二、腹泻用药

二、腹泻用药

1. 为什么腹泻时不能随便应用抗菌药物治疗?

我们正常人每日或隔日排成形便1次，少数人习惯于每日排便2—3次，亦属正常。大便稀薄或伴有排便次数增多，医学上称为腹泻。腹泻的范畴广泛，内容错综复杂,引起腹泻的病因也各不相同。然而生活中，许多人一发生腹泻，首先想到的就是用抗菌药物来治疗，殊不知乱用抗菌药物带来很多不良后果。腹泻根据病因可分为以下几类。

（1）肠道炎症所致腹泻。①感染性疾患。细菌、病毒、真菌或寄生虫等肠道感染。②非感染性炎性。如为炎症性肠病、克隆病、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、憩室炎等。

（2）消化、吸收功能障碍所致腹泻。①吸收不良综合征。热带口炎性腹泻、非热带口炎性腹泻、韦帕病、小肠黏膜弥漫性炎症、淋巴管阻塞、小肠部分切除或短路手术等。②胰腺外分泌功能障碍。如胰腺炎、胰结石、胰腺癌等。③双糖类不耐受症。先天性乳糖不耐受症、继发性乳糖不耐受症等。④肠道菌群失调或菌群过度孽生。

（3）药物所致腹泻。①抗生素相关性腹泻。主要因使用抗生素不当导致菌群失调或二重感染而致腹泻。

②降压药如利血平、美加明、胍乙啶等可引起肠道运动功能异常而致腹泻。③驱虫药可直接刺激肠道运动而致腹泻。④拟副交感神经药如麦角胺碱、新斯的明、乙酰胆碱、毒扁豆碱、毛果芸香碱等也常引起腹泻。

⑤渗透性泻药也常引起腹泻。

（4）器官功能失调所致腹泻。①肠道激惹综合征可引起腹泻。②甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等可引起腹泻。③迷走神经切除后、胃大部分切除后可引起腹泻。④全身性疾患如尿毒症、营养不良等可引起腹泻。

（5）癌肿所致腹泻。小肠淋巴癌、结肠腺癌、直肠癌及分泌促胃肠激素细胞所形成的肿瘤等常引起腹泻。

以上腹泻中只有是细菌感染所致的，才能应用相应抗菌药物治疗。许多抗菌药物，尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重。乱用抗菌药物的不良后果有以下几种。

（1）抗菌药物毒性反应。①肾脏毒性 肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，药物在肾脏内浓度，尤以肾小管内浓度常常较血浓度为高，易致肾脏损害。②肝脏毒性。肝脏是人体的主要代谢器官，与抗菌药物代谢有关。部分抗菌药物及其代谢产物可因直接毒性作用。③神经精神系统毒性。青霉素类特别是青霉素G全身用药剂量过大或(和)静脉滴注速度过快而发生肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等，称“青霉素脑病”。氨基糖苷类药物对第八对脑神经损害(耳毒性)为其严重毒性反应之一。④血液系统。氯霉素是抗菌药物中引起贫血较突出者。⑤胃肠道反应 大多数抗菌药物口服或注射后胆汁中浓度较高者可引起一些胃肠道副反应。⑥其它。很多抗菌药物肌内注射、静脉注射或气溶吸入后可引起一些局部反应，肌内注射后发生局部疼痛者相当多见。

（2）抗菌药物过敏反应。

（3）二重感染。

所以应用抗菌药物应当慎重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

2. 细菌性腹泻分几种，怎样对症用药?

我国有以下几种主要细菌性腹泻病。

（1）细菌性痢疾。菌痢在我国全年均有发生，夏季发病占绝大部分。发病率一般在5月份开始上升，8～9月达高峰，10月以后逐渐下降。致病大肠杆菌的菌型复杂而且耐药性严重,对磺胺药发生耐药的最多。

（2）霍乱。我国对霍乱解放后一直控制较好，但近来我国霍乱发病及死亡均有反复，发病死亡者多为打工、旅游等流动人口，多数是通过食物型感染发病。加强流动人口食品卫生的管理是防治霍乱的当务之急。

