糖尿病微血管病变ppt课件

Preval ence% Preval ence%
总体
男12性.1
女性
12.5
11.6
12
11.0
11.5
11
10.5
10
糖尿病患病率
总体 男52性.1 女性 54
50.1
52
48.1
50
48
46
据9月4日发表在《美国医学会杂志》上的一则研究披露，一项以2010年的一个具 有全国代表性的成年人样本为基础的研究指出，中国成年人有近12%患有糖尿病， 而前驱糖尿病的患病率大约为50%。
DKD临床诊断标准
糖尿病肾脏病变诊断标准
KDOQI指南标准
中华医学会糖尿 病学分化微血管 并发症学组工作 建议
在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者 考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的： 1)大量白蛋白尿 2)糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿 3)在10年以上糖尿病病程的T1DM患者中出现 微量白蛋白尿
1/4 -1/3视盘面积NVD 高危PDR伴累及黄斑的牵拉性网脱/玻璃体出血，
眼底窥不进 黄斑中心2.0PD内视网膜增厚 黄斑中心500um内视网膜增厚
美国“早期治疗糖尿病视网膜病变研究组(ETDRs)”在修正的Airlie House 分类法(1966)基础上，根据散瞳下7个视野立体像而制订的分类标准，长 期以来被公认为“金标准”。ETDRS将DR大体分为非增生期(NPDR)和增 生期(PDR)，其中非增生期又细分为：轻度NPDR：病变可见微血管瘤+
Diabetes Care，2015
DR的防治
综合治疗
严格控制血糖 控制血压 控制血脂 激光治疗 玻璃体切割术 VEGF球后注射（糖尿病黄斑水肿）
DR的防治
光凝固治疗
主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有 意义的黄斑水肿
临床有意义的黄斑水肿是
✓ 发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增 厚
✓ 硬性渗出出现在中心凹周围500 范围 ✓ 视网膜水肿出现在中心凹500 范围
DR的防治
玻璃体手术治疗适应症
不吸收的玻璃体积血 牵引性视网膜脱离影响黄斑 牵引孔源混合性视网膜脱离 进行性纤维血管增殖 眼前段玻璃体纤维血管增殖 红血球诱导的青光眼 黄斑前致密的出血等
糖尿病肾脏疾病（DKD）
Diabetes Care ，2015
DR的防治
治疗 有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或 任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病 视网膜病变专家 高危 PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重 NPDR 患者，进行激光 光凝治疗以降低失明的危险 糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指证 视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会 增加视网膜出血的风险
糖尿病微血管并发症经济负担重
CODIC数据显示
11个中国城市2型糖尿病 直接耗费188亿人民币
总耗费的 81% 用于并发症
诊断时53.3%有并发症
3.95% 中国城市总耗费用于糖尿病
处理有并发症者费用是无并发症 者的 3.7 倍
CODIC-中国城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究
研究证实： 多种因素与糖尿病微血管病变相关
Garry Tan, Richard Donnelly. ABC of Arterial and Venous Disease, 2009.
糖尿病视网膜病变（DR）
DR患病率
视网膜病变
5年
15年 20年Biblioteka 1型糖尿病任何类型的视网膜病变 增殖性视网膜病变 失明
2%
98% 100%
0%
26% 56%
5-10%
l主任医师 河南省人民医院内分泌科主任 l 天津医科大学医学硕士学位 l 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员 ，河南省医学会内分泌及糖尿病学会副主任委员 ，中国全民健康促进会河南省糖尿病防治与康复 专业委员会副主任 委员，中国抗癌协会河南省甲 状腺肿瘤专业委员会副主任委员，中国 高血压促进会内分泌专业委员会副主任委员，河 南省中西医结合糖尿病专业委员会副主任委员。 l 2009-2010年法国冈城大学医学中心研修内分泌, 发表论文 50余篇，主持省科技攻关项目5项，获得省科技进步二等奖、 三等奖各4项。
1) 大量白蛋白尿 2) 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病 3) 在10年以上糖尿病病程的T1DM患者中出现
微量白蛋白尿
DKD临床诊断标准
诊断时，出现以下情况之一应考虑CKD是由其他 原因引起：
DKD临床分期
按照糖尿病肾病的病理生理特点分为5期：
DKD是CKD的主要原因
United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report.
糖尿病微血管病变
糖尿病患病率日益增高
国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，全球糖尿病 患病人数已达285,000,000，占成人总数的6.6%
Rosalinda Madonna, et al. Vascul. Pharmacol. (2011).
