日常生活独立能力评估

日常生活独立能力评估表2

科室________ 姓名_________ 性别____ 年龄_____ 入院日期__________ 评估日期__________ 第（）次身份证号_______________________ 出生日期_____年___月___日籍贯______ 职业________

手机1：_____________ 2：______________ 3: ______________ 学历_______ 民族________

宗教信仰__________ 诊断：_____________________________________________________________

户籍地_________省（自治区、直辖市）___________市（地、州、盟）____________县（市、区、旗） ____________乡（镇、街道）________________ 村（居委会）________________（详至门牌号）

评分

项目

评分内容得分

使用电话□0分：完全不会使用手机或座机

□1分：需他人帮其按电话号码并教导下接听

□2分：能拨打家人电话及接听电话，但不会使用电话其他功能□3分：需提醒下使用电话里的功能，如发信息、查询号码等□4分：独立使用电话，包括查询、拨号、其他功能等

理财口0分：不会使用银行卡/乱花钱（依赖家属处理财物）

口1分：需别人协助下能到银行存钱

口2分：需指导下到银行存钱，但不清楚自己存多少钱

口3分：提醒下能将自己财物存入银行，并规划好自己钱财

口4分：能独立将自己财物存入银行并熟悉操作流程，（能将财物做理财业务）

交通口0分：完全不能识别交通工具或标识（公交车、的士、地铁等）

口1分：能识别交通工具，但不能自行乘坐/不会看站牌

口2分：需他人协助下乘坐交通工具，但不能确定下车位置

口3分：能自己乘坐市内短途的士、公交车，知道目的地路线且完成付款，但不会乘坐市外长途汽车

口4分：能自行独立乘坐长途、短途交通工具，且知道目的地路线且完成付款

购物□0分：完全不会购买物品或不能辨别商品

□1分：需人陪并依赖别人选购日常生活用品□2分：能辨别购买物品，需指导出街路线

□3分：能独立上街，但需提醒下购买所需用品□4分：能独立在商店内购买所需用品

烹饪□0分：不能识别烹饪工具、不会煮饭菜。

□1分：能识别烹饪工具，能洗菜切菜，但不会烹饪

□2分：能识别调味料，需协助下烹饪，但常烧焦锅/不熟

□3分：能准备所需材料，一步一步提示下才能完成烹饪

□4分：能正确识别所有工具、调味料，自行烹饪可口的饭菜

室内清洁口0分：不能识别清洁工具或各种工具的用途

口1分：能识别简单清洁工具及清洁用品，但不会使用工具清洁

口2分：需一步一步指导下使用清洁工具、用品，但打扫不干净，且不主动倒垃圾

口3分：不需要他人提示，能独立使用清洁工具、用品，但清洁不干净，主动倒垃圾。口4分：居室脏污后能自觉完成清洁且干净整洁，倒垃圾后能清洁垃圾桶、套胶袋。

就诊口0分：觉得自己没病，拒绝到医院复诊，需家人代其拿药

口1分：家人陪同下能到院就诊，但不懂就诊相关流程

口2分：主动要求家人陪同下就诊，能自行找医生，但不会挂号、缴费、拿药

口3分：家人陪同下就诊，能正确按照就诊流程进行就诊（挂号、找医生、缴费、拿药）

口4分：能独自一人来院就诊，且能正确按照就诊流程进行就诊（挂号、找医生、缴费、拿药），定时复诊

自我服药口0分：无疾病感/不能分辨药物名称/种类，拒绝/不按时服药

口1分：无疾病感/不能分辨药物名称/种类，需他人督促每天按时服药

口2分：有疾病感，能每天按时服药，知道服用总数量，需他人将所服药物摆放好口3分：有疾病感，能自行分配药物，在规定时间内服用适量药物，但时有分配错误口4分：有疾病感，能正确分配药物，知道药物名称、作用，服药不适能主动咨询医生

工作□0分：生活支出依赖家人，不外出找工作

□1分：不外出工作，督促下在家帮忙做简单工作

□2分：督促下能应付外出找工作，但每一份工作不长久/做不好被人解雇

□3分：能主动外出找工作，但工作中常会出现错误（被批评、与工友不和等）就辞职

□4分：积极外出找工作，珍惜每一份工作，且能很好完成工作任务。

交际能力□0分：表现孤僻，常待在家里，拒绝/不懂得如何与陌生人交流

□1分：只与家人简单交流，不接触任何陌生人，身边没有建交朋友

□2分：言语少，不主动与陌生人交谈，仅能与周围人简单交流，但没有深交朋友□3分：言语少，能主动与人交流、建立友好关系

□4分：健谈，能妥善处理好工作与生活中各种复杂人际关系

总分

注：总分40分

0-10分为

11-20分为

20-30分为

30-40分为

评分者____________