（3）沙门菌属。除伤寒外对人影响最大的是鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌。近年来人员交往流动增加，新的菌型随之增加。对婴儿及老年危害较大，我国在沈阳、河南、北京等均发生过婴儿室感染，其病死率高。沙门菌的防治有两个难点：①因系人兽共患为主，各种人兽接触机会多，感染机会多，家兽类及野生动物为贮存宿主，所以难以杜绝；②耐药性较强，特别是鼠伤寒沙门菌易发生耐药，目前对多数抗菌药物耐药。

（4）非霍乱弧菌腹泻。近年来弧菌感染增多，在沿海地区城市有时占到腹泻病原首位。

（5）弯曲菌属。以空肠弯曲菌为主的弯曲菌属引起腹泻近年报道增多，在驻非洲、欧洲及泰国军队中均有弯曲菌引起腹泻局部流行的报道，我国各地腹泻病例中均分离到弯曲菌，对部分抗菌药物耐药，且对抗菌药物发展耐药性较快。

新出现的病原菌腹泻：① O139型霍乱弧菌；②大肠杆菌O157：H2；③Whipple病；④假膜性肠炎。

对于感染性腹泻病，抗菌药物的应用为其治疗的重要手段之一，应根据腹泻病程、发病年龄、发病季节、流行情况、大便性状、大便实验室检查等，初步估计最可能病原、选用适当的药物。急性水样便腹泻，多为病毒感染，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾；小儿尤其是2岁以下婴幼儿，发生于秋冬季节的水泻，以轮状病毒肠炎可能性为大；发生于5～6月份成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒性肠炎，发生于夏秋季水样腹泻以产毒性细菌感染可能性较大，如产毒性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌、蜡样芽孢杆菌等；如大便呈米泔样、腹泻量大伴呕吐、迅速出现严重脱水，要考虑霍乱可能，尤以在流行季节。卫生状况欠佳地区病人，寄生虫为常见腹泻原因，如阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫肠炎等。老年体弱，术后病人及有应用抗菌药物者腹泻，抗生素相关性腹泻或假膜性肠炎应予考虑。

对细菌的治疗药物，目前可分三大类，一般革兰阴性为主的腹泻病原菌用喹诺酮类；真菌腹泻用很少吸收的制霉菌素或克霉唑；而假膜性结肠炎用甲硝唑及万古霉素。对病毒性腹泻则不用抗菌药物。至于中毒性痢疾，多见于２～７岁儿童，发病急，病情重，可出现高烧、头痛、烦躁，甚至昏迷、抽动等危险症状，应立即送医院抢救。

3. 对慢性腹泻患者，如何选用抗菌药治疗?

腹泻有急、慢性之分，病程持续超过两个月者，可诊断为慢性腹泻。慢性腹泻是一种常见的症状，很多原因均可引起，常见的原因包括各种肠道感染，非感染性肠炎、炎症性肠病、克隆病、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、憩室炎等；小肠淋巴癌、结肠腺癌、直肠癌及分泌促胃肠激素细胞所形成的肿瘤等引起腹泻；肠道激惹综合征可引起腹泻；甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等可引起腹泻；迷走神经切除后、胃大部分切除后可引起腹泻；全身性疾患如尿毒症、营养不良等可引起腹泻；消化、吸收功能障碍所致腹泻等。肠道感染性疾病引起的腹泻只是慢性腹泻的一部分，约占30%～35％左右，只有肠道细菌感染才需要应用抗菌药治疗。针对病原或药敏试验结果慎重选用抗菌药物，一般可选用常用抗菌药物：喹诺酮类药物、氨基糖苷类、头孢菌素类、青霉素类、其他抗菌药物。

病毒性肠炎不必使用抗生素或其他抗菌药物，近年来应用思密达治疗轮状病毒性腹泻，取得较好的效果。

真菌性肠炎应停用抗生素，给予制霉菌素，每次12.5万～25万单位，每日2～3次口服，或克霉唑20～30毫克 /(千克·天)，分3次口服。疑有全身性真菌感染时，可选用酮康唑3～5毫克 /(千克·天)，分3次口服，或咪康唑(达克宁)10～30毫克 /(千克·天)，分3次口服或静脉注射。也可选用氟康唑（大氟康）静脉注射。

