门诊、急诊留观病历书写规范及其要求
2023医院卫生院病历书写制度(详细版)
2023医院卫生院病历书写制度（详细版）1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。
2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求:①要简明扼要。
要做到“五有一签名”，即主诉，病史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。
②复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。
间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。
③每次诊查，均应填写日期。
急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。
④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。
⑤被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签名。
⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：①新入院的病员须填写入院记录。
内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。
②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。
③再入院病员，应写再入院记录。
5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。
以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。
应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。
住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，需要留在医院观察一段时间的情况下，医生记录的相关病历。
良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式和要求。
二、标准格式急诊留观病历应包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2. 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间；3. 主诉：患者主诉症状和疾病的描述；4. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程；5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺、腹部、四肢等部位的检查结果；7. 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X光片等；8. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断；9. 处理措施：记录对患者采取的治疗措施，包括赋予的药物、治疗方法等；10. 留观记录：详细记录患者在留观期间的病情变化、治疗效果、护理措施等；11. 医师签名：由主治医师签名确认病历的真实性和准确性。
三、要求1. 病历书写应规范、清晰，使用易懂的医学术语，避免使用缩写和含糊不清的表达；2. 病历内容应真实、准确，不得随意编写或者删除重要信息；3. 病历应及时记录，不得迟延时间；4. 病历应具备完整的时间顺序，便于医生和护士查阅；5. 病历书写应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息；6. 病历应具备可读性，避免涂改和擦写。
四、管理措施为了确保急诊留观病历的管理规范，医院应采取以下措施：1. 开展规范的培训：医院应定期组织培训，向医生和护士普及急诊留观病历管理的标准格式和要求，提高他们的书写能力和意识；2. 强化监督检查：医院管理部门应定期对急诊留观病历进行抽查和审核，发现问题及时纠正；3. 建立质控机制：医院应建立质控小组，负责监督和评估急诊留观病历的管理情况，并及时提出改进建议；4. 提供便捷的书写工具：医院应为医生和护士提供便捷的书写工具，如电子病历系统或者规范的纸质病历表格；5. 加强信息安全保护：医院应加强对病历信息的保护，确保患者个人隐私不被泄露。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。
急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。
同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。
2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。
对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。
3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。
包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。
4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。
对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。
同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。
5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。
对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。
6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。
医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。
三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。
对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。
5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。
急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。
二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。
留观病历按住院格式书写。
留观病历书写规范
留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。
（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。
观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
记录时间必须精确到分钟。
（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。
（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。
（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。
（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力.各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急）诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目.三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用含糊或者不许确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或者含糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的联贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，惟独与患者诊治相关的医疗人员才干查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保惟独经过授权的人员才干查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。
