脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范
1般情况包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
• 2.康复专科评定。
入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功，能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定行末期评定。
意识状态的评定意识障碍运动功能障运动功能的评定感觉功能的评定运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍康复评定记录表单入院现病史病史要点记录专科检查诊断查体内容功能诊断首次病程记录病例特点、病情评估病程记录三级查房记录病情分析、疗效、功能预后三次评定记录功能评定、治疗计划出院记录出院医嘱住院病历分析首次病程记录患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的住院病历分析首次病程记录标点符号患者一般情况患者般情况既往史病程缓急初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过入院时情况1.主诉及病史2.症状及体征3.影像学检查梗死、占位南京市第一医院康复医学科住院病历内容11.功能障碍及风险2住院病历内容分析2.饮食形状3. 服药大小便4.大、小便5.睡眠1.常规护理，饮食2.完善检查33.临床路径4.健康教育康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）本次功能障碍的发生演变诊疗等方现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史情况（按时间顺序书写）•康复治疗经过及结果•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
TIA病程记录模板
主诉：反应缓慢、流涎半天。
现病史：患者于昨天晚上8点无明显诱因平静时突然出现反应缓慢、流涎,可自行行走，无偏瘫,无头晕、头痛，无昏迷、肢体抽搐，无恶心、呕吐、大小便失禁，自行口服“安宫牛黄丸”一粒，今早上症状有所好转，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“TIA”收入我科。
自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史：既往有高血压病史10余年，规律服药，血压控制不详。
5年前患脑梗死，4年前在我院行“腹腔包块切除术”。
否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病、否认冠心病，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于广东佛山，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：配偶已故，子女健在。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：158/79mmHg。
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，言语欠清晰，精神状态良好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。
左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，舌苔未见异常，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。
呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死(急性期)
脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。
（二）诊断依据。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 脑CT/MRI排除脑出血（三）治疗方案选择依据。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3.神经保护剂：结合患者具体情况选择4.中医中药：结合具体情况选择5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6.早期营养支持及康复治疗7.根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。
2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
出院记录及出院前病程记录的书写要求【范本模板】
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名: 性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间: 年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”.应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况.应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈自动)出院。
出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致.出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果.有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊，什么情况下随诊,随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等.缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
病程记录(脑梗死定位定性诊断)
定远县总医院病程记录2012年12月10日 10:00今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。
入院查体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。
心肺腹正常。
四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四肢肌腱反射（++）。
双巴氏征（-）。
脑膜刺激征（-）。
共济失调（-）。
2012.12.09头颅CT示：右侧基底节区梗塞。
今日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。
查体大体同前。
头MRA 示：右侧大脑前动脉管腔变细。
李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。
2.定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。
结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死2.高血压病（1级极高危）。
脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿，防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等）。
该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。
继观。
医生签名：2012年12月11日 10:00今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。
今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。
四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。
他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。
4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。
既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。
他没有接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。
经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。
脑梗塞恢复期(后遗症)病历-书
出院医嘱：1、注意休息、避免劳累、预防感冒、清淡饮食。
2、继续口服药治疗。
3、不适随诊。
医师：XXX
体格检查：T36.4℃P68次/分R17次/分Bp123/85mmHg发育正常，营养差，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。
鉴别诊断：
1、高血压危象：由于某种诱因过度刺激，血压在短期内明显上升，可达260／120mmHg。引起烦躁，头痛，面色苍白或潮红，视力模糊，心悸，多汗，恶心，呕吐等症。
2.TIA：TIA好发于中老年人。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。
医院出院记录内容及说明(标准版)
医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞病历模板
入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板
姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。
昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。
被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。
于该院门诊输液治疗。
未再呕吐、胸闷、心悸。
但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
为进一步诊疗转送我院。
拟“急性正露丸中毒”收住我科。
患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。
精神胃纳一般。
小便正常，服药至今未解大便。
近期体重无明显改变。
既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。
无输血病史。
曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。
14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史：父母健在。