中国流行病学最新调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行
向红丁. 2011-3-3, 中华医学会糖尿病分会网站.
失明 0.5 1.1 2 25
尿毒症 0.01 1.2 120 17
中国糖尿病微血管并发症患病率高
中国糖尿病防治指南2008指出，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、 神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达60.3%。
中国糖尿病防治指南2008
糖尿病视网膜病变 IV期
视网膜前出血
玻璃体出血
糖尿病视网膜病变V期
视盘新生血管 纤维组织膜
DR的防治
筛查 1 型糖尿病的成人患者或 10 岁以上的儿童在糖尿病发病后的 5 年内， 2 型糖尿病的患者确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科 检查 一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。有糖尿病视网膜 病变的1型和2型糖尿病患者，应由眼科医师或验光师每年检查1次。 视网膜病变进展者，应该增加检查的频率 糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合 评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行， 随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访
糖尿病患者并发症患病率 显著高于非糖尿病患者
流行病学数据显示，糖尿病患者并发症患病率远高于非糖尿病 患者，且与国外数据比较，国内糖尿病并发症负担显著较重。
国内外糖尿病并发症患病率（％）
并发症 非糖尿病 糖尿病 国内倍数 国外倍数
高血压 12 31.9 3 3
脑卒中 1.5 12.2 8 3
冠心病 0.5 14.9 30 3
Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101
糖尿病微血管并发症危害严重
糖尿病视网膜病变—成人失明的主要原因 糖尿病肾病—终末期肾脏疾病 糖尿病神经病变—各种难治性神经病变
失明
糖尿病肾病
足底溃疡
糖尿病足
ML Marcovecchio, et al. DIAB TECH THER ,2011,13(3).
变形能力丧失
❖ 血小板糖化
沉积血管壁
❖ 低密度脂蛋白糖化
动脉硬化
Joslin 糖尿病学. 2007.56:993.
血管因素
血液流变学异常 血管结构障碍
血管活性因子改变
神经缺血、 缺氧
微血管病变特征
微血管病变包括毛细血管基底膜增厚、大分子物质渗透性增加 （导致蛋白尿及黄斑水肿等）及（血栓引起的）微血管缺血。
DKD定义
糖尿病肾病
糖尿病肾脏疾病
DN
DKD
2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病 生存质量指导指南（KDOQI），建议用DKD取代 DN
2014ADA与NKF达成共识：
DKD是指糖尿病引起的慢性肾病
主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3 个月
视网膜出血十硬性渗出灶；中度NPDR：在轻度基础上出现棉绒灶和 (或)IRMA；重度NPDR：有下列表现之一即可：(1)4个象限内严重的视网 膜内出血(每象限内超过20处)；(2)2个以上象限肯定静脉串珠样改变； (3)1个以上象限内明显IRMA。即所谓“4—2—1”规则；非常严重NPDR：
符合4—2—1规则中的2条以上。增生期可分为增生期无HRC(high-risk characteristics)：新生血管和(或)纤维增生；或视网膜前和(或)玻璃体出 血；增生期伴HRC：(1)视乳头上或距视乳头1视盘直径(DD)以内有中度 或严重新生血管(NVD)；(2)轻度NVD并有玻璃体或视网膜前出血；(3)中 度或重度视网膜新生血管(NVE≥1/2视盘面积并有玻璃体或视网膜前出血)。 晚期PDR：包括严重玻璃体出血或视网膜脱离累及黄斑，或眼球萎缩或
2型糖尿病
任何类型的视网膜病变 增殖性视网膜病变 失明
32% 0% 3%
50% 5% 7%
60% 10% 10%
（在糖尿病诊断后的不同年限内，视网膜病变的患病率）
DR分期标准
（1998年中华医学会第三届全国眼科学术会）
DR期
极轻NPDR 轻度NPDR 中度NPDR
度
重度NPDR IRMAS ﹥
PDR
因其他并发症眼球摘除
重度NPDR的判定
软性渗出存在于NPDR时，它的存在预示要进展到PDR。 视网膜内微血管异常是NPDR进展的特征。 重度NPDR： 4个象限的视网膜内出血和微血管瘤
1个象限以上的视网膜内微血管异常 2个以上象限的静脉串珠样改变
重度NPDR在1年内有15%发展成高危PDR，如同时存 在重度NPDR两个以上特征，被认为很严重NPDR，1年内 有45%发展成高危PDR。