脑梗塞后遗症期以及有关高血压疾病的病历讨论

• 3、体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/ 分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般， ， 言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约 3mm，对光反射灵敏，左眼视物尚清晰，右侧瞳孔 左眼视物尚清晰， 左眼视物尚清晰 因右眼白色翳状胬肉覆盖， 因右眼白色翳状胬肉覆盖，未能视及，右眼视物模 糊；仅有光感；左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌 右偏，咽反射存在，鼓腮试验（+）， 鼓腮试验（ ）， ），示齿试验（+ 鼓腮试验 ），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力 Ⅳ级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。 舌质淡红，苔薄黄，脉弦。 • 4、辅助检查：查床边心电图（我院2011-08-28） 示：1.窦性心律 2、电轴左偏 3、偶发室性早搏。 查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖 查手指血糖为 。葡萄糖7.97mmol/L;尿 尿 胸片（ 号 ）：考虑右侧胸 酸442umol/L;胸片（X号：335410）：考虑右侧胸 胸片 ）： 膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅CT： 考虑脑干右 膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅 ：1.考虑脑干右 侧软化灶。 脑萎缩 侧软化灶。2.脑萎缩
临床诊断
中医诊断：1.眩晕 肝阳上亢
• 2.中风后遗症 气血亏虚 • 西医诊断：1.高血压病3级 极高危组 • 2、低血糖 • 3、脑出血后遗症 • 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 心律失常 室性早搏
三、中医诊断依据
本病属祖国医学"眩晕 范畴 证属"肝阳上亢 肝阳上亢"。 本病属祖国医学 眩晕"范畴，证属 肝阳上亢 。缘患 眩晕 范畴， 者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗， 者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗， 肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目， 肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目， 肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红， 肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄 脉弦，均为肝阳上亢之象。 黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。
•
• ①限制钠盐摄入，每天应低于6克。 • ②保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、 水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木 耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。 • ③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类 、鱼类等。 • ④增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用 力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。 • ⑤忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷
• 病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不 良刺激和不必要的活动，协助生活护理。 • 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。 • 稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。 • 监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔 等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛 、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的 改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。 • 迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压 药物，用药过程注意监测血压的变化，避免 出现血压骤降。
5.心理护理（焦虑） 心理护理（焦虑） 心理护理
• 1.关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人 说出心中的感受，给予心理支持。 • 2.尊重患者，进Baidu Nhomakorabea任何检查和治疗必须讲清目的和 不良反应。
• 3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免 各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病 情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。
• 4.向病人介绍有关治病成功的事例，以树立病人治 病的信心，以至于更好地配合治疗。 • 5.指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活 照顾。
6.用药护理
• • 向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用 和用药时间。 遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变 化以判断疗效，观察药物的不良反应，如硝酸 甘油可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和 其他体位性低血压的表现。 治疗剂量大可发生 明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱 、出汗、苍白和虚脱等不良反应；卡托普利， 可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味 觉迟钝等。 强调长期用药的重要性 ，不能擅自突然停药、 加药或者改用其它药物.
护理病例讨论
• • • ---------刘绣燕(本助08） 莆田学院医学院 2011—8---31
患者的基本情况
患者王世友，男性，57岁，因“头晕头痛反复 发作3年，加重1天”于2011年08月28日 16:50由门诊拟“高血压危象”收入院。
简要病史及阳性体征
• 1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天 。 • 2、病史：患者3年前无明显诱因出现头晕头 头晕头 顶部疼痛为主 痛，无天旋地转感；头痛以巅顶部疼痛 顶部疼痛 ，呈胀痛，无放射痛；左侧肢体麻木，乏力 呈胀痛， 呈胀痛 ，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高 血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕 头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳 眠可，二便正常。
护理措施
• 1.头痛的护理： 头痛的护理： 头痛的护理
• 减少引起或加重头痛的因素：1.卧床休息， 抬高床头30度，避免头部过多移动，改变体 位的动作要慢2.为病人提供安静、舒适的环 境，减少探视。 • 护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,要集 中。 • 指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐 疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张 等不良因素。
护理诊断
• 1.头痛 与血压升高有关 • 2.有受伤的危险 与头晕、右眼视力模糊，低 血糖有关。 • 3.活动无耐力 与左侧肢体麻木、乏力 左侧肢体麻木、乏力，活动不 利有关. • 4. 焦虑 担心病情恶化及预后有关。 • 5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素、高血压用药 知识及脑出血的保健知识。 • 6.潜在并发症 继发脑出血、心力衰竭。
、辛辣刺激性食物。
7.饮食指导
现存护理问题
• 患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，仍 有巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力 右眼视 巅顶部胀痛， 巅顶部胀痛 左侧肢体麻木、乏力,右眼视 物模糊，仅有光感，大便三天未解， 物模糊，仅有光感，大便三天未解，请老师 同学们指导补充，以便患者更好地康复。
2.有受伤的危险 有受伤的危险 • 应协助患者在床上解大小便。 • 做完治疗要及时把床栏固定好，防坠 床，把呼叫器、水杯等用物放在病人 伸手可及处。
3.活动无耐力 活动无耐力
• 1..指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸 时间，使气体完全呼出。 • 2.适当按摩左侧肢体，促进血液循环 ，减轻麻木感。
4.高血压急症的护理 高血压急症的护理