健康体检疾病登记表
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
校园学生健康检查记录表
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。
老人健康体检登记表
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体检项目 尿 心电图 B超
其它
评估
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备注
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老人健康体检登记表
联系电话 血
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77 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
老年人体检登记表样表
影像检查
心电图
心电图检查可以反映老年人的心 脏电生理情况，观察是否有心律
失常、心肌缺血等异常情况。
胸片
胸片检查可以反映老年人的肺部 情况，观察是否有肺部感染、肿
瘤等异常情况。
腹部B超
腹部B超检查可以反映老年人的 腹部脏器情况，观察是否有肝胆
胰脾等脏器的异常情况。
其他检查结果
体脂率
体脂率是衡量人体肥胖程度的重要指标，通 过测量可以反映老年人的身体脂肪含量。
每日进食次数
记录老年人每日进食的次 数。
饮食量
了解老年人每餐的进食量 。
CHAPTER 06
体检结果
常规检查
身高
常规检查中的身高测量可以反 映老年人的骨骼发育情况，观 察是否有骨质疏松、佝偻病等
骨骼疾病。
体重
体重的测量可以反映老年人的 营养状况，观察是否有营养不 良、肥胖等状况。
血压
血压的测量可以反映老年人的 心血管系统情况，观察是否有 高血压、低血压等异常情况。
坚持运动
运动需要持之以恒，老年人应该定期进行运动，以达到良好的效果 。
用药建议
按时服药
01
老年人需要按时服药，以确保药物发挥最佳效果。
不随意更改药物剂量
02
老年人不应该随意更改药物剂量，以免影响药物效果或产生不
良反应。
注意药物副作用
03
老年人应该注意药物副作用，如头晕、恶心、失眠等，及时与
医生沟通调整用药方案。
体重
总结词
体重是衡量老年人身体健康状况的重要指标之一，可以反映老年人的营养状况和肌肉量。
详细描述
在测量体重时，老年人需要穿着轻便的衣服，脱鞋站在体重秤上，保持身体平衡，测量结果会以千克为单位记录 在登记表中。
健康状况登记表
共同生活的家庭成员目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹 （去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
高血压健康体检登记表
体检异常情况及建议
血压偏高：建议定期监测血压，注意饮食和运动 血脂异常：建议调整饮食，增加运动，必要时服用降脂药物 血糖偏高：建议进行糖耐量试验，确诊后采取相应治疗措施 肾功能异常：建议进一步检查肾功能，根据医生建议采取相应治疗措施
需要进一步检查的项目及建议
血压测量：多次 测量，确认高血 压
血液检查：检查 血脂、血糖、肾 功能等
是否有饮酒史
饮酒频率：每 周饮酒次数
饮酒量：每次 饮酒的量
饮酒种类：白 酒、啤酒、红
酒等
饮酒习惯：是 否经常空腹饮 酒、是否搭配 高热量的食物
等
是否有其他慢性病史
高血压病史
心脏病史
糖尿病史
其他慢性病 史
生活习惯
饮食情况
每日摄入热量：记录每日摄入的总热量，包括主食、副食、零食等 盐、油、糖摄入量：记录每日摄入的盐、油、糖的量，以评估饮食是否健康 饮食习惯：记录自己的饮食习惯，如是否偏食、暴饮暴食等 饮食禁忌：记录自己是否有饮食禁忌，如某些食物过敏等
心理状况
情绪稳定：保持平和、乐观的心态 睡眠质量：保证充足的睡眠时间，提高睡眠质量 精神压力：避免过度紧张、焦虑等负面情绪 心理健康：保持积极向上的心态，及时寻求心理帮助
体检结果
体检项目结果
身高：测量身高 是否符合标准
ห้องสมุดไป่ตู้
体重：评估身体 肥胖程度
血压：检查是否 有高血压
心率：检查心脏 功能是否正常
心电图：检查心 脏功能，排除心 脏疾病
超声检查：检查 腹部、肾脏等器 官，排除其他疾 病
体检总结及建议
血压水平评估：根据血压测量结果，判断血压水平是否正常 健康状况分析：分析体检结果，了解身体状况及潜在问题 饮食建议：根据体检结果，提供合理的饮食建议 运动建议：根据体检结果，提供合理的运动建议 药物建议：根据体检结果，提供合理的药物建议
常见病登记表
常见病登记表1. 患者信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•出生日期：•联系方式：2. 就诊信息•就诊科室：•就诊日期：•就诊时间：3. 主诉请描述您的症状和不适感受，包括发生时间、频率、持续时间等。
4. 病史4.1 个人病史•是否有过类似症状的疾病史：•是否有过类似症状的手术史：•是否有过类似症状的家族史：4.2 过去病史列举以下方面的病史：•慢性疾病：如高血压、糖尿病、心脏病等。
•外伤史：如骨折、手术、交通事故等。
•过敏史：如对特定药物、食物或环境过敏。
•其他疾病史。
5. 现病史请详细描述本次就诊的主要症状、病情变化等信息。
6. 体格检查请填写相关体格检查结果，如血压、体温、心率等。
如有特殊需要，请注明。
7. 辅助检查请列举相关辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
8. 诊断意见根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生将提供诊断意见。
