门诊特殊疾病准入标准-四川省医疗保险管理中心文件
医疗保险宣传资料
医疗保险宣传资料基本政策1、什么是基本医疗保险?基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平,尽可能覆盖所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。
现阶段我局在川参保单位执行的是四川省省级机关事业单位基本医疗保险政策,其保障水平在四川省各地市州的医疗保险中是较高的。
2、什么是补充医疗保险？补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，由企业自筹资金建立.我局在川单位现行基本医疗保险政策规定的最高支付限额（封顶线）为22。
5万元，即您一个自然年度内累计报销的医疗费用（包括住院和门诊特殊疾病医疗费用）不能超过22.5万元。
参加了补充医疗保险，最高限额可以再提高43万元达到65.5万元.3、我的医疗个人账户资金（IC卡)是如何计算的?多久注入?个人账户资金的划拨分在职和退休两种情况，在职职工的计算方法是：50周岁以下：本人基本医疗保险月缴费基数×(2% + 实足周岁×0。
02%）50周岁以上（含50岁)：本人基本医疗保险月缴费基数×（2% + 实足周岁×0.035％）缴费基数按个人养老缴费基数，现每年7月份调整。
退休职工的计算方法是:本人上年度养老金×（2% + 实足周岁×0。
035％）养老金低于上年度成都市平均工资的，按上年度成都市平均工资计算，2008年为1828 元，每年7月调整。
举例来说：①一位35岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1200元/月，每月的医保个人账户资金为：1200×(2% + 35×0。
02％）= 32。
40元；②一位52岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1800元/月，每月的医保个人账户资金为：1800×（2％ + 52×0.035%）= 68。
76元；③一位61岁的退休职工,养老金为2000元/月，每月的医保个人账户资金为：2000×（2% + 61×0。
四川省医疗保险管理中心文件
四川省医疗保险管理中心文件川劳社医中心函[2007]64号关于省本级基本医疗保险门诊特殊疾病实行购药联网结算有关问题的通知省级各参保单位：为了解决好省本级医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销周期过长的问题，减轻参保人员资金垫付压力，更好地为参保人员服务，经省劳动保障厅领导同意，决定在部分定点药店和医院实行门诊特殊疾病联网结算方法，现将有关事项通知如下，请按照执行。
一、参保人员因患门诊特殊疾病，在省本级医疗保险定点医院就医后，凭医院处方及个人医保卡，可在实行联网结算的定点医院、药房购买门诊特殊疾病用药，个人只支付由个人负担的部分，省本级医疗保险支付的部分，由定点医院、药店与省医保中心结算。
实行联网结算后，门诊特殊疾病医疗费用的报销政策和报销范围仍按原规定执行。
二、按照省级单位和定点医院、药店分布情况，联网结算定点医院为5家，定点药店56家（包括前期试运行的21家定点医院和药店），具体名单附后。
今后，省医保中心将按照实际情况，逐步扩大联网结算覆盖范围，不断满足参保职工需要。
三、实行联网结算后，省医保中心原则上不再受理门诊特殊疾病费用票据报销，确因特殊情况不能在定点药店、定点医院联网结算的参保人员，经单位经办人说明原因后仍可按原办法办理。
四、二类门诊特殊疾病可报销的诊疗项目暂不能实行定点医院联网结算，结算办法仍按原规定执行。
五、请各参保单位接此通知后，及时传达到每一个参保职工，广泛宣传，尽可能使用联网结算办法，提高报销时效，方便参保职工。
附件：门诊特殊疾病购药费用实行联网结算的药店和医院名单二○○七年十二月五日主题词：门特联网结算通知抄送：四川省劳动和社会保障厅、省级各相关医院、药店四川省医疗保险管理中心2007年11月15日印发附：门诊特殊疾病购药费用实行联网结算的药店和医院名单。
四川特殊门诊病种政策
四川特殊门诊病种政策随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病、罕见病等特殊疾病的发病率不断上升，对医疗保障的要求也越来越高。
为满足广大患者的就医需求，四川省出台了一系列特殊门诊病种政策，为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。
一、特殊门诊病种范围根据四川省卫生健康委员会的规定，特殊门诊病种范围包括以下几类：1.慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎等。
2.罕见病：如肌营养不良症、囊性纤维化、地中海贫血等。
3.特殊病种：如肝移植、肾移植、骨髓移植等。
二、特殊门诊病种政策措施1.门诊病种目录管理四川省卫生健康委员会会同省医保局、省财政厅等部门制定了门诊病种目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种待遇。
2.门诊病种诊疗费用报销符合门诊病种目录的患者，可在定点医院就医，享受门诊病种诊疗费用报销。
其中，医保基金支付比例不低于80%，省级财政给予适当补助。
3.门诊病种专家诊疗四川省卫生健康委员会指定了一批门诊病种专家，患者可在定点医院预约就诊。
专家门诊费用按照门诊病种目录规定报销，医保基金支付比例不低于80%。
4.门诊病种用药管理为保障门诊病种患者用药安全有效，四川省卫生健康委员会制定了门诊病种用药目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种用药待遇。
5.门诊病种康复治疗管理对于需要门诊病种康复治疗的患者，四川省卫生健康委员会制定了康复治疗目录，按照目录规定享受门诊病种康复治疗待遇。
三、特殊门诊病种政策的意义1.提高患者就医便利性特殊门诊病种政策的实施，让患者能够在定点医院就医，避免了跑多个医院的麻烦。
同时，门诊病种专家的设置，也让患者能够享受到更专业、更高效的诊疗服务。
2.减轻患者经济负担门诊病种诊疗费用报销、用药管理、康复治疗等政策的实施，能够有效减轻患者的经济负担，让患者能够更好地享受医疗保障。
3.提高医疗服务水平特殊门诊病种政策的实施，能够促进医院间的资源整合，提高医疗服务水平，同时也能够推动医院内部的管理和服务水平的提升。
德阳市医疗保障局、德阳市财政局关于印发《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
德阳市医疗保障局、德阳市财政局关于印发《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知文章属性•【制定机关】德阳市财政局•【公布日期】2021.09.09•【字号】德医保发〔2021〕60号•【施行日期】2021.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文德阳市医疗保障局、德阳市财政局关于印发《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知德医保发〔2021〕60号各区（市、县）医疗保障局、财政局，德阳经开区社会保障局、财政局：现将修订后的《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们，请遵照执行。
