门诊电子病历书写基本规范 ppt课件

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病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、电话号码等敏感信息，以保护患者隐私。
04 常见病历书写问题及解决方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录，包括数值、单位、正常参考值等，以便医生进行对比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进行记录，确保病历的连贯性和完整性。
分段书写不同内容

电子病历书写规范pptPPT课件

解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病历书写规范的培训，确保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写规范推广到各个医疗机构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持，如开发电子病历系统，以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子病历已成为医疗管理的重要工具。
电子病历的普及和应用，提高了医疗服务的效率和质量，为患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写规范进行持续的改进和优化，以提高医疗服务的效率和质量。
07
案例分析

电子病历书写规范ppt课件

电子病历书写规范
淄川区医院肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
二、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。（6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。（7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。（8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

门诊电子病历书写基本规范23页PPT

41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
门诊电子病历书写基本规范
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理 ……法律，也 ----即明示道理。— —爱·科克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。 ——波洛克
45、自己的饭量己知道。——苏联

门诊病历书写规范ppt课件

一般质量要求（13条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（13条） 7、法定传染病应注明疫情报告情况。
一般质量要求（13条） 8、门诊患者住院须填写住院
务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
一般质量要求（13条） 12、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
死亡患者病历记录说明
对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
知情同意书
如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
谢谢！
处理

电子病历书写规范培训课件

• 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。

电子病历基本规范PPT课件

• 采用卫生部所说的真正意义上的电子签名是唯一的有效途径。但是采用这样一个合法途径要产生相当大的费用，需要在临床中应用电子签名的人员是包含医生、护士、药师、检验人员、放射、超声等。电子签名的认证、初始认证以及每年的维护都需要相当大的费用。这也是医院在推行电子签名应用过程中不得不考虑的问题。
2020/3/29
7
（二）电子病历系统
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
2020/3/29

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（一）理想的电子病历所涵盖的信息
• 理想的电子病历所涵盖的信息应该包括以下多个方面：个体的临床表现和病史；门诊急诊数据；电子化的用药记录，电子处方；辅助检查数据；出院、转诊；保健计划；患者在医院治疗过程中是否出现不良反应；健康信息；医疗费用及保险偿付记录等。
2020/3/29
12
三） “ 以电子病历为核心 ”
• 真正意义上的以电子病历为核心的电子病历系统，一，以电子病历系统的功能集成为核心，它是围绕电子病历系统建设临床信息系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二，以电子病历系统所包含的临床数据为核心，包含构建患者临床数据仓库（ CDR ），数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。
• 电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历所无法比拟的。

门诊病历书写规范 ppt课件

知情同意书 • 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
二、处方书写基本规范 1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助理医师开具。 2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
二、处方书写基本规范 8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。 10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
初步诊断：
治疗意见：医师签名:
共×页第1页
医疗机构名称门（急）诊病历续页
科别：
初、复诊
时间：
年月日时
分
共××页第×页
知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

《门诊电子病历》课件

《门诊电子病历》PPT课件
本课件介绍了门诊电子病历的优势和应用案例，讨论了系统的架构、功能以及如何使用。还展望了电子病历的未来发展前景。
门诊电子病历的介绍
1 提高效率
通过数字化和自动化处理病历信息，加快了临床流程，减少了文件管理的复杂性。
2 准确性和一致性
消除了手写病历的不清晰和错误，确保信息的准确性和一致性。
2 云端存储
3 个人化医疗服务
电子病历系统将更多地采用云端存储，便于医疗机构之间的数据共享和协作。
通过电子病历系统，医疗机构可以提供更加个性化的医疗服务，改善患者的治疗效果。
医院可以通过电子病历系统提高医疗服务的效率和质量，改善患者体验。
诊所
诊所可以利用电子病历系统提供更便捷的医疗服务，减少纸张和人力资源的浪费。
病患
病患可以通过系统随时查看和管理自己的病历信息，更方便地和医疗团队沟通。
电子病历的未来发展前景ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1 人工智能应用
人工智能技术将逐渐应用到电子病历系统中，帮助快速诊断和治疗决策。
3 便捷访问
医生和护士可以随时查看和更新病历信息，提高了协同工作和决策的效率。
电子病历的优势
节约空间和纸张
电子病历的存储只需要服务器和数据库，减少了对大量纸张和文件柜的需求。
减少错误和丢失
电子病历可以通过数据备份和恢复功能来保护病历信息，减少了错误和丢失的风险。
方便的数据分析
通过电子病历系统，医疗机构可以获得更多数据来进行研究和分析，改进医疗服务。
门诊电子病历系统的架构
门诊电子病历系统通常由前端界面、后端服务器和数据库组成。前端提供用户界面用于查看和编辑病历，后端处理数据存储和处理，数据库存储病历信息。

