六、题目：先兆早产保胎病人的护理七、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆早产的定义，掌握该病的病因，临床表示，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
病历汇报：侯雅暧，女，27岁，因“<停经25周，发现宫颈管缩短半天”入院。
2.平素月经规律，周期30天，经期3天，末次月经：2013-03-10，预产期：2013-12-17。
停经40天自测尿HCG阳性，停经5天感恶心、厌食等早孕反应，停经2月因“先兆流产”予“黄体酮、无忧保胎片”等药物治疗1月后好转。
半天前四维B超提示“宫颈管长约1.5cm，宫颈内口扩张宽约2.1cm，呈漏斗状”。
现无腹痛，偶有下腹坠胀，无阴道流血、流液，自觉胎动好。
门诊以“孕23周，先兆流产”于9月4日15:00收入院。
入院后积极完善相关辅助检查，予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，密切监测孕妇宫缩、宫口扩张情况及胎儿宫内情况2013-09-18日孕妇宫缩弱 15-20秒/30-50分钟，予以更换安宝静点抑制宫缩，嘱注意宫缩及脉搏。
现孕31+4周，无发热，无心慌、胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，饮食睡眠可，大小便正常，自觉胎动好。
查体：T 36.8℃， P 100次/分， R20次/分， Bp 110/70mmHg，一般情况可，心肺听诊未闻及明显异常。
腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。
子宫张力不大，敏感宫缩，宫体无压痛，胎心150次/分。
双侧腓肠肌无挤压痛。
今日继续应用盐酸利托君组液体8滴/分，抑制宫缩，卧床休息，糖尿病饮食，注意胎动及宫缩情况。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：许倩：各位同学大家好，感谢大家介入今天的护理查房。
今天查房的是5床侯雅暧，先兆早产。
今天我们主要学习先兆早产的定义、临床表示、病因。
重点掌握先兆早产的护理和硫酸镁使用的注意事项。
首先说说什么是先兆早产？答：我国对早产的定义为妊娠满28周且不满37周分娩者，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。
早产临床教学查房记录(模板)
早产临床教学查房记录(模板)本次临床教学查房的主题是早产。
参与本次查房的人员包括规培医生___、___、___、___和___，以及主管住院医师___、主查医师___副主任医师，主治医师___、___，住院医师___和护士___。
___汇报了本例病史：患者为27岁女性，已婚育龄，孕1产。
患者停经28+6周，主诉为停经。
患者孕期不定期进行了5次产前检查，其中第14+4周在___进行了产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，但无流血。
患者未进行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查，但G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查结果均正常。
孕27周曾出现少量出血，在本院门诊予以保胎灵胶囊口服保胎治疗。
孕晚期无头晕、眼花、视物模糊、双下肢水肿等不适。
昨日07:00无诱因出现少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，___科教科编制1在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
入院时，患者体温为36.7℃，脉率为99次/分，呼吸频率为20次/分，血压为117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查显示宫高25cm，腹围92cm，胎方位为ROA，胎心音为140次/分，胎儿估重为1500g，偶有宫缩，未进行妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，见少量咖啡色血迹，无血块。
入院诊断为1）孕1产妊娠30+1周ROA先兆早产，2）完全性前置胎盘，3）脐带绕颈。
本例患者存在完全性前置胎盘、先兆早产和脐带绕颈等情况，需要进行综合治疗，包括严密观察、卧床休息、输液支持、药物干预等措施。
同时，也需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保母婴安全。
病例报告：病人入院后进行B超检查，发现孕妇处于晚孕期，子宫内有单活胎，胎儿位置ROA，BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm。
一例早产儿的护理查房
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三、护理
护理问题
• （一）体温改变的危险（体温过低） 与体温调节中枢功 能不健全、体内产热不足有关。
• （二）低效型呼吸形态 ：与呼吸中枢、呼吸器官发育不全有
关 • （三）营养失调,低于机体需要量：与喂养困难吸吮吞咽消化吸
收功能差，贫血有关 • （四）有感染危险 与免疫功能低下有关。 • （五） 皮肤巩膜黄染 与血清中胆红素浓度过高有关。 • (六)家长焦虑：知识缺乏，与担心患儿病情有关
• I4.各种护理操作应集中进行，并在辐射台或保暖床上进行， 并尽量缩短操作时间。
O1:体温维持在正常水平
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P2低效性呼吸型态
I1.严密观察呼吸状况，注意呼吸是否规则，有无暂停，有无发绀。
I2·保持呼吸道通畅，患儿右侧卧位，头偏向一侧，肩部垫高2～3cm，及 时清除口、鼻、咽及气道分泌物。
I3.对呼吸较弱、节律不均者，可给予弹足底等皮肤刺激或按医嘱给予兴奋呼 吸中枢药物，并定时定量入药。
I4.有缺氧症状，应给予氧疗及呼吸支持方式，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程 度及用氧方法而定，使血液中氧含量维持在Pa02在50～80mmHg。
O2患儿在空气吸入状态下呼吸平稳。
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时，易发生佝偻病和贫血.
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病因
• ①妊娠高血压综合征②早期破水、胎盘早期剥离或前置 胎盘；③多胎妊娠或羊水过多；④慢性疾病，如心脏 病、肾病、肾炎、肝病、糖 尿病、重症肺结核、内分 泌失调（如习惯性流产）、营养不良等；⑤贫血及严 重的溶血病；⑥急性传染病伴有高热；⑦子宫肿瘤子 宫内膜炎及子宫颈口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；双胎 或胎儿畸形；羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因 素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波动或过劳；⑾ 意外受伤或手术。
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临床教学查房承担科室（病区）：产科时间：2016-03-09地点：产科病区记录人：教学对象：规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师：史丽萍主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：刘媛媛职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：朱桂萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：郑玉洁职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：周佳芳职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：早产 preterm birth premature birth病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史姓名年龄27岁；性别：女职业：无主诉：停经28+6周，病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。
现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。
于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。
孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。
入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。
BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。
入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。
孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。
予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。
同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。
经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。
点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。
）：目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。
主查医师归纳规培医生发言：1、逐条归纳病例特点：史丽萍：该病例特点：1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。
该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜：1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。
②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。
③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。
BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。
鉴别诊断：1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。
结论：暂不考虑。
治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。
韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题：问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？问题2：先兆早产 threatened preterm labor和早产临产pretermlabor的概念问题3：早产的治疗原则问题4：使用地塞米松的剂量和时机？问题5：抑制宫缩的药物主管住院医师生发言：1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。
2、问题分析该患者属于自发性早产2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.宫颈扩张1cm 3.宫颈展平>80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。
4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。
Q12小时停用。
5、1.肾上腺素能受体激动剂 2.硫酸镁 3.阿托西班 4.钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂回医生办向实习学生提问。
提问实习生：问题1：早产的定义是什么？早产的定义是：问题2：早产的分类？自发性早产未足月胎膜早破的早产治疗性早产问题3：早产的高危因素有哪些？答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
主查医师：大家回答很正确，有几个问题：1、硫酸镁是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？主查医师梅苏副主任医师发言：1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。
上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。
首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。
现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前置胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前置胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前置。
问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3：检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”问题4：该病人治疗上要注意什么？陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。
所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。
分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。
高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前置。
检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。
向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。