女性膝关节病历书写

xxxx医院

入院记录

姓名：xxx 性别：x 年龄： xx 科别：骨床号： xx 病案号：xxxxx 患者xxx，x性，xx岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市任县骆庄乡人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xxxx 9:00 记录日期：xxxx-xxxx 9:00主诉：右膝关节疼痛、肿胀活动受限3年，加重1月。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现右膝关节肿胀，活动受限，症状逐渐加重，近1月加重，未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“右膝关节滑膜炎”收入我科。

患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、无烟酒嗜好。月经史15 3-5/28-30 49 无痛经史，无产后大出血。

家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。

体格检查

T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：120/85mmHg

发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率80次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动无受限。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。四肢见骨科情况。

骨科情况：右膝关节肿胀，膝周压痛，膝关节局部皮温升高，浮髌试验阳性，前后抽屉试验、McMurray阴性，足趾感觉、运动可，末梢血运可。

初步诊断：右膝关节滑膜炎

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