有其他感染并发症时，针对病情选用合适的抗生素。

4. 不适宜于治疗急性菌痢的止泻药有哪些？

菌痢在我国全年均有发生，以夏秋两季为多见。发病率一般在5月开始上升，8～9月达高峰，10月以后逐渐下降。人群对菌痢的易感性是普遍的，无论男女老幼都对菌痢易感。儿童患病者较多，其中尤以幼儿与学龄前儿童发病数为多，这与卫生习惯有关。成人患病高与感染机会较多有关。老年人患菌痢者亦有所增加，这与机体抵抗力降低有关。

急性典型菌痢 多急性起病，畏寒发热，体温38～39℃，腹痛，腹泻，大便每天10余次至数十次，初为糊状或稀水样便，逐渐转为黏液或脓血便，量不多，里急后重明显。严重时可出现脱水及电解质紊乱等症状。对这种情况，一般不主张马上用止泻药，特别是复方樟脑酊、咯哌丁胺（易蒙停）、地芬诺酯（苯乙呱啶）等，因为这些药虽然可使病人腹痛、腹泻等症状减轻，但可减少肠蠕动、增加毒物的吸收，对治疗不利，甚至还可加重病情,应根据腹泻病程、发病年龄、发病季节、流行情况、大便性状、大便细菌培养及药物敏感实验来决定查等，选择有效的抗菌药，对症治疗。常用抗菌药物：喹诺酮类药物、氨基糖苷类、头孢菌素类、青霉素类、其他抗菌药物。

在急性典型菌痢的病程中，由于病原体及其毒素作用常引起病人脱水、休克、急性肾功能衰竭、脑水肿及各种电解质紊乱,因此通过液体疗法予以调整，保持体液内环境的稳定与平衡则是十分重要的。脱水时采用口服补液,少量多次口服，必要时可加少量桔汁调味。腹泻减轻，脱水纠正时停服。脱水明显者给予静脉补液。

5. 腹泻患者用药时有哪些误区?

（1）滥用止泻药。有些腹泻患者发生腹泻后，就急急忙忙使用止泻药, 这种做法有时会适得其反。因为初期的腹泻能将体内的致病菌与它们所产生的毒素排出体外，减少对人体的毒害作用。此时如果使用止泻剂，无疑是闭门留寇，增加对人体的毒害作用。当然，如腹泻频繁，持续时间长且出现脱水症状者，在全身应用抗生素和纠正脱水的前提下，要酌情使用止泻剂。

（2）滥用抗生素。许多腹泻患者一有腹泻，不管三七二十一，就吃上几片磺胺或诺氟沙星等抗生素。这种做法是不对的。因腹泻的范畴广泛，内容错综复杂, 只有是细菌感染所致的，才能应用相应抗菌药物治疗。非感染腹泻如饮食不当、食物过敏(对鱼虾、酒过敏等)、生活规律的改变、外界气候突变等原因引起的，此类腹泻使用抗生素治疗是无效的，而应对症治疗。

（3）滥用止痛剂。部分腹泻患者喜欢用山莨菪碱、阿托品、颠茄片等来止腹痛，其实这种做法不妥。使用止痛剂可能会减轻腹痛，但山莨菪碱、阿托品、颠茄片会减少肠蠕动、增加毒物的吸收，对治疗不利，甚至还可加重病情,另外止痛药可能会掩盖病情 ,给医生确诊带来困难。对于轻度腹痛者可用热水袋热敷腹部来缓解腹痛；重度腹痛者可在医生的指导下使用止痛剂。

（4）频繁换药。 一些腹泻患者治病心切，用药1,2天后不见好转，就急于更换其他药品。其实，任何药物发挥作用都需要有一个时间过程，如果不按规定的疗程用药，当然达不到效果。频繁更换抗生素，这既是无效行为、增加不良反应，又促使细菌耐药性发展。易使机体产生耐药性，反而造成适得其反的不良后果。因此，要按规定的疗程用药，不可随意频繁换药。

（5）过早停药。少数腹泻患者常不问腹泻性质就使用抗菌，腹泻重时多服药，腹泻轻时少服药，腹泻一止就停，这样可能组织深处感染病原不能彻底清除，因而控制病原不彻底，更易造成耐药。应根据病原及病情轻重规范剂量与疗程，霍乱不论轻重均需3～5天，细菌性痢疾一般5天，而真菌及Whipple病一般要两周疗程，均应疗程结束后作病原检查，两次阴性才算治愈。