各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。
2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。
主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。
医师签全名。
3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。
4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。
要记录到场的上级医师及其指示。
5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。
疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。
6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。
8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。
9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。
急诊留观病历书写要求
急诊留观病历书写要求1.病历书写的基本要求医务人员在病历的采写过程中，做到书写及时，内容完整，客观如实地反映病情。
能真实、准确的记录疾病的发生、发展，转归和预后的全部情况。
书写一律用蓝黑墨水笔。
字迹清楚、整洁，标点符号正确，并不得随意删改、剪贴。
保持卷面整齐、清洁。
2.急诊留观病历：书写要求（1）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
（2）主诉：是指病人感觉最明显、最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，应包括1个或2—3个主要症状，或体征的发生部位及其时间。
记录主诉应简明扼要，不要使用病名。
若有几个主要症状，则应按其发生的先后顺序排列。
主诉时间不应超过3个，字数不超过20个字。
（3）现病史：围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。
症状发生时间应与主诉—致。
应详细描述主要疾病的发生、发展经过及其它伴随症状。
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录。
特殊药物记明用法、剂量和时间。
对病人的一般情况如病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力的变化应作简要记述。
（4）既往史：病人过去的健康和患病情况。
包括过去一般健康情况、传染病史、地方疾病史、预防接种史、外伤及手术史、药物和物质过敏史、用药史。
婴幼儿要写分娩过程，新生儿期情况和喂养生长发育史。
（5）个人史：包括出生地点、迁移情况、生活和饮食习惯。
若有烟酒嗜好，应注明时间和数量。
还包括文化程度及疫水接触史、劳动和职业情况。
（6）婚姻史、月经生育史(可归入个人史中)：结婚年龄、爱人健康情况。
女病人的月经生育情况，初潮年龄、每次月经持续日数、间隔日数、末次月经时间及闭经年龄等。
对已婚妇女应询问妊娠次数，生育胎数，有无流产、早产，手术产史，顺序记载子女的年龄和健康情况。
（7）家族史：病人的父母及兄弟姐妹年龄及健康情况，如有死亡则记录其死亡原因和时间。
家庭成员有无遗传性疾病或传染病及类似疾病史。
（8）体检：一般项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、步态、体位、发育、营养。
门急诊病历书写要求及规范
门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
病历书写规范(2022
门诊手册封面内容
包括患者姓名、性别、年龄、 工作单位或住址、药物过敏 史、联系电话等项目。
门（急）诊病历书写内容及要求
1. 是 急 诊 患 者 因 病 情 需 要 留 院 观 察期间的记录，重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施，记录简 明扼要，并注明患者去向。 2. 抢 救 危 重 患 者 时 ， 应 当 书 写 抢 救记录。 3. 门 （ 急 ） 诊 抢 救 记 录 书 写 内 容 及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。
既往史
指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般 健康状况、疾病史(包括疾病的诊断和治疗)、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药 物应当注明药名和使用情况。
05
02
主诉
指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。重点突出、简明扼要、 能导出第一诊断、不超过20字。
10
07
体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血 管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生 殖器，脊柱，四肢，神经系统等。要求全面、 系统、重点突出地进行记录。
专科情况
根据专科需要记录专科特殊情况。 （具体按照各专业质控要求）
病历书写基本规范
以病人为中心，以服务树信誉
目录
CONTENTS
1 基本要求 2 门（急）诊病历书写内容及要求 3 住院病历书写内容及要求
1
基本要求
1.基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历
指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗的重要记录和依据。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适用范围本规范适用于所有医疗机构的急诊科，包括留观室和急诊留观病区。
三、急诊留观病历的内容要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
同时，应记录患者的主诉和就诊时间。
2. 既往史记录患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息。
对于有慢性疾病的患者，应详细记录患者的病情变化和治疗情况。
3. 现病史详细记录患者的主要症状、病程、起病时间，以及症状的变化情况。
对于有外伤的患者，应记录外伤的部位、原因和时间。
4. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等方面的检查。
对异常体征或重要体征的变化，应进行详细描述。
5. 辅助检查记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查、心电图等。
对检查结果进行详细解读和分析，为后续诊断和治疗提供依据。
6. 诊断与治疗根据患者的病情和检查结果，进行初步诊断并记录。
同时，记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
对于需要留观的患者，应记录留观的原因和留观时间。
7. 病情观察与记录对留观患者进行病情观察，包括生命体征、症状变化、治疗效果等。
及时记录患者的病情变化和治疗情况，必要时及时调整治疗方案。
8. 医嘱与护理对留观患者的医嘱和护理措施进行详细记录，包括药物的剂量、用法、频次，护理的操作和效果等。
同时，记录患者的饮食、排泄、休息等情况。
9. 出院与转归对留观患者的出院情况进行记录，包括出院时间、出院诊断、治疗效果等。
对于需要转归其他科室或医院的患者，应记录转归的时间、科室或医院的名称。
四、急诊留观病历的书写要求1. 书写规范急诊留观病历应采用规范的书写格式，包括患者基本信息、病历号、日期、科室等。
门诊、急诊留观病历书写规范及其要求
根据实际需求和行业标准，不断优化门诊、急诊留观病历模板， 提高书写效率。
定期更新
定期更新病历书写规范和要求，以适应医疗行业的快速发展和变 化。
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提升医疗服务水平
准确、完整的病历记录有助于医生更 好地了解患者病情，提供更精准的治 疗方案。
病历书写的重要性
01
02
03
提供诊断依据
病历记录患者的病史、症 状、体征等信息，为医生 提供诊断依据。
监测治疗效果
通过病历记录治疗过程和 效果，有助于医生及时调 整治疗方案。
促进学术交流