德阳市医疗保障局德阳市财政局2021年9月9日附件德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一条为加强基本医疗保险门诊特殊疾病管理，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《国家医保局财政部关于建立医保待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重，适宜在门诊治疗的疾病门诊治疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按门诊特殊疾病管理，并根据医保基金承受能力，逐步扩大门诊特殊疾病病种范围。
第三条本办法适用于我市基本医疗保险参保人员门诊特殊疾病管理。
第四条门诊特殊疾病根据治疗方式、治疗周期和治疗费用实行分类管理。
（一）甲类：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭；3.器官移植术后；4.白血病；5.骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病：包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症、继发性骨髓纤维化症等；6.恶性组织细胞病；7.再生障碍性贫血；8.获得性免疫缺陷综合征；9.视神经脊髓炎；10.肝豆状核变性；11.普拉德-威利综合征；12.进行性延髓麻痹；13.原发性生长激素缺乏症；14.重型精神疾病：包括精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等；15.慢性活动性乙、丁型肝炎；16.自身免疫性肝炎；17.丙型肝炎;18.结核病；19.血友病；20.除血友病外的凝血因子缺乏症；21.特发性肺纤维化；22.肺动脉高压；23.地中海贫血；24.尘肺病；25.重度骨质疏松；26.胃肠胰神经内分泌肿瘤。
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法(新)
成都市人力资源和社会保障局文件成人社发〔2013〕226号成都市人力资源和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知各区（市）县人力资源和社会保障局，市医保局：《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经2013年市人社局局长办公会审议通过，现发你们，请遵照执行。
成都市人力资源和社会保障局2013年12月5日— 1 —成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章总则第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。
第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。
第五条成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。
第二章病种分类第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理— 2 —的病种分为以下四类：（一）第一类。
精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
（二）第二类。
1．原发性高血压2．糖尿病3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4．脑血管意外后遗症（三）第三类。
1．慢性活动性肝炎、肝硬化2．帕金森氏病3．硬皮病4．地中海贫血5．干燥综合征6．重症肌无力7．甲状腺功能亢进或减退8．类风湿性关节炎9．肺结核（四）第四类。
— 3 —1．恶性肿瘤2．器官移植术后抗排斥治疗3．血友病4．再生障碍性贫血5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6．系统性红斑狼疮7．肾病综合征8. 慢性肾脏病第七条成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定流程
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法( 2013 年发布)
【法规标题】成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（2013年发布）【发布部门】成都市人力资源和社会保障局【发文字号】【适用区域】成都市【发布时间】2013-12-05【生效时间】2014-01-01【关键词】劳动权益保障【有效性】有效【更替信息】取代了关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知（2008年发布）【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知各区（市）县人力资源和社会保障局，市医保局：《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经2013年市人社局局长办公会审议通过，现发你们，请遵照执行。
成都市人力资源和社会保障局2013年12月5日成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章总则第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。
第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。
第五条成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。
第二章病种分类第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：（一）第一类。
精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
（二）第二类。
1．原发性高血压2．糖尿病3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4．脑血管意外后遗症（三）第三类。
最新-2019年四川泸州基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法出台 精品
2019年四川泸州基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法出台《办法》将41种疾病纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理。