9. 治疗建议根据诊断结果，医生将提供相应的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。
10. 随访及复诊建议在本次就诊后，医生将提供随访建议和复诊建议，以确保患者的治疗效果和康复情况。
11. 注意事项根据患者病情和治疗方案，医生将列举一些需要注意的事项，以保障患者的健康和安全。
12. 病历编写本病历由以下医生编写：•医生姓名：•所属科室：•编写日期：以上是常见病登记表的基本内容，具体的填写可根据实际情况进行调整和补充。
请在就诊过程中认真填写并妥善保存病历，以便日后的治疗跟踪和医疗管理。
慢性疾病登记表
公司名称：
员工编号：员工姓名：
身份证号码：
患慢性疾病具体名称：首次确诊日期：
本人患有以下慢性疾病，特申请年度24次无免赔额门诊就诊。
（请留意：糖尿病患者使用的降糖类药物、高血压患者使用的降压药物、肝肾移植术后使用的抗排异药物，医保可以开药30天，无需申请24次无免赔额门诊）
（请在相关的疾病名称前□打”√
□28、慢性病毒性活动性肝炎
□9、恶性肿瘤-门诊
□29、肝硬化
□10、慢性肾功能不全
□30、慢性萎缩性胃炎
□11、慢性肾小球肾炎
□31、慢性胰腺炎
□12、尿毒症
□32、动脉粥样硬化心脏病
□13、器官移植后排斥治疗(肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月，不需要申请24次无免赔门诊
□33、动脉栓塞
□14、氮质血症期
□34、风湿性心脏病
□15、再生障碍性贫血
□35、高血压、高血脂
□16、甲亢
□36、冠心病
□17、结核病
□37、肺源性心脏病
□18、痛风
□38、慢性心功能不全
□19、恶性肿瘤-化疗
□39、符合保险责任的脑血管病变
□20、青光眼
申请人（亲笔签名）：
申请日期：
糖尿病患者使用的降糖类药物高血压患者使用的降压药物肝肾移植术后使用的抗排异药物医保可以开药30天无需申请24次无免赔额门诊请在相关的疾病名称前打选择疾病名称疾病名称1股骨头坏死21甲低2类风湿性关节炎22脑血管意外偏瘫脑出血脑梗塞3系统性红斑狼疮23严重烧烫伤深二度20面积以上4肺气肿24多发性周边神经病变5慢性支气管炎25癫痫6慢性阻塞性肺炎26帕金森氏综合症7慢性阻塞性肺病支气管扩张慢性支气管炎27重症肌無力8支气管扩张症28慢性病毒性活动性肝炎9恶性肿瘤门诊29肝硬化10慢性肾功能不全30慢性萎缩性胃炎11慢性肾小球肾炎31慢性胰腺炎12尿毒症32动脉粥样硬化心脏病13器官移植后排斥治疗肝肾移植术后使用抗排异药物医保可以开药一个月不需要申请24次无免赔门诊33动脉栓塞34风湿性心脏病15再生障碍性贫血35高血压高血脂16甲亢36冠心病17结核病37肺源性心脏病18痛风38慢性心功能不全19恶性肿瘤化疗39符合保险责任的脑血管病变20青光眼申请人亲笔签名
7岁以下儿童保健和健康情况登记表
七岁以下儿童保健和健康情况登记表（年）单位：吉林省卫生和计划生育委员会吉林省妇幼保健院七岁以下儿童保健和健康情况登记表七岁以下儿童保健和健康情况登记表七岁以下儿童保健和健康情况登记表填表说明1、出生日期；填写阳历出生日期。
2、手册编号：填写本辖区儿童保健手册编号。
3、建册时间：填写保健手册建册的时间。
4、儿童体格检查日期及评价检查日期与评价来源于儿童保健手册检查日期与评价。
填写日期、儿童体格评价与儿童保健手册一致。
3岁以下儿童进行体格检查时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行。
五岁以下儿童体格评价：根据2006年世界卫生组织儿童生长发育标准进行评价，每次评价内容包括：1.年龄别身高、2.年龄别体重，3.身高别体重，并分别判断是否为低体重、生长迟缓、超重、肥胖，如果符合其中至少一个标准，仅需在空格处填写“低体重、生长迟缓、超重、肥胖”，指标正常值不用填写。
如果指标均是正常，则填写“正常”。
总次数：填写本年龄段总检查次数，如果超出正常检查次数外，符合低体重、生长迟缓、超重、肥胖时，需在空格处填写“低体重、生长迟缓、超重、肥胖”。
5、6个月母乳喂养情况是否调查、母乳喂养，纯母乳喂养：如果是，画“√”,如果未调查、不是母乳喂养、不是纯母乳喂养，则画“×”。
6、5岁以下儿童血红蛋白检测情况血红蛋白检查日期：填写检查日期。
如果未检测，填写“未检测”。
血红蛋白检查结果：填写检测数值，同时判断是否贫血，“+”表示贫血，“++”表示中重度贫血，“-”表示无贫血。
7、儿童户口：填写（1）本省本地户口，（2）本省非本地户口8、如果有流入和流出的儿童，需要在备注里标明流入、流出时间。
9、备注：可填写一些文字信息，以补充登记表中未尽的事项。
7岁以下儿童疾病及体弱儿登记表填表说明1、平时发现和体检中发现的疾病（传染病、常见病）及体弱儿都填写此表，每发现一次就记录一次。
人名可以重复出现。
2、发病时间：指首次发病时间，通过问诊或体检确定发病时间。
员工健康状况登记表(20200804205033).pdf
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗? 是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口2、您是否经常有耳鸣现象? 是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是口否口3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗? 是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛? 是口否口5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。
社区居民健康调查登记表
社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。