(完整版)脑梗死住院病历

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脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天

现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居

脑梗塞的病历模板

病历模板：脑梗塞

一、患者基本信息：

-姓名：

-性别：

-年龄：

-就诊日期：

-就诊医生：

二、主诉：

（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）

三、既往病史：

1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）

2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）

3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）

四、现病史：

1. 发病时间：

2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）

3. 持续时间：

4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）

五、体格检查：

1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）

2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）

六、辅助检查：

1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）

2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）

3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）

七、诊断：

1. 主要诊断：脑梗塞

2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）

八、治疗方案：

1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）

2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）

3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）

九、随访计划：

（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）

十、医嘱：

（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）

脑梗塞病历书写范文

患者男性，65岁，因突发右侧肢体无力伴言语不清2小时就诊。查体示左侧偏瘫，左侧病理征阳性。颅脑CT检查显示右侧颞顶叶脑梗塞。诊断为脑梗塞，予以溶栓治疗及康复训练。病情好转，可独立行走，言语清晰。出院后需长期服用抗血小板药物，定期复查。

脑梗塞-病历模板_完整

姓名：党凤贤职业：农民

年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组

性别：女入院日期：2016年3月23日

民族：汉族记录日期：2016年3月23日

籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

脑梗死后遗症住院病历模板范文

患者王大爷，今年七十有五，前阵子突然感到头晕目眩，手脚也不太听使唤。送到医院一查，哎呀，不得了，说是脑梗死了。这可把家里人都急坏了，好在送得及时，大夫们马上给安排了治疗。

王大爷在医院住了几天，每天都得做各种检查，什么CT啊、MRI啊，看着都让人心疼。不过话说回来，这也是为了他好，得确保病情稳定不是？

说起这脑梗死后遗症，可真不是闹着玩儿的。王大爷现在说话有点不利索，走路也得人扶着。大夫说这是正常的，得慢慢恢复。家里人每天都陪着他练习走路、说话，希望能早点好起来。

在医院里，王大爷还结识了几个病友，大家互相鼓励、打气。有时候聊聊天，说说家里的趣事，时间也就这么过去了。这人啊，总得有点盼头不是？

治疗过程挺长的，但王大爷的心态特好。他总说，“人生嘛，就得面对这些个风风雨雨。我这一把老骨头了，还能有啥过不去的？”这话听得人心里暖暖的。

现在王大爷已经出院了，回家继续康复。家里人都特别照顾他，每天换着花样给他做好吃的，还陪他一起锻炼。希望他能早日康复，回归正常的生活。

脑梗死大病历

主诉:右侧肢体无力10天

现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。

其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。

既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”史。否认“心脏病”病史。否认输血史。无手术、外伤史。“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，1 0天前水肿加重。有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史：生长于原籍。小学文化。否认外地长期居住史。否认疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。

婚育月经史：未婚。月经来潮，，月经量正常，无痛经。孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。

家族史：父亲已故,具体死因不详。母亲已故,具体死因不详。3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。家族中无遗传病病史。

脑梗死病历模板优秀病历

病历模板：

基本信息：

姓名：______ 年龄：______ 性别：______

民族：______ 职业：______ 住址：_________

入院日期：______ 出院日期：______

主诉：

______(患者简要描述主诉)

现病史：

______(患者病情的详细描述，包括发病时间、症状、病程等)

既往史：

1. 高血压：_______(病程、治疗药物)

2. 糖尿病：_______(病程、治疗药物)

3. 心脏病：_______(病程、治疗情况)

4. 脑血管疾病：_______(是否有脑梗死、脑出血等病史)

5. 其他：_______(如肾病、肝病、恶性肿瘤等)

家族史：

______(家族中是否有类似疾病的病史)

体格检查：

一般情况：______(患者的一般表现，如意识、精神状态等) 神经系统检查：______(患者神经系统的相关检查结果，如定

向力、肌力、感觉障碍等)

心血管系统检查：______(检查心脏、血压、脉搏等情况)

其他系统检查：______(检查其他系统的病理表现，如呼吸系统、消化系统等)