只要是泸州市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，所患疾病在该《办法》规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请享受规定的门诊特殊疾病待遇。
据悉，本《办法》所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊维持治疗，并纳入泸州市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病认定，应填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，并提供本人社会保障卡或身份证，以及病史等相关资料。
长期居住在泸州市统筹地区外的参保人员，应填写《泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，提供本人社会保障卡或身份证复印件、认定标准要求的相关资料，由所属单位或参保地乡镇街道、村社区劳动保障机构统一向参保地医保局申报，医保局组织专家评审确认。
Ⅰ类门诊特殊疾病恶性肿瘤非放化疗期除外申报期为每年3月和9月，认定时间为4月和10月；Ⅰ类门诊特殊疾病中的恶性肿瘤非放化疗期和Ⅱ类门诊特殊疾病即时申报，3个工作日内予以认定。
患Ⅰ类门诊特殊疾病的职工医保参保人员，可持社会保障卡到Ⅰ类门诊特殊疾病医保定点药店购药，定点药店需严格按实际购药情况上传数据，不得串换药品、虚记费用。
患Ⅱ类门诊特殊疾病的参保人员持社会保障卡或身份证到治疗机构就医，治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对有关证件，制定治疗方案，填写《泸州市基本医疗保险Ⅱ类门诊特殊疾病治疗方案表》，不得超范围治疗、超量开药。
按统账结合费率缴费的职工医保参保人员和居民医保参保人员，享受Ⅰ类门诊特殊疾病和Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。
以个人身份按单建统筹费率缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。
Ⅰ类门诊特殊疾病的基本医疗费用不分甲乙类，由医保统筹基金按70的比例限额支付。
四川省省本级基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准
省本级基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准第一类门诊特殊疾病一、糖尿病【认定标准】1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。
2.符合下列各项之一：（1）糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准；（2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。
二、高血压【认定标准】1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。
2.符合下列各项之一：（1）病史资料提示非同日三次血压符合1级及以上高血压诊断标准；（2）动态血压监测符合1级及以上高血压诊断标准；（3）动态血压监测或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。
三、再生障碍性贫血【认定标准】1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。
2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。
四、甲状腺功能亢进症【认定标准】1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。
2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH、TRAb或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查提示甲状腺增大、血运丰富。
五、脑血管意外后遗症【认定标准】1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。
2.有急性脑血管病病史，如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、静脉（窦）血栓形成。
3.有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）。
4.经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征（须有任意1项达到标准者）（1）意识障碍格拉斯哥（Glasgow coma scaie，GCS）昏迷量表评定≤11分；（2）肢体运动功能障碍符合其中之一：①肌力（Lovett分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth痉挛量表评定≥Ⅱ级；③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom评价法）≤3级；（3）失语症程度（BDAE分级法）＜2级；（4）认知障碍：简易精神状态检查（MMSE）＜17分。
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围一、门诊特殊疾病基本原则申办门诊特殊疾病，参保人员需提交相应的病史资料，只有符合认定标准的方可办理。
门诊特殊疾病支付标准应符合以下原则：（一）审核期内，使用中医疗法和物理治疗，基本医疗保险支付两种治疗的费用；（二）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险支付一种药品的费用；使用同种通用名的药物，基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围；（三）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。
二、门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围门诊特殊疾病办理除需遵循以上原则外，具体认定标准和诊疗范围还应符合以下条件：(一)恶性肿瘤1、认定标准（1）有关病史资料；（2）病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；（3）影象学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的阳性结果；（4）恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。
具备上述第（1）条加第（2）条或第（3）条者，可认定。
