浅析病案管理

浅析病案管理

病历和病案,是我们在临床工作中对医疗记录资料最常用的两个术语.通常,把未归档的医疗记录资料称为病历,把经过整理,加工,装订成册,已回收到病案室的医疗记录资料称为病案.一份合格的病案能够准确回答: 谁,什么,为什么,什么地方,怎么样等问题,同时还要强调记录的完整性,及时性,准确性,一致性.一般来说,一份病案的资料收集始于患者的住院登记,完结于病房住院医师对患者的信息采集,经过病案室工作人员的审核,整理，最后形成完整的病案. 在病案的排列方式中目前本院采用的是按资料来源排序.在发达国家现在提倡的方法是按问题排序.病案归档后,质量监控是重要环节,病案管理质量和病案质量内容管理是病案质量监控的两大内容.具体涉及病案信息管理工作的各个环节,牵涉到临床工作的各类人员.

目前，在纸张病案与电子病案共存的情况下,根据我国医疗改革的发展现状，病房床位数与病案管理人员的合理配比不应少50：1，而且病案管理质控一般由受过病案信息管理专业培训的人员来完成，病案内容质控需要有良好医学背景的人员来完成。病案发展的方向是将纸质病案转为电子的形式存储，并且逐渐形成真正意义上的电子病案，即：病案的全部内容可以随意确定检索的主题词。另外，病案的管理一定要有科学的管理方法，如科学的病案排列系统，病案编号系统，病案示踪系统。还应当有好的管理制度，如病案借阅规定，以及防火，防盗等相关制度。

马雪花