(完整版)脑梗死住院病历
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
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汇报人： 日期:
目录
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01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞的病历模板
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病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞住院病历 (1)
颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈动脉搏动明显。
胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。
婚育史：19岁结婚，育有两子一女，均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温：℃ 脉搏：69次/分 呼吸：18次/分 血压150/90mlHg
一般状况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。
肋间隙
左侧（cm）
2
Ⅱ
3
2
Ⅲபைடு நூலகம்
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听：心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。
触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
听：肠鸣音正常，无振水音。
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。
叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内。搏动范围直径约。
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
脑梗死大病历
脑梗死大病历神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx:患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分主诉:言语不清1天现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
月经史:男性。
家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。
体格检查T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
脑梗死 入院记录
Xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：老年病区病房：老年病区床号：18 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━老年病区住院病历（第1次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：易xx 性别：女年龄：70岁民族：汉族籍贯：罗山县职业：农民婚姻：已婚身份证明号：xx现在住址：xx 入院时间：2019年04月15日08时26分入院情况:一般病史采集时间：2019年04月15日15时39分联系人姓名：xx 与患者关系：其他病史叙述者：患者联系人地址：x 电话：xx 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 头晕、恶心4天余现病史: 4天余前无明显诱因出现头晕，呈眩晕、视物旋转，伴恶心，未呕吐，无头痛、心慌、胸闷、腹痛、腹泻、意识及肢体功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确诊治急来我院，行头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。
遂以"脑梗死"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
既往史: 否认"高血压、冠心病、糖尿病"等病史，无"肝炎""结核"等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，无毒物中毒史，预防接种史随社会进行。
个人史: 生于原籍,无外地长期居住史,无有毒有害物质接触史,无与传染病人密切接触史,无疫水疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。
月经及婚姻史: ，平素月经规则，量色正常，无流产史，子女均体健。
24岁结婚，丈夫体健，家庭关系和睦。
家族史: 父母已故，因不详。
兄弟姐妹均健康，无家族性遗传病史及类似病史。
体格检查T 36.6℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 107/72mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神差,主动体位,步入病房,查体合作。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死 大病历
主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，1 0天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人史：生长于原籍。
小学文化。
否认外地长期居住史。
否认疫区、疫水接触史。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
平日生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟嗜好。
否认饮酒嗜好。
否认冶游史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
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张三这老爷子，年岁虽高但身体一直还算硬朗。
可近来，他总觉得左边手脚不太听使唤，麻麻的，走起路来也费劲。
更糟的是，连说话都变得不利索，吞东西也感觉喉咙里像有东西堵着。
这一下子，生活可就不那么方便了。
说起来，他这毛病其实是一周前开始的。
刚开始时，他也没太在意，以为是年纪大了，身体有些小毛病也正常。
哪知道，这症状越来越重，走路都要人扶着了。
家人一看这情形，赶紧带他去了医院。
医生一检查，说是脑梗死。
为了治疗，他就转到了我们这里。
老爷子平时身体还行，就是有高血压这个老毛病，不过他一直都在吃药控制。
除了这个，他也没啥别的病。
现在突然这样，家里人都挺担心的。
希望在我们这里，他能快点好起来。
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脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗塞-病历模板_完整版本
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脑梗死大病历
姓名：xxxxx病史陈述者：患者妻子性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013年04月25日09时30分婚姻状况：已婚病史采集：2013年04月25日12时00分主诉：言语不清1天现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋与听力下降，不伴有肢体无力与感觉障碍，不伴有肢体抽搐与意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶与颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。
为求进一步诊治遂就诊于我科。
患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。
既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片500mg 3/日，格列齐特160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。