实验室检查结果：

1. 血常规：______(相关指标数值)

2. 生化检查：______(相关指标数值)

3. 心电图：______(心电图表现)

4. 脑部CT/MRI：______(脑部影像学表现)

诊断：

______(医生的诊断结果，可能包括脑梗死的类型、病情评估等)

治疗方案：

1. 药物治疗：______(使用的药物以及剂量、用法等)

2. 介入治疗：______(如溶栓、手术等)

3. 康复治疗：______(如物理治疗、语言康复等)

脑梗塞住院病历

皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。
淋巴结：全身淋巴结未肿大。
头部：头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，视力正常。
耳：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口：口唇无发绀，牙齿无脱落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。
婚育史：19岁结婚，育有两子一女，均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：36.5℃脉搏：69次/分呼吸：18次/分血压150/90mlHg
一般状况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。
（二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
（三）、诊疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查。
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食。
2016—11—8
今日查房：患者入院第3天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症状减轻，血压：140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。
病历首页
病案号
姓名工作单位无
性别女家庭住址
年龄66邮政编码（

脑梗塞-病历模板_

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：

视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

脑梗死病历模板

首次病程记录

记录时间：20XX年12月09日 15:38

患者:XXX 女岁

1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。

2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。

发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，

无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

脑梗塞-病历模板_

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：

视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

脑梗塞病历范文

患者基本信息：

姓名：李某性别：男年龄：60岁职业：退休干部

主诉：

患者自述，近期出现头晕、头痛、言语不清、右侧肢体无力、步态

不稳等症状，伴有恶心、呕吐。

现病史：

患者于3天前突发头晕、头痛，当时未予重视。次日晨起时，突感

右侧肢体无力，言语不清，家属发现后立即送至我院急诊科就诊。

查体：生命体征平稳，神志清楚，语言不清，右侧上肢肌力Ⅲ级，

下肢肌力Ⅱ级，右侧病理征阳性。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。

既往史：

患者有高血压、高血脂病史10年，未规律服药，否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、药物过敏史。

家族史：

父母无高血压、冠心病、脑血管病史，否认家族遗传性疾病。

个人史：

戒烟史20年，戒酒史10年，否认药物成瘾史，否认有射频消融治

疗史、介入治疗史。

体格检查：

T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，言

语不清，右侧面部表情淡漠，右侧上肢屈曲位，右侧下肢外展略受限，右侧肢体肌力减弱，右侧病理征阳性，生理反射存在，病理反

射亢进。心、肺、腹部未见异常。

辅助检查：

头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死。脑CTA示：左侧大脑中动脉闭塞。心电图示：窦性心律，T波改变。血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、血气分析等检查未见明显异常。血清生化检查示：血脂略高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L。颈动脉超声未见明显异常。

诊断：

1.左侧基底节区脑梗死；

2.高血压病；

3.高血脂症。

处理措施：

脑梗塞-病历模板_完整版本

姓名：连春娥职业：农民

年龄：64岁住址：常张乡连西沟

性别：女入院日期：2014年5月23日

民族：汉族记录日期：2014年5月23日

籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

（完整版）脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书

尊敬的张希山患者/家属/亲友：

患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症

患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：

1. 既往高血压病史3年余；

2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；

3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）

4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白

3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26）

3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理

（2）低盐低脂饮食

（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知

以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————

经治医师签名：—————————

年——————月————日

——————————

内科病程记录

姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414

首次病程记录

2017-11-26 9:30 AM

脑梗塞病历

病历记录：

患者信息：

* 姓名：李先生

* 年龄：65岁

* 性别：男

* 身高：170厘米

* 体重：70公斤

* 既往病史：高血压、糖尿病

诊断记录：

* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。

* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。初步诊断为脑梗塞。

* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。

治疗记录：

* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。

* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。

随访记录：

* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。

* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。口齿不清症状基本消失，可以正常交流。血糖血压控制良好。

* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。口齿不清症状完全消失。血糖血压控制稳定。医生建议继续坚持康复训练，定期检查。

脑梗塞-病历模板_

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：

视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

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