新编临床护理_常规(修订)

新编临床护理常规

分级护理常规

第一节特别护理常规

1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。

2、设专人昼夜看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。

3、设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。

4、制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。

5、保持患者衣、被及床单整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。

6、向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。

7、保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损坏。

8、及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。

9、严格执行隔离消毒制度，防止院感染。

第二节一级护理常规

1、对危重、病危、各种大手术后、生活不能处理、各种出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。

2、患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。

3、严密观察病情。按要求测量生命体征，根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。

4、按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。

5、落实各项生活护理。随时保持患者衣被及床单位整洁，保持各导管通畅。

6、协助或督促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。

7、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

8、根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。

9、做好消毒隔离工作，预防院交叉感染。

第三节二级护理常规

1、对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情及生活不能处理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予十组护理。

2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室适当活动。

3、协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。

4、按要求及时巡视患者，注意病情变化，特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。

5、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

6、做好心理护理及健康教育，与患者里德及时有效的沟通。

第四节三级护理常规

1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能处理等患者应给予三级护理。

2、指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发病。根据病情参加一些室集体活动。

3、注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。

4、指导患者按要求进食，以保证营养的供给。

5、做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。

症状护理常规

第一节恶心、呕吐护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的改善和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。

2、观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛、眩晕等伴随症状。

3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧、腹部包块、肠鸣音、振水音等。

4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。

【护理措施】

1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍

者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。

2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。

3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。

4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。

5、针对呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。

第二节腹泻护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。

2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。

3、评估每天排便次数、量及性状。

4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。

【护理措施】

1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。

2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻

者应暂时禁食。

3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。

4、保持床单位清洁、干燥。

5、及时、准确采集大便标本。

第三节咳嗽、咳痰护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的改善和量。

2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体入史。

3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。

4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。

【护理措施】

1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。

2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量＞1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。

3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。

4、及时采集痰标本送检。

第四节呼吸困难护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。

【护理评估】