急诊病历书写规范精选

合集下载

门诊、急诊(留观)病历书写

3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。 8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
（二）复诊格式
XX科年月日病史：（1）上次诊治后的情况。（2）上次建议检查的结果 • 余要求基本同初诊 • 可以更改或补充诊断 • 签名一定要清晰
急诊（留观）病历
急诊病历要求
• 必须是专用病历本 • 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 • 分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X 日X时X分 • 三无患者一定要记录护送者详细情况
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并想下一值班医师床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录 • 内容基本同门诊病历

门急诊病历书写规范

一、门（急）诊病历基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：

（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有

过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明

（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

急诊病历书写要求及规范(范本)

急诊病历书写要求及规范

1．应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2．必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。

3．危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4．对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

急诊病历记录范文

患者基本信息

•姓名：张三

•性别：男

•年龄：35岁

•就诊日期：2021年10月15日

•就诊科室：急诊科

主诉

患者主诉腹痛、恶心、呕吐。

现病史

患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。未曾就诊，加重或缓解因素不详。

既往史

患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。

体格检查

•呼吸：正常

•心率：正常

•血压：正常

•体温：正常

•腹部：压痛明显，无包块

辅助检查

•血常规：白细胞计数正常

•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高

•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚

初步诊断

胆囊结石引起的急性胆囊炎

处理方案

1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。

2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。

3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。

4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。

5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。

随访计划

1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。

2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。

3.根据患者病情变化，调整治疗方案。

注意事项

1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。

2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。

3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。

结束语

以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。

门、急诊病历书写规范

一、门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历。

二、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

三、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

四、医师签字要签全名。

五、初诊病历书写要求：

1、认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

2、有就诊日期；

3、有患者主诉、病史、查体；

4、有检查、初步诊断、处置；

5、有医师签名。

六、复诊病历书写要求：

1、有就诊日期；

2、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

3、有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

4、有处置、复诊时间；

5、有医师签名。

七、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

八、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

九、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

十、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

急(门)诊抢救医疗文书书写规范

急（门）诊抢救医疗文书书写规范

1.急（门）诊病历内容包括：急（门）诊病历首页（门（急）

诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。

2.急（门）诊病历首页内容包括：患者姓名、性别、出生年

月日、名族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目。

3.急（门）诊病历记录分为初步诊病记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见并医师签名；复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗处理意见并医师签名。

4.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟：急（门）诊病历记

录应当由接诊医师在患者就诊时及时书写完成。

5.急诊留观记录是指急诊患者应病情需要留院观察期间的

记录，重点记录观察期间的病情变化及诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向，留观时间不得超过72小时，患者离院需予以小结并开取离院医嘱。

6.急诊抢救危重患者时应书写急诊抢救记录，另立专页，记

录时间应具体到分钟，有关医务人员应当在6小时内据实补记并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措

施、抢救结果、病人去向、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。

7.急诊危重患者在医生接诊15分钟内（抢救同时）须由接

诊医生向患者家属告知病情并下达病重（危）通知书，内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、初步诊断、下一步诊疗措施、病情预后等情况，患方签名、医师签名并填写日期及谈话时间（应具体到分钟），一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存；患方签名如患者无法实施需同时签署授权委托书。

医院门诊急诊病历书写的基本要求(标准版)

医院门诊急诊病历书写的基本要求

一、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

二、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

三、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

四、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

五、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

六、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

七、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写

（1）、急诊病历书写规范

急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。

一、急诊病历的内容及要求

1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。

4、就诊时间应当具体记录到分钟。

5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

二、急诊病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、处理意见与建议

9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历

（一）急诊抢救病历的要求与内容

1、病历书写要及时、准确、全面。

2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成

（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。

（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。

（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（5）护理记录单。

急诊病历书写规范精选

急诊病历书写规范

急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。

一、急诊病历的内容及要求

1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。

4、就诊时间应当具体记录到分钟。

5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

二、急诊病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、处理意见与建议

9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历

（一）急诊抢救病历的要求与内容

1、病历书写要及时、准确、全面。

3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。

专用病历由以下内容组成：

（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。

（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。

（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（5）护理记录单。

（二）急诊抢救病历记录格式

门诊、急诊(留观)病历书写参考

9
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
10
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。
8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
• 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录
• 内容基本同门诊病历
7
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写
• 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需
住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不
• 签名一定要清晰
5
急诊（留观）病历
急诊病历要求
• 必须是专用病历本 • 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊
护士协助完成 • 分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X
日X时X分 • 三无患者一定要记录护送者详细情况
6
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本）
得外借及擅自带出。
8
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处

