常见症状的观察与护理

护理措施
（一）一般护理 1、环境及体位 保持室内空气新鲜、 流通、安静，温度在18~22℃，湿度 在50%~60%，尽可能让病人取高枕 卧位或采取舒适坐位，保证病人充分 休息。 2、饮食护理 高蛋白、高维生素、 足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物， 保证每日饮水量不少于1500ml以利 于痰液排出。
咯血
肺实质疾病
局限：肺炎、肺脓肿、肺结核、曲霉性感染 弥漫：肺出血肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症
血管疾病：肺血栓栓塞、肺动静脉畸形
护理措施
（1）一般护理 饮食：大咯血：应暂禁食 小量咯血或者大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质 多饮水，多吃纤维素食物----保持大便通畅。 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息平卧位，头偏向一侧，及时咯出 积血、防止阻塞 肺结核：患侧卧位 有窒息先兆：头低脚高位 保持呼吸道通畅：轻轻咯出，不能屏气 口护：擦净血迹 。
夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰
慢性进行性气促：COPD
急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺 炎
吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿痛、异物 引起上气道阻塞
护理措施
一般护理：环境、饮食、体位、活动与 休息、口腔护理、皮肤护理 病情观察：呼吸、皮肤、血气 保持呼吸道通畅 吸氧 药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂 呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸 心理护理
特征性痰
咳痰的观察： ①颜色：
大量黄脓痰 粉红色泡沫痰 铁锈色痰 红棕色胶胨样痰 黄绿色或翠绿色痰 恶臭痰 咖啡样痰 果酱样痰 痰白粘稠成丝难以咳出
肺脓肿、支气管扩张 肺水肿 肺炎链球菌肺炎 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌、大肠杆菌 肺阿米巴病 肺吸虫病 真菌
护理评估
咳痰的观察： ②量：大量痰＞100ml∕日（慢支、 支扩、肺脓肿） ③气味：浓痰恶臭味-----厌氧菌感染 ④性状：粘稠、泡沫黏液痰、浓痰
护理措施
（二）病情观察 密切观察咳嗽、咯痰的特点，详细记 录痰液的颜色、量、性质，注意有无 痰液粘稠不易咳出及窒息等。正确收 集痰液标本，及时送检。 （三）促进有效排痰 有效咳嗽----湿化气道----胸部叩击---体位引流----机械排痰----气管切开
2、肺炎性呼 吸困难
呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼 吸费力，客观表现为呼吸活动用力， 呼吸频率、深度与节律异常
评估呕吐的时间、性质、呕吐物色、量。观察 有无腹痛、腹泻与便秘、头痛等伴随症状。
评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、 反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音等。
对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、 皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。
护理措施
1.基础护理：监测、防误吸、补液 。
2.症状体征的护理：观察呕吐物颜色、性状和 量。患者呕吐后及时帮助患者更换呕吐污染 的衣、被，保持皮肤清洁，环境舒适 3.用药护理：积极补充水分和电解质，注意观 察药物反应及脱水是否改善 。
护理措施：
休息与体位：明显呼吸困难时 劳力性呼吸困难时 夜间阵发性 呼吸困难时
氧疗：鼻导管、面罩或无创正压通气吸氧，间断或持续，据缺 氧程度调节氧流量
心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，降低交感神经的兴 奋性，利于减轻呼吸困难
输液护理：控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性 肺水肿，24小时输液量1500ML速度40滴每分，老人心衰病 人30滴以下
和咳痰、恶心和呕吐、腹泻、呼 吸困难、压疮、疼痛、心悸、黄 疸、休克、昏迷。
三、临床表现、 护理要点
常见疾病临床表现、护理措施
咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除
1.咳嗽、咯痰 呼吸道分泌物及气道内异物。
咯痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌 物从口腔排出体外的动作。
护理评估
咳嗽的观察： 性质：干性咳嗽、湿性咳嗽 节律：单发性、发作性、周期性 出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽 音色：嘶哑、金属调 伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐
4、病情监测：每天测量体重、腹围，记录 24小时出入量，以观察水肿的消长。
5、加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保 持皮肤清洁。 心衰病人最易发生褥疮的部位？
6、恶心与呕 吐
概念： 恶心：可以引起呕吐冲动的胃内不适感， 常为呕吐的前驱感觉。 呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口 腔排出体外的现象。
护理评估
呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，最常 见于左心衰竭，也见于右心衰竭、心包积液和心脏压 塞。
