09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授
不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗
不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗张智显【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2010(016)010【总页数】3页(P1491-1493)【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗【作者】张智显【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101【正文语种】中文【中图分类】R937.91;R73-37大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。
对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。
原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。
不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastaticcarcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。
完整版 颈淋巴结清扫术
B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转 移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。
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沿胸锁乳突肌前缘进入手术野
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
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暴露副神经上段
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
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沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
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从上往下，由内向外沿神经方向清扫
保护面神经的下颌缘支。 提肩胛肌和头夹肌 沿颌下腺下缘切开颌下腺的
包膜后，显露出二腹肌腱及 其后腹（颈清扫术的上界） 其深面有颈内、外动脉，颈 内静脉，迷走神经及舌下神 经，以及颈内静脉外侧的副 神经。
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FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。
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保留颈丛的颈清扫术
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
颈部 “ L ”型切 口
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分离皮瓣
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
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分离保留颈外静脉与耳大神经
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
④扩大颈清扫术( extended neck dissection) ,根据病变 侵犯范围,较常 规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌 肉、血管神经等
颈部淋巴结清扫
择区性颈清扫术 —— 颈后侧区清扫术
1、范围：II-V区淋巴结
2、适应症： 根除与皮肤恶性肿瘤和软 组织肉瘤相关的淋巴结 转移；
术中注意同时清除淋巴结 与原发灶之间的筋膜和 皮下脂肪
择区性颈清扫术 —— 颈前区清扫术
1、范围：VI区淋巴结
2、适应症： 主要用于甲状腺、下咽、 宫颈气管、宫颈食道？、 喉肿瘤延伸到声门以下
根治性颈清扫术
2、适应症 ① 发现原发癌的颈部淋巴结转移，转移范围较大，侵
犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等结构，或侵犯 颈总动脉，但粘连不重，切除原发癌同时行根治性 颈清； ② 原发灶已控制的或对放疗不敏感的颈淋巴结转移癌 ③ 鼻咽癌颈部淋巴结转移者行足量放疗后3-6个月，颈 部肿块仍不消退者 ④ 全身症状尚好
前界：胸锁乳突肌后缘 后界：斜方肌前缘
VI区：颈前淋巴结（喉前淋巴结、气管周围淋 巴结、甲状腺周围淋巴结）
两侧界：颈总动脉 上界：舌骨 下界：胸骨上窝
VII区: 上纵膈淋巴结
位于前上纵膈和气管食管沟的淋巴结 上界：胸骨上切迹 下界：头臂干
颈清扫术分类依据、原则
