第四章 清热剂

第四章清热剂概念：凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，治疗里热证的方剂，统称清热剂。

立法依据根据《素问·至真要大论》“热者寒之”、“温者清之”；《素问·五常政大论》“治温以清”、“治热以寒”；《神农本草经》“疗热以寒药”的原则而立法。

本类方剂的治疗属于“八法”中的“清法”。

分类：里热证1、清气分热：具有清热生津，除烦止渴的作用。

代表方剂：白虎汤2、清营凉血：具有清营凉血的作用。

代表方剂：清营汤、犀角地黄汤3、清热解毒：具有清热解毒的作用。

代表方剂：普济消毒饮4、清脏腑热：具有清解脏腑经络邪热的作用。

代表方剂：龙胆泻肝汤5、祛暑清热：具有清解暑热的作用，代表方剂：清暑益气汤6、清虚热：具有滋阴清热，养阴透热作用。

代表方剂：青蒿鳖甲汤注意事项1、应用原则：一般是在表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实的情况下使用。

2、热邪在表，尚未入里者，宜发汗以解热；热邪入里，大便已结者，宜通便以泻热，均非清热剂所宜。

3、甘寒清热药多滋腻，易碍消化，宜配健脾化湿药同用；苦寒清热药多性燥，易耗伤阴液，宜配养阴药同用。

4、凡适用本类方剂时，应根据病人的热势轻重、体质强弱，投以适当的药量。

因热邪虽易伤津，但寒凉之品用之过早或过量，宜可产生恋邪不解，或损伤脾胃之弊。

5、屡用清热剂，热仍不退者，即所谓“寒之不寒，是无水也”。

应考虑改用滋阴补水之剂，使阴复而热退。

6、若热邪之炽盛，清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐姜汁或凉药热服。

（反佐法）第一节清气分热白虎汤组成：石膏碎一斤50克、知母18克、甘草二两6克、粳米9克用法：以水一斗，煮米熟汤成，汤成去滓，温服一升。

功用：清热生津主治：气分热盛证。

症见：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

病因病机：本方证为伤寒邪传阳明经，由寒化热，或温邪传入气分所致。

方解：石膏（辛甘大寒）：清热除烦——君知母（苦寒而质润）：清热滋阴——臣粳米：益胃和中——佐炙甘草：调和诸药——使病因病机：伤寒-化热-阳明经温邪-气分运用：1、辨证要点：大热，大汗，大烦渴，脉洪大。

2、随证加减：若气血两燔，引动肝风，加羚羊角、水牛角。

兼阳明腑实，加大黄、芒硝。

烦渴引饮甚者，加天花粉、芦根、麦门冬。

3、使用注意：以下情况不可误用。

表证未解之无汗发热，口不渴者；脉见浮细或沉；血虚发热。

脉洪不胜重按者；真寒假热之阴盛格阳证。

4、现代运用：常用于感染性疾病，如流脑、流行性出血热、牙龈炎以及小儿夏季热、糖尿病、风湿性关节炎属气分热盛者。

第二节清营凉血清营汤《温病条辨》组成：竹叶一钱、犀角三钱30克、生地15克、银花三钱、连翘二钱、玄参三钱、丹参二钱、麦冬三钱、黄连一钱五分用法：犀角磨汁另炖功用：清营解毒、透热养阴主治：热入营分证症见：身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，口渴或不渴，或斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数目喜开或喜闭病机：邪热内传营分，耗伤营阴。

方解：犀角：清营解毒---君生地、玄参、麦冬：清热养阴生津--臣银花、连翘、竹叶：清热解毒，透热转气－－佐丹参：凉血活血--佐黄连：清心泻火，引药入心经--佐使运用：1、辨证要点：身热夜甚，神烦少寐,斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。

2、随证加减：舌干较甚，去黄连。

热陷心包，配用安宫牛黄丸。

营热动风，配用紫雪，或配加羚羊角，钩藤，地龙。

气分热盛，重用银、翘、竹叶、黄连、或更加石膏、知母、及大青叶、板兰根、贯众。

3、使用注意：原书云：“苔白滑者，不可与也。

”苔白滑，为有湿邪，本方中有滋阴之品，可助湿。

4、现代运用：多用于乙脑、流脑、败血症等属热入营分者。

透热转气：用于治疗温热病邪初传营分的治法，在轻营解毒药中配伍清气分热的药物，如银花，连翘，竹叶，使营分邪热转出气分而解。

银花连翘竹叶的配伍意义：清热解毒，透热转气犀角地黄汤《小品方》组成：犀角、生地黄、芍药、丹皮用法：犀角磨汁另炖功用：清热解毒，凉血散瘀主治：热入血分证病机：病机：热毒炽盛于血分症状特点：神志症状：心主血，主神明，热入血分，必然扰乱心神。

