09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授

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三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术
青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋 巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点： 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。
注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。
注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。
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二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
⑵ 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。
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一、颈清扫术分类
中央区淋巴结清扫术
功能性颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
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中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。
甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则
复旦大学附属肿瘤医院
头颈外科
吴毅
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Theodor Kocher
(1841～1917)
瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。
获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。
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George Washington Crile
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功能性颈清扫术
颈淋巴结分区
颈从的组成及颈袢
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改良性颈清扫术：
由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时， 可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神 经等诸多组织之一或更多。
根治性颈清扫术：
由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。
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甲状腺癌临床概述
甲状腺癌
分化性甲状腺癌ห้องสมุดไป่ตู้乳头状癌 滤泡状癌 髓 样 癌 未 分 化 癌 其他 恶性肿瘤 鳞癌等
恶性淋巴瘤
⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状 癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。
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甲状腺癌根治术（切口设计）
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甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
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甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
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甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
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甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）
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甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
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五、并发症的预防及处理
喉返神经损伤
在行中央区淋巴结清扫 时，需常规全程显露颈部 喉返神经，应注意避免过 分游离神经影响血供；避 免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止 血，缝扎时避免夹带入神 经 ；同时要注意喉返神经 解剖变异，避免误伤。如 双侧喉返神经损伤，必须 行气管造瘘，以免术后窒 息。
( 1864~1934 )
颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进 行改良； 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
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甲状腺癌流行病学
⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。 ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。 ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。 ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
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五、并发症的预防及处理
神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。
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六、术后颈淋巴结复发的处理
一般只需将复发的淋巴结切除即可。
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甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted
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五、并发症的预防及处理

乳糜漏
以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。
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功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ， Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移 淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副 神经，颈内静脉等组织。
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中央区淋巴结清扫术
手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
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五、并发症的预防及处理

低钙血症
双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人 经及时补充钙剂后，症状迅速改善， 并往往在术后 7 天内消失。出现低钙 血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口 服补钙。
对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。
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四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫
甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。