家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人平易近病院出院记载(书写请求)（一式两份,一份给病人或监护人.一份入病案室）病案号：姓名：性别：年纪：职业：科室：床号：入院时光：年月日时分为患者现实入科时光（与体温单入院时光一致,可与首页入院时光不一致）出院时光：年月日时分入院情形：包含主诉,体魄检讨情形,有价值的帮助检讨材料,有意义的既往史.罕有漏掉有意义的既往史.入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师初次查房所肯定的诊断,而非初步诊断.术名称.手术方法.病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相相符时,要写诊疗经由及肯定诊断的进程.最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归.对经由住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经由,一一消除的疾病,并声名诊断不清的来由.罕有不记载诊断根据直接书写为“入院后完美xxx检讨……”,或仅记载为“根据病史.症状.体征诊断成立”.应一一列出响应的病史.症状.体征.有不记载治疗转归的情形.应书写为“赐与 …… 治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈主动）出院.出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“？”号.出院诊断（病案首页.入院记载.出院记载）三处,疾病名称及诊断次序均应一致.出院情形：包含出院时的一般情形.查体情形.对患者今后有重要参考价值的帮助检讨成果.有的医师记载出院情形过于简略,缺乏入院时消失的伤情在出院当时的症状及查体的记载.出院医嘱：包含出院后患者在饮食.歇息.康复等方面须要留意的事项;出院后用药的具体名称.剂量.用法;是否须要随诊,什么情形下随诊,随诊时光,按期复诊的具体内容,如铲除留置管等.须要复查的检讨项目或指标.拆线的时光等.缺乏饮食.康复的指点,服药医嘱不具体.主治医师：住院医师：解释：加暗影部分为我院病历书写消失的缺点.出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由,出院诊断.出院情形.出院医嘱,康复指点与出院随访看法.医师签名等.1.出院记载的书写请求.出院记载由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由练习医师书写但必须有执业医师资历的带教先生审核并签名（内容书写请求详见上表）.对患者疾病诊断.治疗有特别重要意义的检讨磨练成果在患者出院时未回报时,应在患者出院前实行知情告诉程序,在病程中记载录相干内容及随访请求,同时在出院记载中的出院医嘱记载相干内容.磨练检讨成果回归后应实时入病历.2．遵医嘱出院的患者（主动离院者除外）,出院前一天应有病程记载,内容包含上级医师对患者出院时病情评估的看法及相干指导.具体如下：(1)下达出院医嘱人员姓名.职称.(2)患者一般情形如性命体征T.P.R.Bp,饮食,大小便情形,伤口愈合情形等.(3)对患者诊治进程和治疗后果的简略总结.(4)对患者出院后应留意事项和复诊请求,如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的解释及后期处理请求,须要时让患者或家眷签字.3. 主动出院患者应有出院当天的病程记载,内容包含患者病情.交卸事项.上级医师看法及建议等内容.书写典范：2011年4月25日 8：30今日××主治医师查房,患者仍有咳嗽.咳痰,伴运动后喘憋症状,夜间平卧后症状加重,入睡艰苦,查体：体温38.1℃,心率87次/分,呼吸25次/分,血压135/80mmHg,神智清晰,皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸粗,双肺可闻及哮鸣音,双肺底可闻及少量湿罗音,双下肢轻度指凹性水肿.患者今朝肺部沾染仍消失,伴随心衰症状.今日患者请求出院,××主治医师查房后以为患者今朝病情不相符出院尺度,但患者强烈请求出院,已经向患者及家眷交卸主动出院的后果及应留意事项,持续××药物抗沾染.××药物平喘治疗,留意心脏功效,病情变更随时复诊等,患者及家眷暗示懂得并签字,暗示后果自信,内容详见关于主动出院的谈话记载.××主治医师指导,患者今日筹划出院手续.4.出院留意事项的告诉及主动出院患者的告诉;其内容重要表如今出院记载和出院前的病程记载中.主动出院的患者,应签订未愈患者主动出院或转院告诉书,同时在病程中记载相干内容.。
出院记录及出院前病程记录的手册写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
1.出院记录的书写要求。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名（内容书写要求详见上表）。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。
检验检查结果回归后应及时入病历。
2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。
两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。
角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。
肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。
脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
辅助检查头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。
血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。
心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。
B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。
入院诊断：脑梗塞高血压病2级（极高危）胆囊结石心律失常——窦性心律不齐2012-03-17 09：50 首次病程记录患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-17 09：30入院。
病史特点：1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
3、体检：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。
两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。
角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。
肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。
脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
4、辅助检查：血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。
心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。
B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。
初步诊断：脑梗塞高血压病2级（极高危）胆囊结石心律失常——窦性心律不齐诊断依据：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。
2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。
3、查体可及的阳性体征。
4、辅助检查。
鉴别诊断：1、原发性脑出血：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。
2、蛛网膜下腔出血：起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。
3、TIA ：发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。
4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。
诊疗计划：1、Ⅱ级护理，注意观察神志、血压等变化。
2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。
3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。
4、完善各项辅助检查。
2012-01-18 08：30 医师查房听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT 检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。
患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢肌力均为Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。
陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。
2012-01-19 08:30患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp：160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。
治疗按原方案，注意观察病情变化。
2012-01-22 08:30 患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T 36.5℃，P 70次/分，Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。
治疗按原方案，注意观察病情变化。
2012-01-25 08:00患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg，今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。
出院记录科别：内 3 病区：Ⅹ床号：Ⅹ住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：Ⅹ年龄：Ⅹ岁婚姻：Ⅹ职业：Ⅹ入院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石入院日期：2012-01-17手术名称：-------- 手术日期：------出院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石出院日期：2012-01-25 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。
查体：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。
肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。
口角不歪，伸舌居中，口唇不绀，咽不红。
颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。
两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界无明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。
肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。
神经系统：病理征（-）。
辅检：头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。
血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×109/L。
心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。
B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。
住院经过：建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况已相对稳定，准予出床。
治疗结果：好转。
出院情况：头昏头晕症状得以改善,现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较好，情绪能乐观，血压：142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好，睡眠可，二便可。
出院医嘱：1、注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食；2、定时测量血压；按时服药3、不适随诊。
X光片号：---CT号：---MRI号：---病理检验号：---。