创伤后应激障碍研究问卷

大学生创伤事件调查表

尊敬的同学您好!

在人生的道路上难免会有崎岖坎坷，您认为在您个人记忆中所经历的给本人带来身心伤害的事件有哪些?对您的学习和生活造成哪些影响?具体情况如何?请一一列出这些事件及给您带来的影响。本调查仅供科学研究参考，并绝对保密，不会对您产生任何影响。请将您的想法填写在相应的地方。

谢谢您的合作!

描述你所经历的创伤事件：1、

2、

3、

4、

5、

描述对您的身心造成影响的具体情况：1、

2、

3、

4、

5、

除创伤事件外造成或加重这些影响的原因：1、

2、

3、

4、

5、

表一基本情况问卷(请在相应的选项上划“√”)

性别：①男②女出生年月：专业：年级：

1、原居住地①城市②农村

2、原升学高中①重点②一般

3、家庭经济状况①好②一般③差

4、父母婚姻状况①好②一般③差

5、父亲学历①大专及以上②其他

6、母亲学历①大专及以上②其他

7、在你的生活中曾亲身经历或目睹他人发生了以下哪些压力性事件?发生的时间?

①监护人的虐待或遗弃(如精神、躯体、性虐待等) a．经历b．目睹c．无发生时间

②亲密伴侣间的暴力（如恋人或配偶间的精神、躯体、性虐待等）a．经历b．目睹c．无发生时间

③虐待老人(如精神、躯体、性虐待等) a．经历b．目睹c．无发生时间

④团伙暴力（如绑架、勒索、拐卖人口、走私贩私、贩卖毒品、放高利贷、组织卖淫、偷渡、欺行霸市等）

a．经历b．目睹c．无发生时间

⑤偶发暴力a．经历b．目睹c．无发生时间

⑥来自陌生人的强奸、性骚扰a．经历b．目睹c．无发生时间

⑦公共机构的暴力行为（如学校、工作场所、监狱和疗养院等攻击、殴打、暴力场面等）

a．经历b．目睹c．无发生时间

⑧灾难事件(如车祸、自然灾难、亲朋死亡、重症疾病等) a．经历b．目睹c．无发生时间

①经历家庭压力(如父母婚姻、父母身体、经济困难等) a．有b．无发生时间

②经历学习压力(如专业、成绩，就业问题等) a．有b．无发生时间

③经历个人情感压力a．有b．无发生时间

④经历人际关系压力a．有b．无发生时间

⑤经历环境适应压力a．有b．无发生时间

⑥其他，如发生时间

下表中的问题和症状是人们通常对一些紧张生活经历的反应。请仔细阅读，根据这些反应和症状在过去的一个月内打扰您的程度，请选择符合您的选项。（表2）

1一点也不 2有一点 3中度的 4相当程度的 5极度的

1过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的记忆、想法或形象？1 2 3 4 5

2过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的梦境？1 2 3 4 5

3过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了（好像您再次体验）？1 2 3 4 5

4当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时，您会非常局促不安？1 2 3 4 5

5当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时，有身体反应（比如心悸、呼吸困难、出汗）？

1 2 3 4 5

6避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历或避免产生与之相关的感觉？1 2 3 4 5

7避免那些能使你想起那段压力性事件经历的活动和局面？1 2 3 4 5

8记不起压力性经历的重要内容？1 2 3 4 5

9对您过去喜欢的活动失去兴趣？1 2 3 4 5

10感觉与其他人疏远或脱离？1 2 3 4 5

11感觉到感情麻木或不能对与您亲近的人有爱的感觉？1 2 3 4 5

12感觉好像您的将来由于某种原因将被突然中断？1 2 3 4 5

13入睡困难或易醒？1 2 3 4 5

14易怒或怒气爆发？1 2 3 4 5

15注意力很难集中？1 2 3 4 5

16处于过度机警或警戒状态？1 2 3 4 5

17感觉神经质或易受惊？1 2 3 4 5

指导语：这个问卷共有88个问题，根据你的实际情况，请选择“是”或“否”；注意不要有遗漏；请按自己的实际情况来回答，不要猜测应该怎样回答。（表3）

1 .你是否有许多不同的业余爱好？是否

2 .你是否在做任何事情以前都要停下来仔细思考？是否

3 .你的心境是否常有起伏？是否

4 .你曾有过明知是别人的功劳而你去接受奖励的事吗？是否

5 .你是否健谈？是否

6 .欠债会使你不安吗？是否

7 .你曾无缘无故觉得“真是难受”吗？是否

8 .你曾贪图过份外之物吗？是否

9 .你是否在晚上小心翼翼地关好门窗？是否

10.你是否比较活跃？是否

11.你在见到一小孩或一动物受折磨时是否会感到非常难过？是否

12.你是否常常为自己不该作而作了的事，不该说而说了的话而紧张吗？是否

13.你喜欢跳降落伞吗？是否

14.通常你能在热闹联欢会中尽情地玩吗？是否

15.你容易激动吗？是否

16.你曾经将自己的过错推给别人吗？是否

17.你喜欢会见陌生人吗？是否

18.你是否相信保险制度是一种好办法？是否

19.你是一个容易伤感情的人吗？是否

20.你所有的习惯都是好的吗？是否

21.在社交场合你是否总不愿露头角？是否

22.你会服用奇异或危险作用的药物吗？是否

23.你常有“厌倦”之感吗？是否

24.你曾拿过别人的东西吗（哪怕一针一线）？是否

25.你是否常爱外出？是否

26.你是否从伤害你所宠爱的人而感到乐趣？是否

27.你常为有罪恶之感所苦恼吗？是否

28.你在谈论中是否有时不懂装懂？是否

29.你是否宁愿去看书而不愿去多见人？是否

30.你有要伤害你的仇人吗？是否