门急诊病历书写要求及格式
门诊病历书写内容及要求
门(急)诊病历书写内容及要求
第一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门急诊病历书写制度
门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。
2、病历自然项目要逐项填写。
每次诊查均应填写年、月、日。
3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。
记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。
5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。
诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。
有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。
6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。
还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。
抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。
7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。
8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。
被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。
11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。
建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。
危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。
12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。
门诊 急诊留观病历书写规范及其要求
论或诊断;
门诊病历
▪ “处理与建议”栏,建议：除写明“随诊”外, 尽可能写明什么时候、什么情况下随诊
▪ 避免“定期复查”,要写明何时复查
门诊病历
▪ [二]复诊格式 ▪ 病史重点记录上次诊治后的改变; ▪ 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征; ▪ 诊断无改变时,不必再写诊断,有改变时应该
▪ 强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定 代理人-关系人
▪ 纠错方式：时限内、划双线、签名、签时 间
门诊病历
▪ 内容及要求 ▪ 一、封面填写完整 ▪ 二、首诊与复诊书写要求不同 ▪ 三、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改
门诊病历
▪ [一]初诊格式 ▪ 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往
史”等; ▪ 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的
留观病历书写要求
重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 一、急诊病历可作留观病历 二、病志内容同住院病志 三、由普通门诊转到急诊科,应更换急诊病历;
急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 四、应执行三级医师查房制度[要有记录]
留观病历书写要求
▪ 五、每天要有病情记录,病情变化时要随时 记录;
▪ 六、疑难病历会诊要写会诊记录; ▪ 七、病人转住院,要有医务人员护送,并需床
再写,有新的诊断应该及时补充; ▪ 签名一定要清晰
急诊[留观]病历
▪ 病历要求 ▪ 必须是专用病历本 ▪ 封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护
士协助完成 ▪ 三无患者一定要记录护送者详细情况
急诊病历
▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟, ▪ 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等, ▪ 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等,
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门急诊病历书写内容及要求
门急诊病历的 签名与存档
门急诊病历书写完成后，医师必须 进行签名确认。
医师签名
医师签名Hale Waihona Puke 在病历书写完成后的24 小时内完成。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
签名需清晰可辨，不得使用模糊或 难以识别的字体。
存档的门急诊病历必须包含医师签 名，以证明病历的真实性和完整性。
询问患者的职业和工作环境， 了解是否存在职业病风险。
门急诊病历的 体格检查
一般情况
生命体征：体温、脉搏、 呼吸、血压等
身高、体重、体态、步态 等
皮肤黏膜：颜色、湿度、 温度、弹性等
淋巴结：大小、质地、活 动度等
生命体征
体温：正常值 为36-37摄氏
度
脉搏：正常值 为60-100次/
分钟
呼吸：正常值 为12-20次/分
就诊经过：记录 患者就诊前的治 疗情况，包括自 行用药、采取的 措施等，有助于 医生了解患者病 情和治疗情况。
既往史
询问家族病史，了解患者家 族成员中是否有遗传性疾病 或罕见病。
询问患者的生活习惯，如吸 烟、饮酒、饮食、运动等。
记录患者过去的健康状况和 患病情况，包括慢性疾病、 传染病、过敏史等。
门急诊病历书写内 容及要求
汇报人：XX
目录
01 门急诊病历的基本信息 03 门急诊病历的体格检查 05 门急诊病历的签名与存档
02 门急诊病历的病史记录 04 门急诊病历的诊断与处理 06 门急诊病历的质量要求
门急诊病历的 基本信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息 住址、工作单位、籍贯等居住信息 患者主诉：就诊原因、症状描述等 患者过敏史、家族史、遗传病史等健康史信息
门急诊病历规范书写
门急诊病历的书写一、门诊病历门诊病历由门诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时及时完成。
（一）门诊病历的内容及基本要求1. 门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。
2. 门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3. 门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院记录）填写清楚。
4. 门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
应按要求书写，但不需列标题。
5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
6. 对法定传染病，应注明疫苗报告情况。
7. 门诊病历长43cm 、宽15cm 、中缝折叠2cm。
折叠线左侧为粘贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。
续页长20cm 、宽15cm。
（二）门诊初诊病历记录要求与格式1. 就诊时间（年、月、日）、科别2. 主诉3. 现病史4. 既往史及重要的相关病史5. 阳性体征、必要的阴性体征6. 辅助检查结果7. 初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2 次复诊中确诊。
诊断写在病历记录的右下角。
8. 治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法。
进一步检查措施或建议。
休息方式及期限等。
9. 医师签名（可辨认的全名）。
二、急诊病历急诊病历由急诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
（一）急诊病历的内容及要求1. 内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2. 首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3. 首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院病历）填写清楚。
4. 就诊时间应当具体记录到分钟。
5. 抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6. 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门急诊病历书写内容及要求
复诊记录
• 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。
治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
死亡患者病历记录说明
• 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要 检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业 助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整,并与病历记载相一 致。
留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊
“待诊”
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
门诊病历书写规范
门急诊病历书写规范
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号处填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 .
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间到时、分。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由科主任或高年资医师签名 .