2、诊疗范围（1）肿瘤的放疗、化疗；（2）必须的支持治疗；（3）放化疗后副反应的治疗；（4）放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。
（二）慢性肾功能不全1、认定标准（1）相关的病史资料；（2）相关实验室检查符合慢性肾功能不全的临床诊断标准；（3）临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。
2、诊疗范围（1）透析治疗；（2）慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗；（3）除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗；（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
（三）肾病综合症1、认定标准（1）相关的病史资料；（2）有如下临床表现：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡体表面积），②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），③水肿。
2、诊疗范围（1）引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗；（2）肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗；（3）激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗；（4）治疗期间及治疗后的相关检查。
遂宁市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见-遂医保规〔2020〕1号
遂宁市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------遂宁市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见遂医保规〔2020〕1号各县(市、区)医保局，市直园区劳动保障与民政事务局，市医保中心：为稳步提高基本医疗保险对慢性病、重症特殊疾病门诊医疗保障水平，进一步优化特殊疾病门诊经办流程，经研究，制定本指导意见。
一、调整职工医保和居民医保慢性特殊疾病门诊政策(一)慢性特殊疾病病种及准入标准(见附件1)。
(二)慢性特殊疾病病种申报资料。
慢性特殊疾病门诊原则上提供二级以上医院(含二级)住院资料。
对乡镇中心卫生院能确诊的病种，住院资料可放宽至乡镇中心卫生院。
(三)慢性特殊疾病资格认定。
慢性特殊疾病每年集中认定2次，5月31日前提交认定资料的，于6月进行集中认定;11月30日前提交认定资料的，于12月进行集中认定。
认定流程为医保经办机构从医保专家库中随机抽取不少于5名专家组成专家组，对参保人员提供的慢性特殊疾病申报资料进行审核，达到慢性特殊疾病病种准入标准的，由组织认定的医保经办机构发文确定。
(四)慢性特殊疾病待遇享受时间。
6月集中认定的符合慢性特殊疾病病种的参保人员，从7月起享受慢性特殊疾病门诊医疗费用报销，报销限额为全年报销限额标准的50%，次年起按自然年度享受待遇;12月集中认定的符合慢性特殊疾病病种的参保人员，从次年1月起享受慢性特殊疾病门诊医疗费用报销。
(五)慢性特殊疾病报销标准。
符合慢性特殊疾病病种的参保人员，一个自然年度内未报销住院医疗费用(含重症特殊疾病门诊)，在协议医药机构发生的与申报病种相关的符合基本医疗保险"三个目录"报销范围的医疗费用，医保统筹基金实行限额报销。
德阳市人力资源和社会保障局、德阳市财政局关于调整基本医疗保险门诊特殊疾病病种和诊疗范围的通知-
德阳市人力资源和社会保障局、德阳市财政局关于调整基本医疗保险门诊特殊疾病病种和诊疗范围的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------德阳市人力资源和社会保障局、德阳市财政局关于调整基本医疗保险门诊特殊疾病病种和诊疗范围的通知各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局：为进一步提高参保人员基本医疗保障水平，减轻参保患者负担，现将调整后的基本医疗保险门诊特殊疾病病种目录、认定标准和诊疗范围印发你们，请遵照执行。
本通知从2019年1月1日起执行。
德阳市人力资源和社会保障局德阳市财政局2019年1月31日德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病病种目录（一）甲类：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭；3.器官移植术后；4.白血病；5.骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病：包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等；6.恶性组织细胞病；7.血友病(含先天性血友病、获得性血友病)；8. 除血友病外的凝血因子缺乏症；9.血小板无力症；10. 重型再生障碍性贫血（指需要环孢素治疗和输血维持的患者）；11.多发性硬化症；12.胃肠胰神经内分泌肿瘤；13.肢端肥大症；14.地中海贫血；15.获得性免疫缺陷综合征；16.视神经脊髓炎；17.儿童生长激素缺乏症；18.耐多药结核病。
（二）乙类：1.精神疾病：包括精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等；2.帕金森氏病；3.1型糖尿病、依赖胰岛素治疗的2型糖尿病；4.慢性再生障碍性贫血；5.结缔组织病和风湿病：包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等；6.银屑病；7.特发性血小板减少性紫癜；8.肾病综合征；9.阿尔茨海默病；10.慢性活动性乙肝；11.自身免疫性肝炎。
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一条为保障参保人员基本医疗,规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》)和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》）的规定,制定本办法。
第二条门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。
按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（见附件）：第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍.第二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病(限学生儿童）第三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病:焦虑症、强迫症第三条门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。
