第四章 清 热 剂

湖南医药学院方剂学教案编号：006第四章清热剂一、含义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，治疗里热证的方剂，统称清热剂。

属于八法中的“清法”。

《素问·至真要大论》“热者寒之”、“温者清之”，及《神农本草经》“疗热以寒药”等论述，是其理论依据。

二、适应范围里热证的成因不外内生与外感两端，外感六淫，皆可入里化热；五志过极，脏腑偏胜，亦可化火；内伤久病，阴液耗损，虚热乃生。

故凡属上述种种原因所引起的里热证，无论是属虚属实，在气在血，在脏在腑，皆是其适应范围。

三、分类因里热有在气分、血分、脏腑等的区别，有实热、虚热之分，有轻重缓急之殊，因此本章方剂按治法相应分为清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清虚热等五类。

四、组方大法清热剂虽系以清热药为主，但由于里热证的病位及性质各有不同，治疗之法有严格的针对性，清热药又各具不同功效，因而，组织本类方剂必须随证而异，大抵是热在气分，以清热泻火药为主；热在营血分，以清热凉血为主；气血两燔，则清气与凉血并用；热盛成毒，以清热解毒为主；热盛脏腑，则针对热邪所在的脏腑选择相应药物；属虚热者，又当以清虚热药为主。

此外，由于里热盛可耗气伤阴，可形成“郁火”，可合并湿邪、或引动肝风，故必要时尚应佐以滋阴、益气、熄风，或化湿利湿，或发散郁火之品，照顾兼证。

五、使用注意应用清热剂须注意以下事项：一是要辨别里热所在部位。

若热在气而治血，则必将引邪深入；若热在血而治气，则无济于事。

二是辨别热证真假，勿为假象迷惑。

若为真寒假热，不可误用寒凉。

三是辨别热证的虚实。

要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。

四是权衡轻重，量证投药。

热盛而药量太轻，无异于杯水车薪；热微而用量太重，势必热去寒生；对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化热，亦应慎用，必要时配伍醒脾和胃之品，以免伤阳碍胃。

五是对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法。

第一节清气分热清气分热剂，适用于热在气分证。

症见身热不恶寒，反恶热，多汗，口渴饮冷，舌红苔黄，脉数有力等。

此时当用清热生津法治之，常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母等为主组方。

由于里热炽盛易伤津耗气，因此应在清泄里热的同时，适当配入养阴生津的药物，如天花粉、石斛、芦根等；或配入补气药，如人参、炙甘草等。

若兼阳明腑实，配大黄、芒硝之属以通腑泻热；兼胃失和降，气逆欲呕，配半夏、竹茹之属以和胃降逆，若伴有表邪，高热无汗，配银花、连翘、薄荷之属以清透兼施；如热盛引动肝风，合并抽搐，配羚羊角、钩藤、天麻、菊花之属以凉肝熄风。

代表方如白虎汤、竹叶石膏汤。

白虎汤《伤寒论》刘某，男，88岁，干部，长春市人，2002年5月17日初诊，门诊病例号:0020517010主诉:发热、咳嗽、痰黄1月余，手足发凉，大便秘结2周，头晕3d。

现病史:因“感冒”，引起发热，咳嗽，痰黄，使用多种抗菌素发热未能控制。

2周后出现手足发凉，大便秘结，每次大便必用开塞露。

现发热、咳嗽、稍喘、纳差、乏力，晨起痰黄成块，手足凉， 3d未大便。

查体:T38.6℃，P96/ min, R24/ min, Bp20/ 12.7Kpa。

唇燥，苔黄干，脉洪而虚，手足凉。

曾患支气管炎，嗜烟，平素血压低。

临床检验:心电报告正常心电图，胸透报告双肺纹影增粗。

诊断:咳嗽、厥、便秘、眩晕(西医诊断:上呼吸道感染，便秘)。

证属阳明热盛，津气两伤，厥之病机为邪热内郁，阳不外达，治宜辛寒清热，益气生津，透达郁阳。

处方:生石膏60g，知母20g，炙廿草10g，党参lOg，山药10g,金银花10g，牛膝lOg，陈皮5g。

7剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

2002年5月24日一诊:发热、咳嗽、痰黄明显减轻，手足转温，除服药当日用开塞露通便外一直未用。

饮食量增，自觉气力增强。

查:T36.6℃， P82/min,R20/ min, Bp18.7/ 12Kpa 。

舌苔薄黄，脉稍弱，手足温。

调方:知母lOg ，炙甘草5g ，党参lOg ，山药10g,金银花lOg ，陈皮5g 。

7剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

2002年5月31日二诊:诸证悉除，停药。

2002年6月7日随访，未再复发。

[金东明，等. 白虎参汤加味治疗热厥验案.中国中医基础医学杂志，2004；10（3）：221]【组成】石膏一斤，碎（50g ） 知母六两（18g ） 甘草二两，炙（6g ） 粳米六合（9g ）【用法】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。

【功用】清热生津。

【主治】气分热盛证。

壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

【方解】本方原为治阳明经证的基础方。

伤寒化热内传阳明之经，或温邪由卫及气，皆能出现本证。

里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，乃见烦渴引饮；里热蒸腾，逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。

