第四章 清 热 剂

湖南医药学院方剂学教案编号：006

第四章清热剂

一、含义

凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，治疗里热证的方剂，统称清热剂。属于八法中的“清法”。《素问·至真要大论》“热者寒之”、“温者清之”，及《神农本草经》“疗热以寒药”等论述，是其理论依据。

二、适应范围

里热证的成因不外内生与外感两端，外感六淫，皆可入里化热；五志过极，脏腑偏胜，亦可化火；内伤久病，阴液耗损，虚热乃生。故凡属上述种种原因所引起的里热证，无论是属虚属实，在气在血，在脏在腑，皆是其适应范围。

三、分类

因里热有在气分、血分、脏腑等的区别，有实热、虚热之分，有轻重缓急之殊，因此本章方剂按治法相应分为清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清虚热等五类。

四、组方大法

清热剂虽系以清热药为主，但由于里热证的病位及性质各有不同，治疗之法有严格的针对性，清热药又各具不同功效，因而，组织本类方剂必须随证而异，大抵是热在气分，以清热泻火药为主；热在营血分，以清热凉血为主；气血两燔，则清气与凉血并用；热盛成毒，以清热解毒为主；热盛脏腑，则针对热邪所在的脏腑选择相应药物；属虚热者，又当以清虚热药为主。此外，由于里热盛可耗气伤阴，可形成“郁火”，可合并湿邪、或引动肝风，故必要时尚应佐以滋阴、益气、熄风，或化湿利湿，或发散郁火之品，照顾兼证。

五、使用注意

应用清热剂须注意以下事项：一是要辨别里热所在部位。若热在气而治血，则必将引邪深入；若热在血而治气，则无济于事。二是辨别热证真假，勿为假象迷惑。若为真寒假热，不可误用寒凉。三是辨别热证的虚实。要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。四是权衡轻重，量证投药。热盛而药量太轻，无异于杯水车薪；热微而用量太重，势必热

去寒生；对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化热，亦应慎用，必要时配伍醒脾和胃之品，以免伤阳碍胃。五是对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法。

第一节清气分热

清气分热剂，适用于热在气分证。症见身热不恶寒，反恶热，多汗，口渴饮冷，舌红苔黄，脉数有力等。此时当用清热生津法治之，常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母等为主组方。由于里热炽盛易伤津耗气，因此应在清泄里热的同时，适当配入养阴生津的药物，如天花粉、石斛、芦根等；或配入补气药，如人参、炙甘草等。若兼阳明腑实，配大黄、芒硝之属以通腑泻热；兼胃失和降，气逆欲呕，配半夏、竹茹之属以和胃降逆，若伴有表邪，高热无汗，配银花、连翘、薄荷之属以清透兼施；如热盛引动肝风，合并抽搐，配羚羊角、钩藤、天麻、菊花之属以凉肝熄风。代表方如白虎汤、竹叶石膏汤。

白虎汤

《伤寒论》

刘某，男，88岁，干部，长春市人，2002年5月17日初诊，门诊病例号:0020517010

主诉:发热、咳嗽、痰黄1月余，手足发凉，大便秘结2周，头晕3d。

现病史:因“感冒”，引起发热，咳嗽，痰黄，使用多种抗菌素发热未能控制。2周后出现手足发凉，大便秘结，每次大便必用开塞露。现发热、咳嗽、稍喘、纳差、乏力，晨起痰黄成块，手足凉， 3d未大便。查体:T38.6℃，P96/ min, R24/ min, Bp20/ 12.7Kpa。唇燥，苔黄干，脉洪而虚，手足凉。曾患支气管炎，嗜烟，平素血压低。临床检验:心电报告正常心电图，胸透报告双肺纹影增粗。诊断:咳嗽、厥、便秘、眩晕(西医诊断:上呼吸道感染，便秘)。证属阳明热盛，津气两伤，厥之病机为邪热内郁，阳不外达，治宜辛寒清热，益气生津，透达郁阳。

处方:生石膏60g，知母20g，炙廿草10g，党参lOg，山药10g,金银花10g，牛膝lOg，陈皮5g。7剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

2002年5月24日一诊:发热、咳嗽、痰黄明显减轻，手足转温，除服药当日用开塞露通便外一直未用。饮食量增，自觉气力增强。查:T36.6℃， P82/min,

R20/ min, Bp18.7/ 12Kpa 。舌苔薄黄，脉稍弱，手足温。调方:知母lOg ，炙甘草5g ，党参lOg ，山药10g,金银花lOg ，陈皮5g 。7剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

2002年5月31日二诊:诸证悉除，停药。2002年6月7日随访，未再复发。[金东明，等. 白虎参汤加味治疗热厥验案.中国中医基础医学杂志，2004；10（3）：221]

【组成】石膏一斤，碎（50g ） 知母六两（18g ） 甘草二两，炙（6g ） 粳米六合（9g ）

【用法】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。

【功用】清热生津。

【主治】气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。 【方解】本方原为治阳明经证的基础方。伤寒化热内传阳明之经，或温邪由卫及气，皆能出现本证。里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，乃见烦渴引饮；里热蒸腾，逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛，惟以清热生津法最宜。

方中君药生石膏，辛甘大寒，功善清解，以除阳明气分之热。臣药知母，苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功。佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配，共奏清热生津、止渴除烦之功。

配伍特点：清热与生津相配，以清热为主。 方义表析：

【运用】

伤寒化热

温病邪热 阳

明

气

分热

盛 →热蒸肌肉→壮热面赤

→热伤津液→烦渴引饮 →迫津外泄→汗 自 出 →热胜于经→脉象洪大

入里

清热生津

君 石膏 臣 知母

佐使 辛甘大寒 清热除烦 苦寒质润 清热养阴

炙草 粳米 以免寒凉

伤 中

益胃生津