降糖药物的分类及降糖机制

降糖药物的分类及其降糖机制概述高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变---胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。

根据作用效果不同，口服降糖药物可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降糖的药物（双胍类、TZDs、ɑ糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂）。

磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解，增加GLP-1的浓度从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素。

主要药理作用：双胍类-减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs-改善胰岛素抵抗；ɑ糖苷酶抑制剂-延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。

SGLT-2抑制剂-通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。

一、常用口服降糖药物作用机制及分类（一）磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降血糖。

常见有：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。

不良反应——使用不当可导致低血糖；可导致体重增加。

消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂。

（二）格列奈类非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。

常见有：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

此类药物需在餐前即刻服用，一般不与磺脲类联用，可在肾功能不全的患者中使用。

常见不良反应——低血糖和体重增加。

（三）DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。

GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。

常见有：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

不良反应：沙格列汀增加心衰患者住院风险。

单独使用此类药物不增加低血糖风险，对体重的作用为中性或轻度增加。

肝肾功能不全患者使用利格列汀不需要调整剂量（四）双胍类药物通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

主要不良反应：胃肠道反应。

禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6umol/l,女性>123.8umol/l或预估eGFR<45ml/min*1.73m^2]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

造影检查如使用碘化对比剂时应暂时停用二甲双胍。

长期使用二甲双胍应注意维生素B12缺乏的可能。

苯乙双胍易导致乳酸性酸中毒。

（五）噻唑烷二酮类（TZDs）通过增加靶细胞对胰岛素对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

主要有：罗格列酮、吡格列酮。

常见不良反应:体重增加和水肿。

TZDs的使用与骨折和心衰风险增加相关。

禁用于心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

（六）ɑ糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。

主要有:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

常见不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气。

治疗中出现低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜纠正低血糖，食用蔗糖或淀粉类食物效果差。

（七）钠-葡萄糖协调转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄而降低血糖水平。

主要有：达格列净、恩格列净、卡格列净。

常见不良反应：生殖泌尿道感染，罕见不良反应:酮症酸中毒、急性肾损伤、骨折风险。

可能的不良反应：足趾截肢（见于卡格列净）。

常见口服降糖药物种类及降糖机制二、注射用降糖药物作用机制及分类（1）GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。

GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。

GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压的作用。

常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，可随治疗时间延长逐渐减轻。

（2）胰岛素制剂概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。

1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险。

2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规( 短效) 胰岛素、中效胰岛素(NPH)、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。

胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

（一）胰岛素制剂的分类根据胰岛素的作用时间不同，分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素五类。

1.超短效胰岛素：属于胰岛素类似物。

起效时间10-15分钟，作用高峰1-2小时，持续时间3-5小时，需在餐前立即皮下注射，也可用于临时高血糖的降糖治疗。

代表药物有门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐®、速秀霖®）、谷赖胰岛素（艾倍得®）等。

2.短效胰岛素：起效时间30-60分钟，作用高峰2-4小时，持续时间6-8小时，需在餐前30分钟皮下注射。

代表药物有普通胰岛素、生物合成人胰岛素（诺和灵R®）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林R®）、重组人胰岛素（重和林R®、甘舒霖R®、优思灵R®）等。

3.中效胰岛素：起效时间2-4小时，作用高峰4-10小时，持续时间10-16小时，可单独使用或作为基础胰岛素与超短效或短效胰岛素混合餐前使用。

代表药物有精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N®）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林N®）、精蛋白重组人胰岛素（重和林N®、优思灵N®）、低精蛋白重组人胰岛素（甘舒霖N®）、低精蛋白锌胰岛素（NPH，万苏林®）等。

4.长效胰岛素：起效时间2-4小时，注射后体内药物浓度相对稳定，无明显高峰，持续时间24-36小时，作为基础胰岛素使用，每日注射1-2次。

代表药物有甘精胰岛素（来得时®）、地特胰岛素（诺和平®）等。

5.预混胰岛素：预混，顾名思义，是将超短效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，中效部分缓慢持续释放，起到代替基础胰岛素的作用。

药品上的数字代表了短效和中效胰岛素各种所占的比例，30代表短效30%，中效70%，25代表短效25%，中效75%，50则代表短效和中效各占50%。

代表药物有门冬胰岛素30（诺和锐30®）、精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R®、诺和灵50R®）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25®、优泌乐50®）、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30®）等。

（二）不同胰岛素制剂的特点①超短效胰岛素（类似物）该类药物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素，其优点和常（正）规胰岛素（RI）相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，皮下注射10-20分钟起效，持续时间3-5小时，最大作用时间为注射后1-3小时，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。

其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药可以达到与餐前30分钟注射常（正）规胰岛素相同的降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。

适用于（1）经常发生低血糖的1型糖尿病者；（2）生活不规律、外出活动较多的用胰岛素治疗的糖尿病患者。

注射部位选择：（1）超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药；（2）为避免低血糖发生，不应肌肉注射此类药物。

常用制剂与规格：· 门冬胰岛素注射液（诺和锐） 3ml:300IU· 赖脯胰岛素注射液（优泌乐） 3ml:300IU②短效胰岛素该类药物皮下注射0.5-1h后开始生效，2.5-4h 作用达高峰，持续时间为5-7h，半衰期为2h。

目前主要有动物来源和重组人胰岛素来源两种，是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性PH 的溶液后供治疗用。

外观为无色透明溶液，该胰岛素未经添加剂处理或结构修饰、不能延长胰岛素的作用时间，属于短效胰岛素，可在病情紧急情况下静脉输注。

又称为“可溶性胰岛素”、“常（正）规胰岛素”、“中性胰岛素”或“未经修饰胰岛素”。

用于治疗糖尿病，还可静脉注射用于包括应激性高血糖症在内的急性状态的处理。

注射部位选择：胰岛素在腹部吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部。

常用制剂与规格：· 胰岛素注射液 10ml:400单位· 生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）10ml:400IU· 生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）3ml:300IU· 重组人胰岛素注射液（优泌林R）3ml:300IU· 重组人胰岛素注射液（优泌林R）10ml:400IU③中效胰岛素该类药物皮下注射后1-4小时起效，4-12h血药浓度达峰值，作用维持18-24h，均比动物中效胰岛素（如中性低精蛋白锌胰岛素）略有提前。

最常见的制剂是低精蛋白锌胰岛素（NPH）；其它种类还有慢胰岛素（胰岛素锌混悬液），但目前在国内极少使用。

适用于糖尿病控制血糖，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。

注射部位及给药时间选择：（1）为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌内注射NPH（中效胰岛素）；（2）胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部；（3）为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药。

常用制剂与规格：· 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N） 10ml:400IU · 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）3ml:300IU· 精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N） 3ml:300IU· 精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N） 10ml:400IU· 精蛋白重组人胰岛素注射液（甘舒霖N） 3ml:300IU④长效胰岛素该类药物一般每日注射一次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。

皮下注射后3-4h起效，12-20h达峰，作用维持24-36h。

包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素，后者目前在国内极少使用。

主要提供基础水平胰岛素，适用于糖尿病控制血糖，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。