根治性颈清扫术是基本，所有的颈清扫术都是在此 基础上的改良
② N1及部分N2颈部 淋巴结转移，或 一侧N2颈部淋巴 结转移，需双侧颈 清，病变轻的一侧 行择区性颈清。
择区性颈清扫术 —— 颈肩胛舌骨肌上清扫术
1、范围：I-III区淋巴结
2、最佳适应症： 口腔鳞状细胞癌淋巴结
转移（-）
择区性颈清扫术 —— 颈侧区清扫术
1、范围：II-IV区淋巴结
2、适应症： 口咽癌、喉咽癌、喉癌有关
改良根治性颈清扫术
2、适应症 ① 单侧N1颈部淋巴结转移；双侧N2或N3颈部淋巴结转移，
甲状腺癌手术淋巴结清扫最低标准_概述说明
甲状腺癌手术淋巴结清扫最低标准概述说明1. 引言1.1 概述甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，其发生率在全球范围内呈现增长趋势。
随着医学技术的进步和治疗方法的改善，甲状腺癌患者的生存率显著提高。
手术是治疗甲状腺癌最主要的方式之一，而淋巴结清扫作为手术中不可或缺的步骤，也越来越受到重视。
1.2 文章结构本文章将围绕甲状腺癌手术淋巴结清扫的最低标准展开论述。
首先，我们将介绍甲状腺癌的背景信息，包括其流行情况和分类等。
接着，我们将详细解释淋巴结清扫的定义和目的，并阐述国际上关于该手术步骤最低标准的共识及指南。
在论述完毕已有共识后，我们将探讨目前存在争议的问题和观点。
这包括清扫范围是否应包括中央区域淋巴结、清扫时机和顺序选择所需考虑的因素，以及清扫后应用放疗和RAI治疗的相关问题。
接下来，我们将探讨最低标准引起的影响和挑战。
这涉及到对手术医生技术水平要求提高的影响、医疗资源需求增加带来的挑战，以及对患者安全和康复所产生的影响与管理策略。
最后，本文将进行结论总结，并展望未来关于甲状腺癌手术淋巴结清扫方面的研究方向和发展趋势。
我们还将提供对临床实践的指导和建议，以便医务人员更好地进行甲状腺癌手术淋巴结清扫。
1.3 目的本篇长文旨在全面概述甲状腺癌手术淋巴结清扫最低标准。
通过系统论述该手术步骤的重要性、存在争议问题和观点、产生的影响与挑战，并对该领域未来发展进行展望，旨在为临床实践提供指导和建议。
通过本文，读者可以进一步了解该领域的最新进展，并在实践中做出更准确和有效的决策。
2. 甲状腺癌手术淋巴结清扫的重要性：2.1 甲状腺癌的背景信息：甲状腺癌是一种常见且具有快速增长趋势的恶性肿瘤，其在全球范围内发病率逐年上升。
虽然大多数甲状腺癌患者预后较好，但也存在一部分患者会出现转移和复发情况。
淋巴结转移是甲状腺癌常见的转移途径之一，因此进行准确地淋巴结清扫对患者的治疗和预后至关重要。
2.2 淋巴结清扫的定义和目的：淋巴结清扫是指在甲状腺癌手术中切除被肿瘤细胞侵犯或可能受累的淋巴结组织。
聚焦颈上“蝴蝶结
聚焦颈上“蝴蝶结吴毅：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师、教授、博士生导师。
曾任中华医学会肿瘤学会副主任委员，中国抗癌协会理事，上海医学会肿瘤学会主任委员，上海抗癌协会秘书长。
中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委。
曾任肿瘤医院副教授、教授、科副主任、主任、副院长等职。
主持参与科研课题6项，曾获国家科学进步三等奖、卫生部科学进步二等奖，国内外发表论文60余篇。
甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶，中间以峡部相连，形似一只紫蝴蝶贴在人体的颈部，是掌管着甲状腺激素的“人体发动机”。
然而这些年来，这只“蝴蝶”却并不让人安心，过去名不见经传的甲状腺癌突然频发了，成为了公众关注的聚焦点。
有数据显示，近两年，甲状腺癌的发病率以30%左右的速度在上升，增幅排名第一。
纵观甲状腺癌年年翻新的发病数字，确实令人胆战心惊。
但这些数据同时也显示出甲状腺癌“温和”的一面，在过去50年，甲状腺癌的发生率虽然增长了3倍，但是其死亡率却保持平稳。
日益高发的甲状腺肿瘤是不是意味着很多病患难逃疾病的魔爪，最后失去性命呢？为此，本刊专访了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任吴毅教授。
吴毅：在我年轻下乡的时候，遇到一个肠穿孔的老先生，肚子疼得难以忍受，还挑着重担在做重活，直到最后到家摔倒，此时肠已经穿孔了。
在以前，很多患者得了病，确诊之后就不继续治疗；或者有的甚至不知道自己得病了。
然而随着社会经济的发展，居民对健康的关注程度明显提高，更加重视疾病的早期筛查。
在家庭收入多、受教育程度较高、全面医疗保险占比高的人群中，甲状腺癌发病率更高。
究其原因，与实施健康体检、疾病早期发现不无关系。
另一个层面，在经济发展飞速的同时，疾病诊疗水平也日新月异，医学检测手法的进步让很多之前隐匿的疾病浮出水面。
甲状腺癌虽说是癌症，但是起病可以非常温和。
曾经，有一个日本的病理学家和一个北欧的病理学家分别做过这样一个研究。
对死于其他疾病的患者的甲状腺病理切片做研究统计，科学家发现这其中北欧甲状腺癌的发病率为36%；日本为28%。
颈部淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
Selective Neck Dissection 英国的头颈外科之父Butlin
最早提出（1885年） 当时称“Prophylactic Neck
Dissection” 舌癌 3年生存率
清扫组42% 非清扫组29%
Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.