规范的病历书写有助于医 学研究和学术交流，推动 医学进步。
02 门诊病历书写规范
门诊病历的基本内容
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、过敏史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式、就诊卡 号等。
现病史
患者患病后的病情 发展、演变过程及 诊治经过。
家族史
家族成员的健康状 况和遗传疾病史。
门诊病历的书写要求
内容真实准确
病历内容应客观真实， 准确记录患者的病情和
诊疗过程。
文字简练清晰
文字表述应简练明了， 避免使用模糊或含糊不
清的表述。
记录及时完整
病历记录应及时完成， 确保信息的完整性和连
续性。
保护患者隐私
在书写病历过程中，应 注意保护患者的隐私和
个人信息。
门诊病历的审核与存档
审核
门诊病历应由专业医生进行审核 ，确保病历内容的真实性和准确 性。
门诊、急诊留观病历书写规范及其 要求
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文档。
良好的急诊留观病历管理规范能够提高医疗质量、保障患者安全，是医院急诊科工作的重要组成部分。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理流程，确保病历的完整、准确和及时。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，应标明病历书写日期和时间，以及填写医生的姓名和职称。
2. 主诉和现病史患者的主诉和现病史是急诊留观病历的重要组成部分。
医生应详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、程度等信息。
同时，应详细记录患者的现病史，包括病情发展过程、治疗经过等。
3. 体格检查医生应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在急诊留观病历中。
体格检查内容应包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。
4. 辅助检查急诊留观病历应详细记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
对于每一项检查，应标明检查项目、结果和医生的解读。
5. 诊断和治疗计划医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果记录在急诊留观病历中。
同时，应制定合理的治疗计划，并详细记录治疗方案和药物使用情况。
6. 留观观察和处理过程急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的观察和处理过程。
包括患者的病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等方面的内容。
7. 出院和转归情况患者出院和转归情况是急诊留观病历的重要部分。
医生应记录患者的出院时间、出院诊断、转归情况等信息。
对于需要转入其他科室的患者，应详细记录转科的时间和目的科室。
三、急诊留观病历的管理流程1. 病历填写医生应在患者就诊后及时填写急诊留观病历。
填写时应准确、完整、清晰，并使用规范的医学术语。
2. 病历审核填写完成后，急诊科主治医生应对病历进行审核。
审核时应核对病历内容的准确性和完整性，并对不规范的表达进行修正。
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急诊病历
急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成； 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的 规定书写； 急诊病历本去向：①自行保管（复诊用）；②交 病房医生（住院时）；③如果患者死亡，必须留 急诊科保存，不得外借和擅自带出。
急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
急诊（留观）病历
病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊 护士协助完成 三无患者一定要记录护送者详细情况
急诊病历
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
几点注意事项
1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的， 应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必 要时可要求患者签名。如病人拒绝签名， 应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。 3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情 同意书（签字同意）。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行 第七章 医疗损害责任
特殊检查、特殊治疗是指 具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查 和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对 患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查 和治疗。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行 第七章 医疗损害责任
门诊病历
内容及要求 1、封面填写完整 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
门诊病历
（一）初诊格式 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往 史”等； 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的 阴性体征； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断；
留观病历书写要求
重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历； 急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度（要有记录）
留观病历书写要求
5、每天要有病情记录，病情变化时要随时 记录； 6、疑难病历会诊要写会诊记录； 7、病人转住院，要有医务人员护送，并需 床头交班； 8、留观时间不超过72小时；出院带药量不 超过3天；病假休息不超过7天。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患 者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属 说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求htt来自://新规范的基本要求
病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院 病历书写的10字原则：客观、真实、准确、 及时、完整 病历书写的时间表达方式：24小时制
新规范的基本要求
知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授 权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者 入院应常规填写授权委托书，医院法人也 应有授权委托书) 强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定 代理人-关系人 纠错方式：时限内、划双线、签名、签时 间
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构 负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相 应的医疗措施。
谢谢！
门诊病历
“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊 避免“定期复查”，要写明何时复查
门诊病历
（二）复诊格式 病史重点记录上次诊治后的改变； 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征； 诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时 应该再写，有新的诊断应该及时补充； 签名一定要清晰