出血：热邪迫血妄行，血不循经，出现各种出血症状。

瘀血：邪热耗伤血中津液，血液粘稠，运行不畅，聚而为瘀。

方解：犀角：清心凉血解毒--君生地：清热凉血，养阴生津--臣芍药、丹皮：清热凉血，活血化瘀--佐使运用：1、辨证要点：各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛。

2、随证加减：热入血分之各种出血证：吐血——黄芩、石膏、白及、三七衄血——黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根便血——地榆、槐花尿血——白茅根，小蓟皮下出血（紫癜）——紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣3、使用注意：阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。

4、现代运用：多用于重症肝炎、肝昏迷、DIC、尿毒症、过敏性紫癜、急性白血病、败血症等属于血分热盛者。

亦有人用于治疗蛛网膜下腔出血，上消化道出血。

第三节清热解毒普济消毒饮组成：黄连黄芩（酒炒）牛蒡子甘草桔梗板蓝根芦根马勃连翘玄参升麻柴胡陈皮薄荷僵蚕用法：水煎服功用：清热解毒，疏风散邪主治：大头瘟方解：黄芩、黄连（酒炒、重用）：清泻上焦热毒--君牛蒡子、薄荷（少量）疏散上部风热连翘、僵蚕--臣陈皮：理气疏壅散结玄参、马勃、板蓝根助清热解毒--佐甘草、桔梗：清利咽喉升麻、柴胡：①疏散风热②载药上行③火郁发之--佐使配伍特点：清疏并用，升降同施运用：1、辨证要点：头面红肿焮痛、恶寒发热、舌红、苔白兼黄、脉浮数。

2、随证加减：腮腺炎并发睾丸炎：加川楝子肿痛明显：加青黛、丹皮、赤芍，并用青黛外敷兼便秘：加大黄（热甚，无便秘亦可用）。

3、现代运用：常用于丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属于风热邪毒为患。

1、黄芩、黄连配伍意义：风热毒邪壅与上焦，重用酒黄芩，酒黄连，清热泻火解毒，以祛上焦热毒。

2、生麻、柴胡的配伍意义：热毒病位在上，病势向外，升麻柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，富有火郁发之之意。

第五节清脏腑热导赤散《小儿药证直诀》组成：生地、木通、甘草梢用法：入竹叶同煎功用：清心利水养阴主治：1、心经有热（心火上炎）：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。

2、心热移于小肠：小便赤涩刺痛。

病机：心与小肠有热方解：生地：凉血滋阴木通：清心泻火，利水通淋---君竹叶：清心除烦，引热下行--臣生甘草梢：①清热解毒②直达茎中而止淋③调和诸药-----佐使运用：1、辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红脉数。

2、随证加减：心热：加黄连；阴虚甚：加麦冬；小便淋沥作痛：加萹蓄、瞿麦、滑石；血淋：加白茅根、小蓟、旱莲草；小便不利：加车前子、赤茯苓。

3、现代运用：常用于口腔炎、鹅口疮、小儿夜啼等属心经有热者；急性泌尿系感染属下焦湿热者。

龙胆泻肝汤《医方集解》组成：龙胆草（酒炒）、黄芩（炒）、栀子（酒炒）、当归（酒炒）、柴胡、生地、车前子、泽泻、木通、甘草用法：水煎服，也可用作丸剂功用：清泻肝胆实火，清利下焦湿热主治：1、肝胆实火上炎证。

2、肝经湿热下注证。

病机：肝胆实火上炎或肝经湿热下注方解：龙胆草：清肝胆实火，泻下焦湿热——君黄芩、栀子：清热燥湿——助龙胆草清火泻湿热车前子、木通、泽泻：清热渗湿利尿--臣当归、生地：养血益阴，使邪去而阴血不伤——佐柴胡：①疏肝解郁；②引诸药入肝经甘草：护胃安中，调和诸药——佐配伍特点：泻中有补-当归生地；清利并用-龙胆草，黄芩、栀子、车前子、木通、泽泻；降中有升-柴胡运用：1、辨证要点：胁痛、口苦、尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。