பைடு நூலகம்
护理评估
1、劳力性呼吸困难： 特点：左心衰竭最早出现症状 活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。 2、夜间阵发性呼吸困难： 特点：左心衰竭最典型表现 入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，重者可有 哮鸣音，称心源性哮喘。 3、端坐呼吸 特点：心衰 卧位时发生或加剧，坐位减轻 4、急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心 衰竭呼吸困难最严重的形式，咳粉红色泡沫痰。
3、必要时暂禁食。
4、做好生命体征的监测
5、做好疼痛的监测
观察并记录腹痛的部位、性质及程度，发作 时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其 他临床表现。
观察非药物性和药物止痛治疗效果。
8、尿量异常
多尿----24小时>2500ml,见于肾小管 功能不全，如慢性肾盂肾炎，肾外疾病 见于尿崩症、糖尿病。 少尿----24小时<400ml 无尿----24小时<100ml 少尿无尿见于肾小球滤过率降低由肾前 -肾性-肾后三类因素引起。
护理评估
病史：原因、排尿次数、尿量、检查、 治疗等 身体评估：生命体征、意识、体重、水 肿等 心理-社会资料：缺乏信心、恐惧、悲 观 辅助检查：电解质、血气分析等。
护理措施
1、一般护理：环境与休息、症状严重者绝对 卧床休息多尿者便器置于易取处，少尿或无尿 者病人病情危重者做好生活护理。 2、饮食 3、病情观察：生命体征监测、记出入量、注 意电解质、血气情况。 4、用药护理： 多尿----注意脱水，及时补液治疗。 少尿----遵医嘱利尿 5、健康指导疾病知识、生活指导、定期复查 等。
护理措施
1、休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休 息，胸水或腹水者半卧位 。 2、饮食：低盐、低热量易消化饮食、适当限 制液体摄入量，低盐每天5g以下，每天入水 量在1500ml以内，输液速度20-30滴每分为 宜。 3、用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋 白，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、 钠、氯 。
7、腹痛
临床上一般将腹痛按起病急缓、病程 长短分为急性与慢性腹痛。
护理评估
1.腹痛特点 腹痛部位 腹痛性质与程度 诱发因素 发作时间与体位 缓解方式 2、伴随状况 腹痛可伴随发热、寒战、黄疸、呕吐、 反酸、腹泻等症状体征。
护理措施
1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位、 减轻疼痛。
2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力 、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。
常见症状的观察与护理
主要内容
▪症状的概念 ▪常见症状 ▪常见症状的概念、临床表现及护
理要点
一、症状的概念
症状
病人主观上的异常感觉或某 些客观病态改变，它是由疾病过 程中机体内的一系列机能、代谢 和形态结构异常变化所引起的， 通过问诊获得。
二、常见的疾病
常见的疾病
▪发热、咯血和呕血、水肿、咳嗽
▪ 需与呕血鉴别
3、咯血
咯血量
▪ 小量：<100mL/24h
▪ 中量：100-500mL/24h
▪ 大量：>500mL/24h 或 ≥100mL/次
多见于空洞型肺结核、支扩、慢性肺脓肿。支气管 肺癌少有大咯血，一般为持续或间断性痰中带血。
气道疾病
炎症：急/慢性支气管炎、支扩、囊性纤维化 肿瘤：支气管癌、支气管类癌
病情观察：观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度，测量生 命体征，加强巡视（夜间）呼吸困难有改善，皮肤发绀是否减 轻，血气分析是否正常。
5、心源性水 肿
定义：由于心功能不全引起体循环静脉 淤血，使机体组织间隙有过多的液体积 聚。
病因：最常见于右心功能衰竭、全心衰 和心包填塞
护理评估：
表现特点： 最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内 侧，胫前部明显，卧床病人：枕部、肩 胛部、背骶部、会阴部等。 呈凹陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓 慢。 重者出现胸水、腹水。 伴有尿量减少，体重增加。 活动后加重，休息后减轻。
护理措施
（2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆
（3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、给氧、 呼吸中枢兴奋剂
（4）药物护理：止血药：垂体后叶素
烦躁不安：安定5-10MGIM，禁用吗啡 哌 替啶以免抑制呼吸
（5)心理护理：安慰
4、心源性呼 吸困难
概念：
①劳力性 ②夜间阵发性 ③端坐呼吸
④急性肺水肿 各种心血管疾病引起的病人主观感觉空气不足、
小结
▪监护仪再好都不如一个好的护士。
▪做个有心的护士，这种有心指的是
爱心、同情心和工作的责任心。
谢谢聆听！
肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引 起的通气、换气功能障碍导致缺氧 和二氧化碳潴留引起。
护理评估
临床上分三种类型：
①吸气性：吸气时呼吸困难显著，重者出现 “三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 ）。 ②呼气性：呼气费力，呼气时间延长，常伴 哮鸣音。 ③混合型：
端坐呼吸
张口呼吸
呼吸困难：
反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮 喘