依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术
同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection， SND）的概念
Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9.
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁(最新版)
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版）摘要颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。
随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。
随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。
本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。
1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。
自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。
美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，不属于传统意义上的颈部结构［5］。
但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。
2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。
颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。
甲状腺科普：甲状腺癌的治疗性颈淋巴清扫术，至关重要
甲状腺科普：甲状腺癌的治疗性颈淋巴清扫术，至关重要导语：可以说，近30年来，甲状腺癌的发病率在国内，呈逐年上升趋势。
2012年中国新发病例数与死亡数，已占全球15.6%和13.8%，国内东部地区发病率最高，而中部最低，城市高于农村，女性高于男性，中年人群高发。
虽然甲状腺癌是一种高发的癌症疾病，但其时代飞速发展，如今该病的治愈率占总患病人数的85%以上。
越来越多的网友在关注甲状腺癌，而今天我就带大家了解一下甲状腺癌的治疗，治疗性颈淋巴清扫术的相关科普知识，希望能够帮助到大家。
治疗性颈部淋巴扫清术什么是治疗性颈部淋巴扫清术？原发于头颈部及口腔颌面部的恶性肿瘤，转移途径多通过淋巴系统，以颈部淋巴结转移为先，这种颈淋巴结转移灶对于放射线及化学药物不敏感，疗效常不理想。
颈淋巴清扫术在头颈部及口腔颌面部等恶性肿瘤根治中必不可少，疗效确切。
临床上往往根据患者全身及局部情况，并结合是否有转移灶进行具体分析，研究，以确定淋巴结清扫术范围。
其名称又以淋巴清扫范围为依据，仅限于颌下区，舌骨上方者称为舌骨上区淋巴清扫术，术中仅限于肩胛舌骨肌上方者称为肩胛舌骨上方淋巴清扫术，同时切除全颈淋巴结称为全颈淋巴清扫术。
全颈淋巴清扫手术只限于单侧的称为单侧颈淋巴清扫术，双侧手术的称为双侧颈淋巴清扫术（不论单次手术还是分期手术均如此）。
如颈淋巴清扫和原发癌灶一并手术摘除，称为联合根治术。
另外，临床上对于恶性程度大，分化差，病情进展快的癌瘤甚至未发现转移增大淋巴结者，行颈淋巴清扫术（简称选择性淋巴清扫术）。
反之经临床证实或高度怀疑颈淋巴结转移时施行的淋巴清扫术即为治疗颈淋巴清扫术。
什么是颈部淋巴扫清术？颈部淋巴扫清术对甲状腺癌治疗的作用！对于甲状腺恶性肿瘤的患者，进行颈部的淋巴结清扫的作用，主要是为了预防患者肿瘤短期之内的复发，以及预防患者肿瘤发生转移的情况。
首先对于淋巴结清扫之后的患者，应注意在手术之后，定期地予以复查，观察患者局部愈合情况，以及判断患者有无局部肿瘤的复发或者残留，必要的情况下，患者需要考虑在术后的1年到1年半左右，进行全身的PET-CT检查，判断患者有无肿瘤的局部复发，以及有无其他脏器或者组织的肿瘤转移。
根治性颈淋巴组织清扫手术
根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。
2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。
【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。
2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。
3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。
4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。
【麻醉】采用气管内插管全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。
2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。
前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。
游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。
一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。
3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。
沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。
仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。
继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。
靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。
状腺癌临床诊治新特点附572例临床分析
万方数据万方数据生国塞旦处登盘壶！塑！生！旦蓥垫鲞筮！塑以下的甲状腺癌。
甲状腺微癌已经成为甲状腺癌中的重要组成部分。
在美国，甲状腺癌发病率的增长主要归功于甲状腺微癌的增多…。