为清肝经实火的代表方、常用方。

2、随证加减：头痛头晕：加钩藤、菊花、夏枯草（清肝）；出血：黄芩、生地重用，加止血药（血证宜从肝治）；目赤肿痛：加菊花、蝉蜕、木贼；湿盛热轻，去黄芩、生地，加滑石、苡仁；玉茎生疮，阴囊肿痛，便毒悬痈，去柴胡，加连翘、黄连、大黄。

当归生地柴胡配伍意义：肝为藏血之脏，肝经实火本易伤阴，且所用苦燥渗利之药，更伤其阴，故佐以当归，生地养血滋阴，使祛邪而不伤正，肝喜调达而恶抑郁，火热内郁而是用大量苦寒降泄之品，恐肝胆之气被遏，故采用柴胡舒畅肝胆，且与黄芩相合，既解肝胆之热，又曾清上之力，清胃散《脾胃论》组成：当归、黄连、生地、丹皮、升麻功用：清胃凉血主治：胃火上攻症病机：《脾胃论》言本方病机为“阳明经中热盛”，阳明热盛循经上攻。

方解：黄连：清胃泻火—君升麻：清热解毒、疏散郁热、引经—臣生地：清热凉血，养阴生津丹皮：清热凉血—臣当归：养血活血——助消肿止痛—佐运用：1、辨证要点：牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红、苔黄、脉滑数。

2、随证加减：胃热甚：加石膏、大黄；口臭：加芳化药（藿香、佩兰、砂仁）；牙痛冷热皆加重：加细辛、白芷；牙龈溃烂：加芳化、淡渗药（藿香、砂仁、车前、木通、滑石）3、现代运用：用于口腔炎、牙周炎、三叉神经痛属胃火上攻者。

4、使用注意：风寒及肾虚牙痛不宜使用。

5、升麻的用量：升麻在方中用量重，但其必借黄连的苦寒泻火于下，不致助火上炎。

陈士铎：“夫火性炎上，引其上升者易于散，任其下行者难于解。

所以必须多用。

升麻多用，是为了清泻胃中火热而设，但无黄连恐升散太过，故为臣药。

黄连升麻配伍意义:黄连大黄大寒，清泻胃火，升麻辛甘微寒，清热解毒，疏散风热，苦降与升散并用，黄连得升麻则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连则散火二无升焰之虞。

芍药汤《素问病机气宜保命集》组成：黄芩、炙甘草、肉桂、大黄、槟榔、木香、当归、芍药、黄连功用：清热燥湿，调和气血主治：湿热痢疾病机：湿热壅滞肠中，气血失调湿热蓄积，气机阻滞－腹痛、里急后重，脉弦数气血瘀滞，血肉腐败－下痢脓血，赤白相兼湿热佐证－肛门灼热，小便短赤，苔黄腻湿热气机不畅气滞血瘀方解：黄芩、黄连：清热燥湿解毒——君——针对湿热之邪芍药：养血和营，又可缓急止痛当归：养血活血—和血—臣木香、槟榔：行气导滞——行气大黄：泻热除积通因通用——佐肉桂配伍意义肉桂（少量）：湿热所致的脓血相兼，治疗当热者寒之而用寒药。

但一队寒凉之品，可能会导致血行不畅，为了迅速排除积滞，加入少量温药。

肉桂，温而行之，能入血分，可协助归、芍行血和营，又可制约芩、连苦寒之性，防止呕逆拒药。

为佐助和反佐之用。

且肉桂与大黄配伍，效果更妙，大黄得肉桂，行血之力更著；肉桂得大黄，无助火之忌。

甘草：与芍药配伍缓急止痛，又可调和诸药。

—佐使配伍特点：气血并治，兼以“通因通用”。

寒热共投，重在“热者寒之”。

运用：1、辨证要点：便脓血，痢下赤白，腹痛，里急后重，便脓血，赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。

2、随证加减：白多赤少：加厚朴、砂仁、车前、泽泻；赤多白少：去肉桂、当归，加丹皮、地榆、白头翁；热盛津伤，去肉桂，加乌梅；兼食积，苔腻脉滑，热重者，加白头翁、银花。

3、使用注意：痢疾初起有表证者，忌用。

白头翁汤《伤寒论》组成：白头翁、黄连、黄柏、秦皮功用：清热解毒、凉血、止痢主治：热毒痢疾病机：热毒深陷于血分，下注大肠方解：白头翁：清热解毒，凉血止痢—君黄连：清热燥湿—“治痢之最”黄柏：清热燥湿厚肠—臣秦皮：清热解毒，收涩止痢—佐运用：1、辨证要点：下痢赤多白少，腹痛里急后重，舌红苔黄，脉弦数。