合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写（1）、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
门急诊病历书写内容及要求
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
疗。
知情同意书
可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格 式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白 处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话， 并征得同意 ”或“已与患者谈话 ，拒绝行 ×× 检查 （或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检 查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同 意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。
门急诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过 程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、 病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。 门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
医保处方笺（正/副联）
性别
年龄
科别
病房
床号
门诊号/住院号：
当 日 有 效
医师
（签章） 年 月 日
门急诊病历书写要求及格式
创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；⑧医师签名。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门急诊病历书写内容及要求课件
• 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的
检查和治疗。
知情同意书
• 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页 上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相 应病情记录下方的空白处。在知情同意书 下方的续页中记录“已与患者谈话，并征 得同意”或“已与患者谈话，拒绝行×× 检查（或治疗）”，然后书写处理意见。 同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上 登记。门急诊患者的知情同意书由执行科 室保存,操作人员必须核验知情同意书。
• 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救 ，应签名。
死亡患者病历记录说明
• 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、 抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡 记录应包括：记录日期与时间，死亡前的 重要检验结果，确切的死亡时间记录到时 、分，死亡原因分析及最大可能的死因， 死亡诊断，记录医师签全名。
门急诊病历重点要求
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注 册的执业医师和执业助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、 完整,并与病历记载相一致。
3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和 精神药品签字权之后方可开具。
4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当 在修改处签名并注明修改日期。
门（急）诊病历书写基 本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急 ）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经 过的记录，应包括主诉、病史、体格检查 、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门 诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历 首页、病历记录、化验单（检验报告）、 医学影象学检查资料等。
第二章 门(急)诊病历书写要求及格式
第二章门（急）诊病历书写要求及格式第一节门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4．门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。
②科别：就诊时间后面注明具体科室名称。
③主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间，一般不超过20个字。
④现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、体征的特点及病情演变、伴随症状、诊治经过及疗效等）。
⑤既往史：简要记录与本次疾病有关的病史（女性注意月经史）。
⑥体格检查：重点记录中西医检查阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征及舌象、脉象，急危重患者必须记录生命体征。
⑦辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
⑧诊断或初步诊断：包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”。
⑨治疗意见：包括进一步检查措施或建议；辅助检查结果；中医治疗（包括中医治法、方药、用法等）；西医治疗（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
门急诊病历书写要求及规范
门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容与要求
0.5㎝；
在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如 为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”；
检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。
第二十七页，编辑于星期三：二十一点 二十二 分。
• 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应
当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
• 诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊；
病情发展变化，转归和诊疗情况的系统 记录。
第五页，编辑于星期三：二十一点 二十二分。
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要 的基本资料；
2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3）可作为健康保健档案和医疗保险依 据；
4）可作为考核临床实际工作能力， 评价医疗质量、 学术水平的内容。
第六页，编辑于星期三：二十一点 二十二分。
• 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整：
1. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。
2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等；
3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者 就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写 明陪伴者工作单位、住址和联系号码。
病情的记录。开据诊断证明及休假证明时 应记录在案。
门急诊病历书写内容及要求 ppt课件
门急诊病历重点要求
一般项目 病史采集 体格检查 辅助检查 诊断 处理
一般项目
• 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过 敏史一栏，且注明时间并签名。
病史采集
• 主诉 • 现病史 • 既往史
主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
门诊病历书写规范
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
门（急）诊病历书写基本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业 助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整,并与病历记载相一 致。
3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后 方可开具。
4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明 修改日期。
现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方
急诊病历书写规范【范本模板】
急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本.2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间（具体到分钟）和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要.5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料.6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量和用法.出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要注意事项11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院,则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求:用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
院前急救病历书写规范一、基本内容:一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况:病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄(民族、国籍、职工等内容可根据需要添加)单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
门诊病历书写范文门诊急诊病历怎么写门诊病历格式及范文
门诊病历书写范文门诊急诊病历怎么写门诊病历格式及范文门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉：(二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
门急诊病历书写内容及要求
信息保护与隐私保密
遵循相关法律法规，如《个 人信息保护法》等
对患者隐私进行严格保密， 不得随意透露患者个人信息
确保患者信息的安全，防止 泄露和滥用
在必要情况下，需告知患者 并取得其同意后方可共享其
病历信息
感谢您的观看
汇报人：XX
诊断结论：对 患者的病情进
行初步判断
鉴别诊断：排 除其他可能的
疾病或病因
初步治疗方案： 根据初步诊断， 提出相应的治
疗方案
诊疗计划
诊断依据：根据患者症状、体征、实验室检查等综合分析，确定病因及治疗方案 治疗原则：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等 诊疗流程：按照病情轻重缓急，安排患者就诊顺序，确保患者得到及时有效的治疗 注意事项：在诊疗过程中，应注意患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
询问患者的职业和工作环境， 了解是否存在职业病风险。
门急诊病历的 体格检查
一般情况
生命体征：体温、脉搏、 呼吸、血压等
身高、体重、体态、步态 等
皮肤黏膜：颜色、湿度、 温度、弹性等
淋巴结：大小、质地、活 动度等
生命体征
体温：正常值 为36-37摄氏
度
脉搏：正常值 为60-100次/
分钟
பைடு நூலகம்
呼吸：正常值 为12-20次/分
患者主诉应与医生问诊内容相符合，如有矛盾应及时核实。
患者主诉应由患者或其家属提供，医生应仔细核对并记录。
现病史
患者主诉：描述 患者就诊的主要 原因和症状，包 括发病时间、部 位、性质、程度 等。
病史采集：询问 患者既往病史、 家族病史、用药 史、过敏史等情 况，以全面了解 患者健康状况。
症状进展：记录 患者症状的发生、 发展过程，包括 时间、变化情况 等，有助于判断 病情和制定治疗 方案。
门急诊病历书写内容和要求
医师
（签章） 年 月 日
审核 调配 核对 发药
药费:
元角 分
谢谢大家！
现病史
• 简要扼要统计发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状旳描述涉及病变旳起因、性质、连续旳时间、缓解旳措
施； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
既往史
• 特殊即往病史 • 与此次病变有关旳病史 • 无特殊需注明
体格检验
• 详尽统计病变旳阳性体征（涉及部位、大小、性质、形状、边沿、 与周围组织旳关系、活动度等）
门急诊病历书写内容 和要求
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过旳统计，应涉及主诉、病史、体格检验、 辅助检验、诊疗及处理意见等统计。门诊病历是处理医疗有关 问题旳主要根据。
2. 门（急）诊病历基本内容涉及：门诊病历首页、病历统计、化 验单（检验报告）、医学影象学检验资料等。
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊疗
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
年月 日
审核 调配 核对 发药
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
普通
