脑梗死 大病历

主诉:右侧肢体无力10天

现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。

其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。

既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”史。否认“心脏病”病史。否认输血史。无手术、外伤史。“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，1 0天前水肿加重。有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史：生长于原籍。小学文化。否认外地长期居住史。否认疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。

婚育月经史：未婚。月经来潮，，月经量正常，无痛经。孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。

家族史：父亲已故,具体死因不详。母亲已故,具体死因不详。3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。家族中无遗传病病史。

体格检查

T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。无皮疹，未见皮下出血。毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，颜面部无浮肿。眼睑正常，结膜正常，双侧眼球活动自如，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，口唇红润，伸舌不能合作，双侧腮腺无肿大，腮腺导管开口无溢脓。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝—颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓双侧对称，乳房正常对称，胸壁未见静脉曲张。双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，胸骨无叩击痛，双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，双侧可闻及干、湿型啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动点不能明视。无心包摩擦感，未触及心脏震颤。叩诊心浊音界正常。心率92次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无瘢痕，未见胃、肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未见腹壁静脉曲张，未见肿块，未见疝。腹软，未触及腹部肿块，腹部无压痛。右肋下及剑突下均未触及肝脏。未触及胆囊。Murphy征(-)。脾脏肋下未触及。肝浊音界正常。肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。腹部未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，关节无异常。双下肢轻度指凹性水肿。

专科检查

高级神经系统：神志清，精神可，存在完全混合性失语，无幻觉、妄想。粗测双侧听觉、嗅觉正常。双侧视力、视野检查正常。双眼裂等大、上睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径=3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，伸舌不能合作，鼓腮不漏气，角膜反射存在，下颌反射正常。无饮水呛咳、吞咽困难，无声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。转颈耸肩有力，无舌肌萎缩及震颤。感觉检查不配合。右侧上肢体肌力1-2级，右侧下肢体肌力2级，左侧上肢体肌力3-4级，左侧下肢体肌力3级,肌张力正常，无不自主运动。双侧掌颏反射、吸吮反射阳性，双侧Chaddock征阳性，余病理征未引出。无泌汗障碍，大小便正常。脑膜刺激征：颈软、无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

(2016-5-16 滑县人民医院)头颅MRI:脑梗死

初步诊断:

1.脑梗死

2.高血压病

3.肺部感染？

4.下肢水肿查因