劳动仲裁申请书 范本(工伤保险待遇纠纷)

劳动仲裁申请书

申请人：XXX，性别：XX，出生于19XX年XX月XX日，住XX省

XX市XX区XX乡XX村XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：武汉XXXXXXXXX有限公司，住址武汉市XXX区XXX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXXXXX。

法定代表人：XXX，系公司总经理。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金差额xxxx 元；

2、请求裁决被申请人向申请人支付一次性医疗补助金xxxx元；

3、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金xxxx 元；

4、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资差额xxxx元；

5、请求裁决被申请人向申请人支付治疗期间、申请工伤认定及

劳动能力鉴定期间发生的交通费xxxx元，住院治疗期间护理费xxxx 元，住院伙食补助费xxxx元，住院治疗期间的住宿费xxxx元；

6、请求裁决被申请人向申请人支付劳动能力鉴定费xxxx元。

事实与理由：

申请人于20XX年XX月XX日入职被申请人单位从事电气工程师

岗位工作。20XX年XX月XX日XX时，申请人在被申请人承建XXXX

项目时施工时不慎将右手挤伤，事故发生后申请人被送往医院进行急救，于20XX年XX月XX日治疗出院，其前后共住院治疗XX天。申请人治疗出院后，经其个人申请，武汉市人力资源和社会保障局于20XX 年XX月XX日作出《认定工伤决定书》认定申请人所受伤为工伤。其后武汉市劳动能力鉴定委员会于20XX年XX月XX日作出《武汉市职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知书》，经该委员会审定，申请人的工伤致残等级为八级。其中按照《湖北省工伤职工停工留薪期分类目录》腕和手水平的尺神经损伤S64.0、腕和手水平的正中神经损伤S64.1的规定：申请人受伤的工伤停工留薪期为12个月。另外，申请人受伤前12个月的月平均工资为XXXX元。针对以上事宜，申请人多次找被申请人协商，双方均未达成一直意见。

据此，为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》等相关法律的规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

武汉市劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名)： 20XX年XX月XX日