在本组病例中，甲状腺微癌共２０４例，占全部初治甲状腺癌的３５．７％。
过去甲状腺微癌常因甲状腺其他疾病行手术治疗或出现颈都肿大淋巴结转移而确诊¨“，随着检查水平的提高，现在甲状腺微癌多为普查时超声发现，本组甲状腺微癌有１６７例为超声普查发现，占所有甲状腺微癌的８１．９％。
对于甲状腺微癌的颈部淋巴结转移不能忽视。
有学者报道对甲状腺微癌行颈淋巴结清扫术检出淋巴结转移率达２４．４％ｕ…。
而在本组２０４例甲状腺微癌中，约４０％出现中央区淋巴结转移，与直径＞１．Ｏ一２，Ｏｃｍ的甲状腺癌同样有较高的中央区淋巴结转移率，其中约１０％有侧颈部淋巴结转移。
所以我们认为甲状腺微癌有较高的淋巴结转移率，尤其是中央区淋巴结，应当积极手术治疗，无论术前是否有中央区淋巴结转移的证据，都应常规清扫中央区淋巴结。
笔者认为，一般情况下，一侧腺叶加峡部切除＋中央区淋巴结清扫术为较为合适的术式，对术前有侧颈区淋已结转移者应予以颈淋巴结清扫术。
术后需定期随访。
通过分析本组临床资料我们发现：因为超声检查的普及和水平的提高而发现了更多原先我们认力处于亚临床的甲状腺癌，这使甲状腺微癌在甲状腺癌中比例逐渐增大，这可能是甲状腺癌发病率增高的主要原因。
颈部淋巴结转移率与原发灶直径呈正相关。
尤其是便ｌＪ颈区淋巴结，但甲状腺微癌与直径Ｌ０—２．０ｃｍ的甲状腺癌同样具有较高中央区淋巴结转移率，应常规行中央区淋巴结清扫术。
参考文截［１］Ｌｏｕｉ眈ＤａｖｉｅＢ，ＨＧｉｌｌｂｅｒｔｗｅｌｃｈ．ＩＩｌｃｒｅ∞ｉｎｇＩｎｃｉｄｅⅡｃｅ０ｆ１１Ｉｙｍｉｄｃ蛐ｃｅｒ．ｎｔｌｌｅｕＩｌｉｔｅｄｓｔａｔ鹤１９７３—２００２［Ｊ］．ＪＡＭＡ．２Ｉ）０６，２９５（１８）：２１６４—２１６７．［２］刘洪枫．唐伟松，杨志英．甲状腺钙化性病灶与甲状腺癌［Ｊ］．・３６７・中国医学科学院学报，２００３，２５（５）：６２６—６２９．【３］王延海。
09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授
五、并发症的预防及处理
神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。
Head & Neck
六、术后颈淋巴结复发的处理
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甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted
Head & Neck
中央区淋巴结清扫术
手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
Head & Neck
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
Head & Neck
甲状腺癌根治术（切口设计）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
Head & Neck
甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
Head & Neck
顶尖肿瘤专家教你肿瘤筛查
顶尖肿瘤专家教你肿瘤筛查作者：尹薇来源：《养生保健指南》2019年第12期肿瘤筛查一直是很多人关注的焦点。
复旦大学附属肿瘤医院几位顶尖专家把他们的宝贵医学经验总结成一句话分享给广大读者，并对肿瘤筛查进行解读给出建议。
（根据上海市抗癌协会《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》2019版）复旦大学附属肿瘤医院头颈部肿瘤多学科综合治疗协作组首席专家头颈外科主任嵇庆海.甲状腺癌：筛查不过度、防不足，不主张全民筛查。
筛查重点是有肿瘤家族史、保乳后放疗等高危人群。
★甲状腺癌筛查建议：1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。
2.一般人群：目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。
临床颈部体检：20 - 29岁每2-3年1次，30岁以后每年1次。
颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。
3.甲状腺癌高危人群：颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。
4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。
复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科名誉主任胰腺肝胆多学科综合治理协作组首席专家倪泉兴：胰腺癌：大部分胰腺癌患者CA199等标志物升高，有条件一定要做个薄层增强CT.★胰腺癌筛查建议：1.高危人群以CA199等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助。
2.高危人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MRI检查。
胰腺癌高危人群40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史;2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史：3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状;4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA199升高者：5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者：6.有幽门螺杆菌（ HP）阳性、口腔牙周炎史者。
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则共29页文档
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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甲状腺非霍奇金氏淋巴瘤的诊治
甲状腺非霍奇金氏淋巴瘤的诊治
王卓颖;王弘士;吴毅;周晓燕
【期刊名称】《耳鼻咽喉：头颈外科》
【年(卷),期】2003(10)1
【摘要】目的:探讨外科手术在甲状腺非霍奇金氏淋巴瘤诊治中的作用。
