门诊急诊留观病历书写规范及其要求PPT课件
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病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写基本规范pptppt课件
《病历书写基本规范》
.
一、 基本要求
.
病历书写基本要求1
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
.
二、门（急）诊病历书写内 容及要求
.
门(急)诊病历书写规范1
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 （门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。
.
门(急)诊病历书写规范2
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
.
病历书写基本要求7
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。
无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
.
病历书写基本要求2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
.
病历书写基本要求3
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。
.
入院记录（现病史1）
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
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一、 基本要求
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病历书写基本要求1
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
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二、门（急）诊病历书写内 容及要求
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门(急)诊病历书写规范1
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 （门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。
.
门(急)诊病历书写规范2
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
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病历书写基本要求7
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。
无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
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病历书写基本要求2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写基本要求3
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。
.
入院记录（现病史1）
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
门诊、急诊(留观)病历书写
应注意记录病情变化的细节，如症状 的轻重缓急、病情发展的时间节点等 。
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
病历书写基本规范最新精选ppt课件
? 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。
重点质控项目-住院记录
1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
2.现病史： （1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，
伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
? 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
? 一律使用阿拉伯数字
? 日期和时间，采用 24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
? 患者本人签署 ? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
病历书写基本规范
病历书写基本规范
? 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》（卫医发〔 2002〕190号）
? ? 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基
本规范》 [卫医政发〔 2010〕11号]，自2010 年3月1日起施行。
2010版“规范”内容
? 第一章 基本要求 ? 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第三章 住院病历书写内容及要求 ? 第四章 打印病历内容及要求 ? 第五章 其他
抢救记录 8小时内完成
首次病程记录 24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记 录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成
首次主治医师查房记录
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
重点质控项目-住院记录
1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
2.现病史： （1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，
伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
? 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
? 一律使用阿拉伯数字
? 日期和时间，采用 24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
? 患者本人签署 ? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
病历书写基本规范
病历书写基本规范
? 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》（卫医发〔 2002〕190号）
? ? 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基
本规范》 [卫医政发〔 2010〕11号]，自2010 年3月1日起施行。
2010版“规范”内容
? 第一章 基本要求 ? 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第三章 住院病历书写内容及要求 ? 第四章 打印病历内容及要求 ? 第五章 其他
抢救记录 8小时内完成
首次病程记录 24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记 录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成
首次主治医师查房记录
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
病历书写规范 ppt课件
ppt课件
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病历书写基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
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第二章 病历书写要求与格式
第一节 门（急）诊病历要求与格式 第二节 住院病历与入院录书写要求与格式
入院记录格式
各专科入院记录书写格式见书（P160-224）
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中医、中西医入院记录书写补充
中医、中西入院记录格式为：体格检查前， 现病史最后加上：中医望、闻、切诊。
记录内容为：神色、形态、气息、舌象、 脉象。
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入院录书写要求与格式
再次入院记录
再次入院记录内容要求
患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X 次“入院录，新发疾病按入院记录书写
必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及 治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况
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7
第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的定义 第二节 病历的类型与组成 第三节 病历价值与意义 第四节 病历书写原则与基本要求
ppt课件
动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
17
住院病历的组成
12.植入性医疗器械使用登记表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同意书 15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。
各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。
2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。
主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。
医师签全名。
3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。
4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。
要记录到场的上级医师及其指示。
5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。
疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。
6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。
8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。
9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
门诊急诊留观病历书写ppt模板
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。
8、留观时间不超过72小时
9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求
门诊病历
内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完
成 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有
改变着应再写诊断 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
• 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需
住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不
得外借及擅自带出。
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处
方，写明留观注意事项，并想下一值班医师 床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责 制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初 步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后 必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重 新书写急诊病历
THE END!