处方/ ID号：：XXXXXX
处方笺
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊疗
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分
门急诊病历书写内容及要求
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医 师和执业助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整,并与病 历记载相一致。
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门（急）诊病历书写基本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并 在修改处签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意 区分记录时间与抢救时间。
门（急）诊病历书写分类
首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构 为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
疗。
知情同意书
可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格 式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白 处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话， 并征得同意 ”或“已与患者谈话 ，拒绝行 ×× 检查 （或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检 查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同 意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。
门诊和急诊病历书写要求
门诊和急诊病历书写要求
一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。
由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。
二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。
急诊病历就诊时间应记录到分钟。
抢救危重患者时，应书写抢救记录。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度一、急诊病历书写要求：1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。
2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄不能写“成”。
急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。
1）、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。
诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2）、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
3）、抢救危重患者，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录。
二、休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。
3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。
四、留院观察病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。
五、留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
六、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。
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姓名 （Name）
性别 (Gender)
出生年月 (Date of Birth)
民族
职业
婚姻状况
(Nationality) (Profession) (The state of matrimony)
单位或住址 （Work Unit/Home Address）
药物过敏 （Allergies）
在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册
需补充的实验室及其他辅助检查项目。 诊断与处理措施要求与初诊要求相同。
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㈥ 封底内容
内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化验 单等资料，右下角为印制企业名称，第×版第× 次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图：
Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.
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㈡封页内容 医学知识或公益性宣传 见图：
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
内容：用横虚线将页面分为20行，包括： 医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、 月、日、时、分。 见图：
在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。 如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”；
检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边 缘。
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㈤ 复诊病历
病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗 反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同 前”来表述。
体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现 的阳性体征。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
2、现病史、既往史、药物过敏史、特 殊情况须记录个人史、月经史及家族 史;
需要单独一段，内容详细具体
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
3、体格检查：根据病人的病情需要测 体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp） 及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四 肢及专科情况。重点书写与本次疾病 相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性 体征。
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病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、
病程记录、会诊记录、转科记录、 出院记录、死亡记录、手术记录、 麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
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二、门（急）诊病历书写 的基本原则和要求
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• 门（急）诊病历记录分类：
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
主诉、现病史、既往史、药物过敏史、 特殊情况须记录个人史及家族史、体 格检查、辅助检查、初步诊断、处置 意见和医师签名。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
1、主诉：患者本次就诊的主要症状 （体征）及其持续时间
需要单独一行，简明扼要
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求 6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级
医师签名时，应在医师签名左上方“/” 上签有上级医师签名。
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㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图：
化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ；
粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄；
各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页 眉间隔0.5㎝；
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的 全称，诊断须用中文书写，英文诊断 要有中文对照，如诊断为“××XX待 查”，须在“××待查”下面写出临 床首先考虑的疾病诊断。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求 5、处置：记录检查项目及治疗措施。 药物治疗要有药物名称、剂量、规格、 用法、用量。有创检查须签署知情同 意书。操作要有记录。重要病情要有 交代病情的记录。开据诊断证明及休 假证明时应记录在案。
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何为病历？
病历是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室和其他检查获得的资 料经过归纳、分析、整理，按照规 定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊 疗情况的系统记录。
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病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重 要的基本资料；
2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险 依据； 4）可作为考核临床实际工作能力， 评价医疗质量、 学术水平的内容。
封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如北 京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然 项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住 址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复 诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：
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合肥地区医疗机构
封一
门急诊病历手册
Outpatient and Emergency Medical Record for Hospitals and Clinics in Hefei
者就诊时及时完成。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观 期间的观察记录。
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抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作 的记录。内容包括病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专 业技术职务等。记录抢救时间应当具体到 分钟。
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格式与书写要求
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、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时
间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助 检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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急诊病历书写时间
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患
《合肥地区医疗机构门急诊病历书写 内容及要求》
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• 概述 • 病历书写的基本原则和要求 • 病历书写注意事项 • 病历书写常见问题 • 规范病历书写的对策与建议
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一、概 述
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门诊病历是患者在各级各类医疗机构 门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询 过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病 的连续性，降低患者就诊费用，加强门急 诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，自 2009年7月1日起，合肥地区各医院将统一 使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》