气分热盛，惟以清热生津法最宜。

方中君药生石膏，辛甘大寒，功善清解，以除阳明气分之热。

臣药知母，苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。

石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功。

佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊。

炙甘草兼以调和诸药为使。

四药相配，共奏清热生津、止渴除烦之功。

配伍特点：清热与生津相配，以清热为主。

方义表析：【运用】伤寒化热温病邪热 阳明气分热盛 →热蒸肌肉→壮热面赤→热伤津液→烦渴引饮 →迫津外泄→汗 自 出 →热胜于经→脉象洪大入里清热生津君 石膏 臣 知母佐使 辛甘大寒 清热除烦 苦寒质润 清热养阴炙草 粳米 以免寒凉伤 中益胃生津1.辨证要点本方为治阳明气分热盛证的基础方。

临床应用以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为辨证要点。

2.加减变化若气血两燔，引动肝风，见神昏谵语，抽搐者，加羚羊角、水牛角以凉肝熄风；若兼阳明腑实，见神昏谵语、大便秘结、小便赤涩者，加大黄、芒硝以泻热攻积；消渴病而见烦渴引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根、麦门冬等以增强清热生津之力。

3.现代运用现代用于治疗大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎以及小儿夏季热、糖尿病、风湿性关节炎等属气分热盛者。

4.使用注意表证未解的无汗发热，口不渴者；脉见浮细或沉者；血虚发热，脉洪不胜重按者；真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。

【附方】1、白虎加人参汤（《伤寒论》）知母六两（18g）石膏一斤，碎，绵裹（50g）甘草二两，炙（6g）粳米六合（9g）人参三两（10g）上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

功用：清热，益气，生津。

主治：气分热盛，气阴两伤证。

汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者；或白虎汤证见有背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热属气津两伤者。

2、白虎加桂枝汤（《金匮要略》）知母六两（18g）甘草二两，炙（6g）石膏一斤（50g）粳米二合（6g）桂枝三两，去皮（5～9g）为粗末，每服五钱，水一盏半，煎至八分，去滓温服，汗出愈。

功用：清热，通络，和营卫。

主治；温疟。

其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，以及风湿热痹见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数。

3、白虎加苍术汤（《类证活人书》）知母六两（18g）甘草二两，炙（6g）石膏一斤（50g）苍术粳米各三两（各9g）如麻豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清汗，温服。

功用：清热祛湿。

主治：湿温病。

身热胸痞，汗多，舌红苔白腻，以及风湿热痹，身大热，关节肿痛等。

以上三方均由白虎汤加味而成，都有清气分热的功用。

其中白虎加人参汤是清热与益气生津并用的方剂，适用于气分热盛而又气阴两伤之证；白虎加桂枝汤是清中有透，兼以通经络的方剂，用治温疟，或风湿热痹证；白虎加苍术汤是清热与燥湿并用之方，以治湿温病的热重于湿型，症见白虎汤证兼见胸痞身重、苔黄腻而干者，亦可用于风湿热痹、关节红肿等。

【方歌】白虎膏知粳米甘，清热生津止渴烦，气分热盛四大证，益气生津人参添。

竹叶石膏汤《伤寒论》【组成】竹叶二把（6g）石膏一斤（50g）半夏半升，洗（9g）麦门冬一升，去心（20g）人参二两（6g）甘草二两，炙（6g）粳米半升（10g）【用法】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。

【功用】清热生津，益气和胃。

【主治】伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。

身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

【方解】本方证乃热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和所致。

热病后期，高热虽除，但余热留恋气分，故见身热有汗不解、脉数；余热内扰，故心胸烦闷；口干，舌红少苔是阴伤之兆；气短神疲，脉虚是气虚之征；胃失和降，乃致气逆欲呕。

气分余热宜清，气津两伤宜补，治当清热生津，益气和胃。

方中竹叶配石膏清透气分余热、除烦止渴为君。

人参配麦冬补气养阴生津为臣。

半夏降逆和胃以止呕逆为佐。

甘草、粳米和脾养胃以为使。

其中半夏虽温，但配入清热生津药中，温燥之性去而降逆之用存，且有助于输转津液，使参、麦补而不滞，此善用半夏者也。

使热清烦除，气津得复，诸证自愈。

配伍特点：清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞。

正如《医宗金鉴》说：“以大寒之剂，易为清补之方。

”方义表析：【运用】1.辨证要点本方为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤的常用方。

临床应用以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。

2.加减变化若胃阴不足，胃火上逆，口舌糜烂，舌红而干，可加石斛、天花粉等以清热养阴生津；胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，可加知母、天花粉以增强清热生津之效；气分热犹盛，可加知母、黄连以增强清热之力。

3.现代运用本方常用于流脑后期、夏季热、中暑等属余热未清、气津两伤者。

糖尿病的干渴多饮属胃热阴伤者，亦可应用。

4、使用注意本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。

【方歌】竹叶石膏汤人参，麦冬半夏知母临，甘草生姜兼粳米，暑热烦渴脉虚寻。

第二节清营凉血清营凉血剂，适用于邪热传营，或热入血分诸证。

邪热传营见有身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数等。

热入血分则见出血，发斑，昏狂，谵语，舌绛起刺，脉数等。

其组方常用水牛角、生地等清营凉血药物为主。

其中由于入营邪热由气分传来，故应采用“清营透热”之法，于清营的药物中适当配入具有轻宣透达作用的银花、连翘、竹叶等以促进营分邪热透出气分而解。

热入血分每多迫血妄行而致出血、发斑，而且络伤血溢每易留瘀，热与血结亦可成瘀，故当采用“凉血散血”之法，于凉血解毒药中配入具有活血作用的丹皮、赤芍等以促其瘀血消散，并使止血而不留瘀。

窍闭神昏者，可配菖蒲、郁金，或兼服安宫牛黄丸以开窍醒神；热逼血溢者，配白茅根、小蓟之属以凉血止血，代表方如清营汤、犀角地黄汤。