方法:回顾分析1984至1999年22例甲状腺恶性淋巴瘤的临床特点及治疗结果,并进行预后因素分析。
结果:22例病人的5年生存率为60%。
年龄与肿瘤的病理类型可能与
预后相关,而手术方式不影响治疗结果及预后,但与术后并发症的发生相关。
结论:甲状腺非霍奇金氏淋巴瘤的治疗应采取化疗辅助甲状腺及颈部放疗相结合的综合治疗。
治疗性的外科手术应避免,而仅作为病理诊断的一种辅助方法。
【总页数】4页(P36-39)
【关键词】甲状腺肿瘤;非霍奇金氏淋巴瘤;外科手术;诊断;治疗
【作者】王卓颖;王弘士;吴毅;周晓燕
【作者单位】上海复旦大学肿瘤医院头颈外科;上海复旦大学肿瘤医院病理科
【正文语种】中文
【中图分类】R733.1
【相关文献】
1.2015年Lugano国际恶性淋巴瘤会议——儿童非霍奇金氏淋巴瘤研究进展 [J], 甄子俊
2.原发于甲状腺的非霍奇金氏淋巴瘤1例报告 [J], 方玲;张智勇;俞晖;赵辉;徐晓红
3.非霍奇金氏淋巴瘤复发伴淋巴瘤性白血病一例实行新化疗方案的护理体会 [J], 孙以隽
4.类风湿性关节炎合并甲状腺非霍奇金氏淋巴瘤1例报道并文献复习 [J], 张妍;陈立英;李宁;杨波;施兵;曹滨生;朱广卿
5.原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤误诊为桥本氏病1例 [J], 卢永刚;孙敏;谭晶;盛勤松
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甲状腺癌患者临床颈淋巴结阴性的中央区颈淋巴清扫术
甲状腺癌患者临床颈淋巴结阴性的中央区颈淋巴清扫术
罗文政;贺小柏;石冬梅;魏运辉;唐亿华;周何强;王一风
【期刊名称】《中国耳鼻咽喉头颈外科》
【年(卷),期】2007(14)6
【摘要】目的探讨中央区颈淋巴清扫术在甲状腺乳头状腺癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)临床颈淋巴结阴性(cN0)患者术中的应用价值。
方法回顾性分析1999年1月～2004年6月我院46例cN0的PTC患者临床资料,术中常规手术探查颈部Ⅵ区淋巴结并清扫送检。
结果46例患者有11例(23.9%)患者发现淋巴结阳性,4例Ⅵ区淋巴结阳性患者术后颈部复发再次行颈部淋巴结清扫术。
结论对cN0的PTC应常规行Ⅵ区淋巴结探查,在技术纯熟的前提下尽量清除中央区淋巴脂肪组织。
【总页数】3页(P328-330)
【关键词】甲状腺肿瘤;腺癌;乳头状;颈淋巴结清扫术
【作者】罗文政;贺小柏;石冬梅;魏运辉;唐亿华;周何强;王一风
【作者单位】江西省肿瘤医院头颈外科
【正文语种】中文
【中图分类】R736.1
【相关文献】
1.择区性颈淋巴结清扫术在临床颈淋巴结阴性甲状腺癌患者中的应用分析 [J], 王炳;
2.择区性颈淋巴结清扫术在临床颈淋巴结阴性甲状腺癌患者中的应用分析 [J], 王炳
3.择区性颈淋巴结清扫术在临床颈淋巴结阴性甲状腺癌患者中的应用 [J], 李正江;安常明;鄢丹桂;张溪微;张宗敏;徐震纲;唐平章
4.中央区淋巴结清扫在临床颈淋巴结阴性分化型甲状腺癌手术中的应用 [J], 苏民富;孙长辉;邹成银
5.对颈淋巴结阴性分化型甲状腺癌患者行中央区淋巴结清扫的临床效果分析 [J], 闫成金
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三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术
青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋 巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期 生存。故更应该注意以下要点： 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。
注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。
注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。
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二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如 无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
⑵ 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。
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一、颈清扫术分类
中央区淋巴结清扫术
功能性颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
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中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。
甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则
复旦大学附属肿瘤医院
头颈外科
吴毅
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Theodor Kocher
(1841～1917)
瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。
获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。
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George Washington Crile
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功能性颈清扫术
颈淋巴结分区
颈从的组成及颈袢
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改良性颈清扫术：
由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时， 可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神 经等诸多组织之一或更多。