急诊病历范文

《急诊病历》

患者基本信息：

姓名：张三年龄：45岁性别：男

主诉：剧烈腹痛3小时

现病史：

患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

既往史：

无特殊嗜好，无手术史。

家族史：

无特殊。

个人史：

饮食习惯正常，无过敏史。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；

2. 血生化：无异常变化；

3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，

周围见少量气体，提示阑尾炎可能；

诊断：

1. 急性阑尾炎；

2. 腹腔积液。

处理措施：

1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；

2. 定期监测血常规、血生化等指标；

3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。

处理结果：

患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。

医师签名：日期：年月日

急诊病历书写要求及规范范本

急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评

估和诊疗过程的重要文档。良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。

一、急诊病历书写要求

1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽

量避免使用红色或铅笔。

2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在

每页上方标注病历号、患者姓名和日期。

3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊

不清的词语。对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。

4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。重要的病历事

件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一

记录。

5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保

持记录的连贯性和详尽性。

6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。避免

在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。

7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。

二、急诊病历规范范本

下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：

病历号：E000001 急诊病历本

患者姓名：张三日期：2022年09月01日

主诉：患者头痛和呕吐两天。

现病史：

患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写制度与

规范

（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）

作者：------------------------------------------

日期：------------------------------------------

急诊病历书写

（1）、急诊病历书写规范

急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。

一、急诊病历的内容及要求

1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。

4、就诊时间应当具体记录到分钟。

5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

二、急诊病历记录格式

1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别

2、主诉

3、现病史

4、既往史及重要的相关病史

5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征

6、辅助检查结果

7、初步诊断

8、处理意见与建议

9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历

（一）急诊抢救病历的要求与内容

1、病历书写要及时、准确、全面。

3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成

急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄

3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

急诊病历书写范文

《急诊病历书写范文》

就诊日期：2022年3月15日

患者姓名：张三性别：男年龄：40岁

主诉：右腹痛3天

现病史：患者三天前开始感到右侧腹部疼痛，疼痛为持续性剧痛，伴随恶心、呕吐。没有发热、腹泻的症状。并且伴有食欲不振、身体乏力。

既往史：患者有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。

体格检查：患者面色苍白、精神欠佳，右侧腹部有明显压痛，腹部无包块及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常、C-反应蛋白轻度升高。腹部CT：右肾区发现大小不一的肾结石。

初步诊断：右侧肾结石合并尿路感染

处理方案：

1. 给予止痛药缓解疼痛

2. 给予抗生素治疗尿路感染

3. 细致评估疼痛的程度和伴随症状，定期监测血压和肾功能

复诊要求：患者预计3天后复诊，如症状没有改善，建议进一步进行肾结石碎石治疗。

急诊病历填写与管理制度

1. 背景介绍

急诊科作为医院紧要的门诊科室之一，承当着对发病急突、危重病患进行救治的紧要任务。为了确保医生在进行急诊病历填写和管理过程中，能够准确、规范地记录患者的病情和治疗情况，便于医疗质量的评估和数据分析，订立本《急诊病历填写与管理制度》。

2. 急诊病历填写要求

2.1 填写责任人

每位接诊医生需为患者填写病历，并在病历上签名确认。若遇到协查医生或参加病情转诊的其他医生时，还需单独记录责任人信息。

2.2 病历填写时间

将填写病历的时间精准明确到小时和分钟，以确保病历信息的准确性。

2.3 病情描述

医生需在病历上认真描述患者的主诉、现病史、既往史、家族史等基本信息，并准确记录患者的诊断和处理看法。

2.4 医嘱填写

医生需明确患者的治疗方案和用药建议，包含药物名称、用量、用法、用药时间等，并在医嘱后签字确认。

2.5 病历页码和编号

为了便于管理和查询，每张病历需标注页码和编号，确保病历的完整性和次序性。

2.6 书写要求

病历应以工整、清楚的字迹书写，严禁使用涂改液修改病历内容。

3. 急诊病历管理要求

3.1 病历存储

医院将急诊病历存储于电子病历系统中，并配备相应的数据备份措施，确保病历信息的可靠性和安全性。

3.2 病历索引

医院将依照患者的就诊时间和病历编号进行病历索引，方便日后的

查询和病历管理工作。

3.3 病历保密

急诊病历属于患者的隐私信息，医院要加强对病历的保密工作，未

经患者同意，严禁向任何人泄露患者的个人信息。

3.4 病历归档

每月末，急诊科对当月的病历进行归档，归档人员需核对病历的完