（6）被邀请的会诊医师（科主任或高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
附门诊日志书写要求：字迹清晰，无缺项漏项，诊断与处理要简单明了。
门急诊病历
门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;中医四诊情况、体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
门急诊病历书写内容及要求
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医 师和执业助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整,并与病 历记载相一致。
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门（急）诊病历书写基本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并 在修改处签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意 区分记录时间与抢救时间。
门（急）诊病历书写分类
首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构 为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
疗。
知情同意书
可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格 式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白 处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话， 并征得同意 ”或“已与患者谈话 ，拒绝行 ×× 检查 （或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检 查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同 意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。
门急诊病历书写规范与管理制度
门急诊病历书写规范与管理制度第一章总则第一条目的和依据依据国家卫生部门相关法律、政策以及本医院的管理要求，规范门急诊病历的书写及管理，提高医疗服务质量和安全性。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院各门急诊科室的医务人员。
第三条术语定义1.门急诊病历：指医务人员记录的患者接受门急诊治疗过程中的信息、诊断和治疗方案等全部文件。
2.医务人员：指在本医院工作的医生和护士等相关从业人员。
第二章门急诊病历书写规范第四条基本要求1.病历书写应准确、完整、清楚、规范，不得涂改或窜改。
2.病历书写应符合法律法规和医学伦理，敬重患者隐私。
第五条病历主体内容1.门急诊病历应包含：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、初步诊断、治疗措施和随访计划等内容。
2.对于门急诊手术的患者，在手术史中应认真记录手术操作过程、麻醉方式、手术并发症等信息。
第六条病历书写格式1.病历书写应使用规范且易懂的中文词汇，不得使用拼音或计算机缩写。
2.病历应采用标准化表格，其中包含患者基本信息、诊断记录、医嘱等。
3.病历书写应规范使用单位、符号和缩写，确保医务人员之间的沟通和理解准确。
第七条病历书写次序1.病历书写应定时间次序记录患者的病情变动、诊断和治疗等信息，确保医务人员能够清楚了解患者的病程。
2.对于急诊病历，应尽快完成书写，并及时报告给主治医生和相关部门。
第八条病历签名与盖章1.病历应由主治医生书写，并在每页末尾签名和盖章。
2.若多名医生参加治疗，应在病历上注明各医生的姓名和职称，并由每位医生在相应部分签名。
3.护士对病历的记录和操作应在相应部分签名，并由护士长核实。
第三章门急诊病历管理第九条病历保管1.门急诊病历应依照国家和医院相关规定保管，确保安全、完整、不丢失。
2.已存档的病历应依照时间次序存放，易于查找。
3.病历保密，不得随便传播或泄露患者隐私。
第十条病历提取与借阅1.医务人员有权依据工作需要提取或借阅病历，但需填写病历提取借阅登记表并经领导审批。
医院门急诊病历书写规范
医院门急诊病历书写规范一、新规范的基本要求：1、病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院。
2、病历书写的十字原则：客观、真切、正确、实时、完好。
3、病历书写的时间表达方式：24 小时制。
4、知情赞同的签订原则：自己 -法定代理人 -受权人 -医疗机构受权人或法定的受权人（患者住院应惯例填写受权拜托书，医院法人也应有受权拜托书）。
5、重申保护性见告的签订原则：近家属 -法定代理人 -关系人。
6、纠错方式：时限内、划双线、署名、签时间。
二、门诊病历：1、内容及要求：（1）封面填写完好；（2）首诊与复诊书写要求不一样；（3）文字 xx，笔迹清楚，不任意涂改。
2、初诊格式：（ 1）要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；1 / 4（2）xx：主要记录阳性体征和存心义的阴性体征；（3）辅助检查结果不要求写详尽内容，可只写结论或诊断；（4）“办理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么状况下随诊；（ 5）防止“按期复查”，要写明何时复查。
3、复诊格式：（1）病史要点记录上一次诊治后的改变；（2）主要记录变化的阳性体征和新发现的体征；（3）诊断无改变时，不用再写诊断，有改变时应当再写，有新的诊断应当实时增补；（4）署名必定要清楚。
三、急诊（留观）病历：病历要求：（1）一定是专用病历本；（2）封面填写清楚、完好、清楚，必需时分诊护士辅助达成；（3）三无患者必定要记录护送者详尽状况；（4）急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟；（5）初诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需的阴性体征和辅助检查结果，诊断治疗建议和医师署名等。
2 / 4（6）复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病室、必需的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗办理建议和医师署名等；（7）急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时达成；（8）急救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写；（9存，不得外借和私自带出。
门急诊病历书写范文
门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求:
1.封面填写完整。
2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
格式:
(一)初诊格式
1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。
2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。
；
3.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。
4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。
(二)复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。
2.可以更改或补充诊断。
3.签名一定要清晰。
二、急诊(留观)病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。
2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。
3三无患者一定要记录护送者详细情况。
4.内容基本同门诊病历。
5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。
6.用药时间不超过3天。
7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。
8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。
三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1.急诊病历可作留观病历。
2.病志内容同住院病志。
3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。
4.应执行三级医师查房制度。
5.最后的病志应写明去向:住院或回家。
6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。
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门（急）诊病历书写要求及格式
一、门（急）诊病历书写要求
1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和
辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；
②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；
③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；
⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”;
⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；
⑧医师签名。
（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科
别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。
现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。
②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新发现的体征。
③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。
⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。
5. 患者每次就诊均应书写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
6．门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。
7. 法定传染病，应注明疫情报告情况。
8. 门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标，均应记录在门
诊病历中。
二、门（急）诊病历格式
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
患者姓名性别出生年月日
民族职业婚姻
工作单位或住址
药物过敏史
（二）门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：阳性体征、必要的阴性体征
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名
（三）门（急）诊复诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
病史：
体格检查：必要的体格检查辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名。