根治性颈清扫术：
由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。
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甲状腺癌临床概述
甲状腺癌
分化性甲状腺癌ห้องสมุดไป่ตู้乳头状癌 滤泡状癌 髓 样 癌 未 分 化 癌 其他 恶性肿瘤 鳞癌等
恶性淋巴瘤
⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡状 癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病 程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。
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甲状腺癌根治术（切口设计）
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甲状腺癌根治术（游离皮瓣）
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甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）
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甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
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甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）
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甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
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五、并发症的预防及处理
喉返神经损伤
在行中央区淋巴结清扫 时，需常规全程显露颈部 喉返神经，应注意避免过 分游离神经影响血供；避 免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止 血，缝扎时避免夹带入神 经 ；同时要注意喉返神经 解剖变异，避免误伤。如 双侧喉返神经损伤，必须 行气管造瘘，以免术后窒 息。
( 1864~1934 )
颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进 行改良； 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
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甲状腺癌流行病学
⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。 ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。 ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。 ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
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五、并发症的预防及处理
神经根瘤 颈清扫时残留的颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根，时间长 久时常出现神经根瘤，临床触诊似淋巴结，有触痛，一般 无需处理，穿刺可明确诊断。
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六、术后颈淋巴结复发的处理
一般只需将复发的淋巴结切除即可。
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甲状腺切除术，可能较任何其他 手术更能代表外科医师的精湛技艺。 ——Haslted
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五、并发症的预防及处理
乳糜漏
以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。
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功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ， Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移 淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副 神经，颈内静脉等组织。
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中央区淋巴结清扫术
手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。
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五、并发症的预防及处理
低钙血症
双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人 经及时补充钙剂后，症状迅速改善， 并往往在术后 7 天内消失。出现低钙 血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口 服补钙。
对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。
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四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫
甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。