既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、中毒、外伤与输血史，否认药物与食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区与疫区，居住条件一般，否认粉尘与毒物接触史，否认性病与冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。
21岁结婚，育有1子1女，配偶与子女均体健。
月经史：男性。
家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史与遗传病史。
体格检查T36.4℃P82次/分R17次/分Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹与浮肿。
表浅淋巴结未触与。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻窦无压痛。
【精品】脑梗塞病历
【精品】脑梗塞病历概况：30岁男性，群阴性病史，高血压病史，脑梗塞病史，2017年7月22日入院，拟诊为脑梗塞。
主诉：患者于7月19日早晨口嗜睡，下午忽然出现言语不清，动作不灵敏，右侧肢体肌力减弱。
现病史：7月22日入院时，患者神志清楚，定向和记忆正常。
患者右侧上肢肌力3级，其余正常，右下肢大小反射正常，左右侧反射增强，言语表达及理解有障碍，行为正常。
床旁体检：颈总动脉双侧弹性充盈，胸部无异常体征，心率80次/分，节律齐，呼吸频率20次/分，节律"齐，肝脏贴于右肋，肾脏未及体检，神经系统检查：右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，肌张力差，右下肢比左侧缩短3cm，右侧痿性，行为正常，但言语表达及理解有障碍。
实验室检查：血常规化验结果：白细胞计数7.5*10^9/L，中性粒细胞百分比82.6%，血小板计数2.1*10^9/L。
血生化：空腹血糖4.7mmol/L，总蛋白61.3g/L，尿素4.4mmol/L，肌酐44.7mmol/L，血清乙肝表面抗原和电泳性抗体阴性。
影像学检查：CT显示（24小时），颈内动脉轻度狭窄，不规则增粗，产状多发，信号强化。
诊断：急性脑梗死，右侧缺血性半球梗死，继发颈内动脉冠状动脉病变。
治疗：抗血小板治疗，血糖控制，心肌保护，补充叶酸维生素，精神调节等。
评估：患者脑梗死后，口语和行为基本正常，右肢痿性即肌力明显减弱，治疗后肌力及控制有所改善，但仍有萎缩和畏寒症状存在。
结论：30岁男性，经检查确认患者患有急性右侧缺血性半球梗死，继发颈内动脉冠状动脉病变；患者目前已经实施了抗血小板治疗、血糖控制、心肌保护、叶酸维生素补充、精神调节等治疗，情况仍在持续改善当中。
脑梗塞病历
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]入院日期：[年/月/日]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
医生啊，我就感觉半边身子突然不好使了，就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿，麻酥酥的，说话也不利索，就像嘴里含着个热茄子似的，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊，大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子，但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢，正打算出去遛个弯儿，刚走到门口，就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢，是不是睡觉压着了，就没太当回事儿。
可是啊，没一会儿的工夫，这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了，我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的，想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了，只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看，说这可不得了，赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊，我这症状也没见好，心里就七上八下的，不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊，饮食和平时一样，就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦，不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的，真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高，一直吃着药呢，也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊，都有好些年了，就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称]，每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制，少吃盐啊，多吃蔬菜水果啥的，但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢，我还有点高血脂，医生也给开过药，不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊，随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎，做过手术，那都是好久以前的事儿了，后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊，心脏病啥的，至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了几十年了，一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒，我也想戒，可是这烟瘾就像个小恶魔，老是缠着我。
脑梗死病历模板优秀病历
脑梗死病历模板基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•主诉：个人史过敏史•药物过敏史：•食物过敏史：疾病史•高血压：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•糖尿病：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•心脏病（如冠心病、心力衰竭等）：–确诊时间：–目前治疗情况：–相关药物使用情况：•脑梗死家族史（父母、兄弟姐妹等是否有类似疾病）：现病史发病时间及过程描述主要症状1.头晕2.头痛3.恶心、呕吐4.周围视物模糊5.肢体无力或麻木6.失语或言语不清7.行走困难8.其他症状：病情变化•症状加重或缓解情况：就诊医院及治疗经过•就诊医院：•住院/门诊治疗：•用药情况：•治疗效果：体格检查神经系统检查1.意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等2.肌力：肢体肌力等级（0-5级）3.反射：腱反射、膝反射等4.感觉：触觉、疼痛感觉等5.听力和视力测试结果（如有）：其他系统检查辅助检查实验室检查•血常规：•生化指标：•凝血功能：•心电图：•脑部CT/MRI：影像学检查1.脑部CT/MRI结果描述：2.颈动脉超声结果描述（如有）：诊断与治疗计划初步诊断1.脑梗死类型：2.影像学定位及范围：鉴别诊断1.心源性脑栓塞：2.脑血管痉挛：3.脑出血：治疗计划1.药物治疗：2.并发症预防措施：3.生活方式改变建议：随访计划•随访时间：•随访内容：注意事项•遵医嘱服药；•定期复查相关指标；•注意生活中的安全问题；•定期锻炼身体；•忌烟酒。
以上是一个脑梗死病历模板，可以根据实际情况进行填写。
在填写时，请确保患者的隐私信息得到妥善保护。
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住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。
