合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求

姓名 （Name）
性别 (Gender)
出生年月 (Date of Birth)
民族
职业
婚姻状况
(Nationality) (Profession) (The state of matrimony)
单位或住址 （Work Unit/Home Address）
药物过敏 （Allergies）
在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册
Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.
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㈡封页内容 医学知识或公益性宣传 见图：
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
内容：用横虚线将页面分为20行，包括： 医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、 月、日、时、分。 见图：
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求 6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级
医师签名时，应在医师签名左上方“/” 上签有上级医师签名。
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㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图：
化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ；
粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄；
各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页 眉间隔0.5㎝；
在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。 如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”；
检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边 缘。
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㈤ 复诊病历
病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗 反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同 前”来表述。
体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现 的阳性体征。
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何为病历？
病历是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室和其他检查获得的资 料经过归纳、分析、整理，按照规 定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊 疗情况的系统记录。
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病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重 要的基本资料；
2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险 依据； 4）可作为考核临床实际工作能力， 评价医疗质量、 学术水平的内容。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
2、现病史、既往史、药物过敏史、特 殊情况须记录个人史、月经史及家族 史;
需要单独一段，内容详细具体
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
3、体格检查：根据病人的病情需要测 体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp） 及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四 肢及专科情况。重点书写与本次疾病 相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性 体征。
者就诊时及时完成。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观 期间的观察记录。
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抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作 的记录。内容包括病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专 业技术职务等。记录抢救时间应当具体到 分钟。
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格式与书写要求
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㈠ 封面内容及书写要求
《合肥地区医疗机构门急诊病历书写 内容及要求》
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• 概述 • 病历书写的基本原则和要求 • 病历书写注意事项 • 病历书写常见问题 • 规范病历书写的对策与建议
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一、概 述
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门诊病历是患者在各级各类医疗机构 门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询 过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病 的连续性，降低患者就诊费用，加强门急 诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，自 2009年7月1日起，合肥地区各医院将统一 使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》
需补充的实验室及其他辅助检查项目。 诊断与处理措施要求与初诊要求相同。
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㈥ 封底内容
内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化验 单等资料，右下角为印制企业名称，第×版第× 次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图：
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
主诉、现病史、既往史、药物过敏史、 特殊情况须记录个人史及家族史、体 格检查、辅助检查、初步诊断、处置 意见和医师签名。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
1、主诉：患者本次就诊的主要症状 （体征）及其持续时间
需要单独一行，简明扼要
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的 全称，诊断须用中文书写，英文诊断 要有中文对照，如诊断为“××XX待 查”，须在“××待查”下面写出临 床首先考虑的疾病诊断。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求 5、处置：记录检查项目及治疗措施。 药物治疗要有药物名称、剂量、规格、 用法、用量。有创检查须签署知情同 意书。操作要有记录。重要病情要有 交代病情的记录。开据诊断证明及休 假证明时应记录在案。
间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。
复诊病历记录源自文库写内容应当包括就诊时
间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助 检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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急诊病历书写时间
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患
封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如北 京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然 项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住 址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复 诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：
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合肥地区医疗机构
封一
门急诊病历手册
Outpatient and Emergency Medical Record for Hospitals and Clinics in Hefei
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病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、
病程记录、会诊记录、转科记录、 出院记录、死亡记录、手术记录、 麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
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二、门（急）诊病历书写 的基本原则和要求
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• 门（急）诊病历记录分类：
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时