• “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊
• 避免“定期复查”，要写明何时复查
（二）复诊格式
• XX科
年月日
• 病史：（1）上次诊治后的情况。
•
（2）上次建议检查的结果源自• 余要求基本同初诊• 可以更改或补充诊断
门诊、急诊留观病历书写规范及其要求
优化病历模板
根据实际需求和行业标准，不断优化门诊、急诊留观病历模板， 提高书写效率。
定期更新
定期更新病历书写规范和要求，以适应医疗行业的快速发展和变 化。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
提升医疗服务水平
准确、完整的病历记录有助于医生更 好地了解患者病情，提供更精准的治 疗方案。
病历书写的重要性
01
02
03
提供诊断依据
病历记录患者的病史、症 状、体征等信息，为医生 提供诊断依据。
监测治疗效果
通过病历记录治疗过程和 效果，有助于医生及时调 整治疗方案。
促进学术交流
规范的病历书写有助于医 学研究和学术交流，推动 医学进步。
02 门诊病历书写规范
门诊病历的基本内容
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、过敏史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式、就诊卡 号等。
现病史
患者患病后的病情 发展、演变过程及 诊治经过。
家族史
家族成员的健康状 况和遗传疾病史。
门诊病历的书写要求
内容真实准确
病历内容应客观真实， 准确记录患者的病情和
诊疗过程。
文字简练清晰
文字表述应简练明了， 避免使用模糊或含糊不
清的表述。
记录及时完整
病历记录应及时完成， 确保信息的完整性和连
续性。
保护患者隐私
在书写病历过程中，应 注意保护患者的隐私和
个人信息。
门诊病历的审核与存档
审核
门诊病历应由专业医生进行审核 ，确保病历内容的真实性和准确 性。
门诊、急诊留观病历书写规范及其 要求
根据实际需求和行业标准，不断优化门诊、急诊留观病历模板， 提高书写效率。
定期更新
定期更新病历书写规范和要求，以适应医疗行业的快速发展和变 化。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
提升医疗服务水平
准确、完整的病历记录有助于医生更 好地了解患者病情，提供更精准的治 疗方案。
病历书写的重要性
01
02
03
提供诊断依据
病历记录患者的病史、症 状、体征等信息，为医生 提供诊断依据。
监测治疗效果
通过病历记录治疗过程和 效果，有助于医生及时调 整治疗方案。
促进学术交流
规范的病历书写有助于医 学研究和学术交流，推动 医学进步。
02 门诊病历书写规范
门诊病历的基本内容
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、过敏史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式、就诊卡 号等。
现病史
患者患病后的病情 发展、演变过程及 诊治经过。
家族史
家族成员的健康状 况和遗传疾病史。
门诊病历的书写要求
内容真实准确
病历内容应客观真实， 准确记录患者的病情和
诊疗过程。
文字简练清晰
文字表述应简练明了， 避免使用模糊或含糊不
清的表述。
记录及时完整
病历记录应及时完成， 确保信息的完整性和连
续性。
保护患者隐私
在书写病历过程中，应 注意保护患者的隐私和
个人信息。
门诊病历的审核与存档
审核
门诊病历应由专业医生进行审核 ，确保病历内容的真实性和准确 性。
门诊、急诊留观病历书写规范及其 要求
病历书写规范 ppt课件
病案是指患者出院后，病历资 料经过整理，装订成册后，称 之病案。 病历与病案的区别是前者指 患者在医院正在治疗中医务人 员书写的医疗记录，后者是指 已经完成的医疗记录。
病案是有关患者健康状况的 资料，包括患者本人或他人 对疾病的病情描述和医务人 员对患者的查体结果，以及 医务人员对疾病病情的分析、 诊疗过程和疾病转归情况的 记录，
医院一般不予保存，如入院须 知、辅助检查申请单等。 第二，病理切片、X线片等不 能纳入病案保存，存入病案的 只是报告单。因此，不是所有 医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料都是病历 （病案）资料。
二 病历的类型与组成
病历是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的 总和。包括门（急）诊病历 和住院病历。
基础上进行修订，重新编写了 青海省《病历书写规范》；北 京东大医疗集团管理有限公司 近期发文《关于医疗文书进一 步规范的通知》作为我院医务 人员病历书写的基本要求和指 南。
病 历 书 写 规 范
一、病历书写基本要求
第一， 第二， 第三， 第四， 要求 病历的定义 病历的类型与组成 病历价值与意义 病历书写原则与基本
5.病历书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记 表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同 意书
15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临 时医嘱单
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
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住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
门诊病历书写规范ppt课件
一般质量要求（13条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（13条） 7、法定传染病应注明疫情 报告情况。
一般质量要求（13条） 8、门诊患者住院须填写住院
务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。
一般质量要求（13条） 12、门（急）诊病历的管理：在 医疗机构中建立了门（急）诊病 历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管， 保存期不少于15年；没有在医疗 机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自 行保管，复诊时应由患者提供。
死亡患者病历记录说明
对在门（急）诊期间（包括观察、监护、 抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡 记录应包括：记录日期与时间，死亡前的 重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、 分，死亡原因分析及最大可能的死因，死 亡诊断，记录医师签全名。
特殊检查（治疗）及门（急）诊 手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一 的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检 查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检 查和治疗。
知情同意书
如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情 记录下方的空白处。在知情同意书下方的 续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或 治疗）”，然后书写处理意见。同时应在 特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
谢 谢！
处理
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门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求
.