定医疗机构：医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。
参保人员申请门诊特殊疾病,应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构.定病种：明确申请门诊特殊疾病的病种。
参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。
初次申请门诊特殊疾病,须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明.定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等）。
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省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类特殊疾病一、糖尿病(一) 准入标准：(1) 糖尿病症状+餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG) >ll.lmmol /L。
(2) 空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG) >7.0 mmol / L。
(3) 口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2h PG) >11.1mmol / L。
具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖(VPG)，其结果也须达到标准者。
(二) 申报所需资料：(1) 三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；(2) 三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
二、高血压病(一)准入标准：(1) 达到高血压水平3级SBP>180mmHg 或DBP >110mmHg 者。
(2) 达到高血压水平2级SBP160 一179mmHg 或DBP1OO —109mmHg 者。
(二)申报所需资料:（1）三级医院提供的①血压测量24小时动态血压监测报告,②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
三、再生障碍性贫血（一）准入标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
②骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。
（有条件者应作骨髓活检等检查）。
③能除外其它引起全血细胞减少的疾病。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
符合以上3项者。
（二）申报所需资料：（1）三级医院提供的①血常规、②骨髓检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
四、甲亢病（一）准入标准：①甲亢的临床表现。
②甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。
符合以上2项者（二）申报所需资料：（1）三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
五、脑血管意外后遗症（一）准入标准：1 .有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。
2 .有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）。
3 .经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2项以上达到标准者）（1）意识障碍：格拉斯哥（Glasgow coma scai , GCS）昏迷量表评定＜11分；（2）肢体运动功能障碍：①肌力（Lovert分级法）＜III级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定》II级；③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）＜3 级：（3）失语症程度（BDAE分级法）＜2级；（4）认知障碍：简易精神状态检查（MMSE）＜17分。
4 .经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。
具有以上I、2、3条件或I、2、4条件达到标准者。
（二）申报所需资料：（1）三级医院脑CT或MRI报告单；(2) 三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明；(3) 三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
六、精神病(稳定期)(一)准入标准：1 .精神分裂症(1) 症状标准在下述症状中至少具有2项；①联想障碍；②妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。
(2) 严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
(3) 病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1个月。
⑷排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
符合上列四条标准者。
2 .情感性精神障碍(躁狂发作)(1) 症状标准在下述症状中至少具有3项：①言语增多；②联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。
(2) 严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
(3) 病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1周。
⑷排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性躁狂。
符合上列四条标准者。
3 .情感性精神障碍(抑郁发作)(1) 症状标准在下述症状中至少具有4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。
(2) 严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
(3) 病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
⑷排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