、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-08）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。
2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。
不支持此病诊断。
2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。
不支持此病诊断。
五、治疗计划：1、Ⅱ级护理2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
4、对症治疗3、观察病情变化医师签字：内科住院病历（一）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区性别：男地址：王卜庄镇东泗河村年龄：75岁住院日期：2017-11-15 9:03 am民族：汉族记录日期：2017-11-15 9:20 am职业：农民病史叙述：与患者关系：婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。
患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。
否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于本地，未去过外地。
否认冶游史。
现无烟、酒不良嗜好。
家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。
婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。
月经史：/生育史：育1子，均体健。
内科住院病历（二）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414查体：体温：36.6℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合作皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无痣：无皮下小结：未触及淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅：形状：无畸形头皮：毛发分布均匀听诊：正常五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：无充血唇：无紫绀扁桃腺：无肿大颈部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：﹙--﹚胸部：外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。
肺：视诊：双肺呼吸运动匀称触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清心脏：视诊：心前区无隆起叩诊：心界不大触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率：72次/分心律：律齐腹部：外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
硬度：软压痛：无反跳痛：无肿块：未及内科住院病历（三）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414肝：肋下未及脾：未及腹水征：无肠鸣音：3次/分血管杂音：无脊柱：外形：无畸形压痛：无活动度：无受限四肢：外形：无畸形关节活动：右半侧肢体活动障碍杵状指：无肛门：未查外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查：血糖：5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l 、肝肾功能、HCY、二聚体：正常。
血血流变：高粘症。
（2017-11-15）初步诊断：脑梗死高血压2级（高危）高脂血症主治医师：医师：内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414病程誌（一）2017-11-26 9:23AM患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，查体：血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作高血压病；入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。
医师签字：2017-11-27 9:03AM 李淑华主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。
查体，体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血压平稳正常。
目前诊断明确，继续治疗，观察病情变化。
主治医师签字：医师签字：2017-11-28 10:03AM 孙耀增副主任医师查房记录患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6℃脉搏72次/分，呼吸 18次/分，血压 140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。
因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。
考虑患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。
该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食，适当活动，继续治疗，观察病情变化。
副主任医师签字：医师签字：内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414病程誌（二）2017-11-29 10:03AM患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压136/80mmHg 神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
治疗不变，继续治疗。
医师签字：2017-11-30 10:20AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
继续治疗，观察病情变化。
医师签字：2017-12-01 10:10AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。
继续治疗，观察病情变化。
医师签字：2017-12-02 10:13AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
继续治疗，观察病情变化。
患者病情好转，可定于明日出院。
医师签字：2017-12-03 10:20AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
患者病情好转，要求出院，准予出院。
医师签字：天津市宝坻区王卜庄医院出院记录住院号20170414姓名：张希山性别男年龄75岁住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期2017年11月29日11:05入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥，头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症住院经过：予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd改善脑供血、营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。
出院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症出院情况：患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。
无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体：体温36.5℃脉搏70次/分，呼吸16次/分血压120/80mmHg 神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。