新规范的基本要求
病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院 病历书写的10字原则：客观、真实、准确、
及时、完整 病历书写的时间表达方式：24小时制
新规范的基本要求
知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授 权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者 入院应常规填写授权委托书，医院法人也 应有授权委托书)
留观病历书写要求
重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；
急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度（要有记录）
Hale Waihona Puke 观病历书写要求 5、每天要有病情记录，病情变化时要随时 记录；
6、疑难病历会诊要写会诊记录； 7、病人转住院，要有医务人员护送，并需
急诊病历
急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成； 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的
规定书写； 急诊病历本去向：①自行保管（复诊用）；②交
病房医生（住院时）；③如果患者死亡，必须留 急诊科保存，不得外借和擅自带出。
急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
床头交班； 8、留观时间不超过72小时；出院带药量不
超过3天；病假休息不超过7天。
几点注意事项
1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的， 应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必 要时可要求患者签名。如病人拒绝签名， 应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。
3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情 同意书（签字同意）。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
特殊检查、特殊治疗是指 具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查 和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对 患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查
阴性体征； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写
结论或诊断；
门诊病历
“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊
避免“定期复查”，要写明何时复查
门诊病历
（二）复诊格式 病史重点记录上次诊治后的改变； 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征； 诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时
和治疗。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行
第七章 医疗损害责任
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构 负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相 应的医疗措施。
谢谢！
应该再写，有新的诊断应该及时补充； 签名一定要清晰
急诊（留观）病历
病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊
护士协助完成 三无患者一定要记录护送者详细情况
急诊病历
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患 者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属 说明，并取得其书面同意。
强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定 代理人-关系人
纠错方式：时限内、划双线、签名、签时 间
门诊病历
内容及要求 1、封面填写完整 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
门诊病历
（一）初诊格式 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往
史”等； 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的
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新规范的基本要求
病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院 病历书写的10字原则：客观、真实、准确、
及时、完整 病历书写的时间表达方式：24小时制
新规范的基本要求
知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授 权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者 入院应常规填写授权委托书，医院法人也 应有授权委托书)
留观病历书写要求
重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；
急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度（要有记录）
Hale Waihona Puke 观病历书写要求 5、每天要有病情记录，病情变化时要随时 记录；
6、疑难病历会诊要写会诊记录； 7、病人转住院，要有医务人员护送，并需
急诊病历
急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成； 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的
规定书写； 急诊病历本去向：①自行保管（复诊用）；②交
病房医生（住院时）；③如果患者死亡，必须留 急诊科保存，不得外借和擅自带出。
急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
床头交班； 8、留观时间不超过72小时；出院带药量不
超过3天；病假休息不超过7天。
几点注意事项
1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的， 应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必 要时可要求患者签名。如病人拒绝签名， 应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。
3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情 同意书（签字同意）。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
特殊检查、特殊治疗是指 具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查 和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对 患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查
阴性体征； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写
结论或诊断；
门诊病历
“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊
避免“定期复查”，要写明何时复查
门诊病历
（二）复诊格式 病史重点记录上次诊治后的改变； 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征； 诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时
和治疗。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行
第七章 医疗损害责任
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构 负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相 应的医疗措施。
谢谢！
应该再写，有新的诊断应该及时补充； 签名一定要清晰
急诊（留观）病历
病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊
护士协助完成 三无患者一定要记录护送者详细情况
急诊病历
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患 者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属 说明，并取得其书面同意。
强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定 代理人-关系人
纠错方式：时限内、划双线、签名、签时 间
门诊病历
内容及要求 1、封面填写完整 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
门诊病历
（一）初诊格式 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往
史”等； 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的