符合上列四条标准者。
(二)申报所需资料：(1) 四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病情证明书；(2) 四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
七、肝硬化(一)准入标准：l、慢性肝病病史。
2、肝功能检查（有任意2项以上达到标准者）①转氨酶升高，AST/ALT＞1.2 ; ②凝血酶原时间延长；③白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；④总胆红素升高。
3、超声或CT检查和（或）胃镜检查（有任意2项以上达到标准者）①门静脉直径＞1.5 cm，脾脏增大，脾静脉＞0.8cm ;②早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；③腹水；④食管胃底静脉曲张。
符合以上1、2、3条件。
（二）申报所需资料：（1）三级医院提供的①血常规：②肝功能；③肝脾B超或CT和（或）胃镜检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎（一）准入标准：1 .急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6个月内能治愈。
急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6个月）。
2 .慢性乙型肝炎（具备以下3项者）（1）病程超过半年。
（2）有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI >4，或炎症坏死G >2或中度以上纤维化S>2）。
-（3）有一种以上现症HBV感染标志阳性：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗-HBc lgM阳性；④肝内HBcAg 和/或HBsAg阳性，或HBV DNA 阳性。
3 .慢性丙型肝炎（具备以下3项者）（1）病程超过半年。
（2）有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G>2或中度以上纤维化S>2）。
（3）有血靖抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCv RNA阳性。
4 .慢性丁型肝炎（具备以下3项者）（1）病程超过半年。
（2）有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G>2或中度以上纤维化S>2）。
（3）有血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。
（二）申报所需资料：（1）三级医院、成都市传染病医院提供的①近期（3个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学一肝炎标志物检测报告单；（2）三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案)九、肺心病(一)准入标准：1、有慢性肺胸疾病的病史。
2、有肺气肿、右心功能不全体征。
3、胸部x线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
(1)胸部x线表现：①右肺下动脉干横径》15mm ,或其横径与气管横径比值》1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大(结合不同体位判断)。
(2) 心电图诊断标准：①II、III、aVF导联中P波高尖，电压＞0.25mV呈“肺型P波”②重度顺钟向转位V5 R/Svl ,V i R/s＞l ,aVF R/S 或R/Q＞l , R vi+Sv5＞l.2mV o(3) 心脏彩超：主要条件：①右室流出道》30mm ; ②右心室舒张末期内径》20mm ;③右心室壁厚度》5 mm，或有博动增强者；④左/右心室内径比值＜2 ;⑤右肺动脉内径》18 mm，或主肺动脉内径》20 mm ;⑥右室流出道/左房内径比值＞1.4mm ;⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(“a”波低平或＜2mm ,有收缩中期关闭征等）参考条件：⑧室间隔厚度》12 mm，震幅＜5 mm，或呈矛盾运动征象；⑨右心房增大》25mm（剑突下区）；⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF速度增快，E峰呈高尖型或有AC 间期延长。
二尖瓣曲线幅度低，CEV18 mm，CD段上升缓慢呈水平位或EF下降速度缓慢＜90mm /s。
具有以上I、2、3条件，其中在第3条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。
（二）申报所需资料：（1）三级医院提供的①X光片（心三位片）报告单：②心电图报告单；③心脏彩超报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十、帕金森氏病（一）准入标准：1、中（老）年患者，具备下述特征性症状：①肢体手指震颤，②动作缓或运动减少，③肌肉强直，面部表情呆板等症状，④姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。
2、隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。
3 .头颅CT或MRI检查支持本病诊断。
（二）申报所需资料：（1）三级医院神经专科出具病情证明书；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十^一、结核病（一）准入标准：1、有结核病史或接触史及临床表现。
2、X线检查或其他相关检查呈结核病表现。
3、实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳性反应。
（二）申报所需资料：（1）成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。
（2）上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十二、类风湿关节炎（一）准入标准：（1）、晨僵至少1小时（＞6 周）: （2）、3个或3个以上关节肿胀（＞6周）:（3）、对称性关节肿胀（》6周）；（4）、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（＞6周）;（5）、皮下有类风湿结节；（6）、手X线片改变；（7）、类风湿因子阳性（滴度＞1 : 32）。
凡具备以上7项中4项或4项以上者。
（二）申报所需资料：(1)三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单；(2)三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。