门诊电子病历书写基本规范ppt课件

6
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
7
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
• 二门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10
门（急）诊病历书写内容及要求
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

门诊电子病历书写基本规范 PPT

• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度

《门诊电子病历》课件

访问控制
实施严格的访问控制策略，仅授权给特定人员访问权限，防止数据被未授权人员获取。
隐私保护
通过匿名化处理、去标识化技术等手段，保护患者隐私，避免个人信息泄露。
系统稳定性与可靠性
高可用性设计
采用高可用性技术，确保系统在面临硬件故障、网络故障等情况
下仍能正常运行。
数据备份与恢复
定期对电子病历数据进行备份，并制定应急预案，以便在数据丢失时能迅速恢复。门诊电Biblioteka 病历系统02系统架构
01
02
03
客户端
提供用户界面，方便医生、护士、患者等用户进行操作。
服务器
负责数据存储、处理和传输，保障系统的稳定性和安全性。
数据库
存储电子病历数据，支持高效的数据检索和调用。
系统功能
病历录入
支持文字、图片、视频等多种形式的信息录入，方便医生记录病情和
《门诊电子病历》ppt 课件
目录
• 电子病历概述 • 门诊电子病历系统 • 门诊电子病历的应用场景 • 门诊电子病历的挑战与解决方案 • 门诊电子病历的未来展望
电子病历概述
01
定义与特点
定义
电子病历是指通过计算机技术，将传统的纸质病历转化为数字化信息，实现病历的存储、传输、检索和共享。
特点
应用领域拓展
跨科室共享
实现不同科室之间的电子病历共享，提高医疗协同效率。
远程医疗
支持远程诊断和治疗，方便患者在家或异地就医。
个性化医疗
基于电子病历数据，为患者提供个性化诊疗方案和健康管理建议。
社会影响与价值
1 2
提高医疗效率
电子病历的普及和应用将大幅提高医疗服务的效率和质量。

电子病历书写规范演稿PPT课件

04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践，制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
01
02
03
收集患者信息
包括主诉、现病史、既往史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体格检查，注意阳性体征和重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
01
02
03
04
书写时限
严格按照规定时间完成病历书写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式、术语、签名等符合要求。

病历书写基本规范和要求PPT课件

04
加强对医护人员的保密教育，提高其对病历保密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能涉及侵犯患者隐私权、违反医疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任追究。
医疗机构应加强对病历信息的监管，防止非法获取、泄露事件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成病历书写，确保医疗信息的及时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门规定的病历书写基本规范和要求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各个环节。

门诊电子病历书写基本规范

重点突出
电子病历应突出重点，避免冗长和重复，以便医生快速了解患者病情和诊断情况。
格式要求
统一格式
排版和布局
电子病历应采用统一的格式，以便医生快速查阅和整理。
电子病历的排版和布局应合理，以便医生快速找到所需信息。
字体和字号
电子病历的字体和字号应符合医疗机构的规范要求，以便医生阅读和打印。
语言要求
详细描述
在门诊电子病历中，常见的信息不完整问题包括缺乏主诉、现病史、既往史、家族史等重要内容，或者在检查、诊断、治疗等环节缺乏必要的描述。这可能导致医生无法全面了解患者情况，影响诊疗质量和效果。
信息不准确
总结词
信息不准确是指病历中的信息与实际情况存在偏差，无法反映患者的真实病情和诊疗过程。
详细描述
门诊电子病历书写基本规范
目录
• 引言 • 门诊电子病历书写的重要性 • 门诊电子病历书写的基本要求 • 门诊电子病历书写的常见问题及解决策略 • 门诊电子病历书写的培训与考核 • 门诊电子病历书写的未来展望
01 引言
目的和背景
目的
规范门诊电子病历书写，确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性。
医疗管理
电子病历可以方便医疗机构进行管理，提高工作效率，降低医疗成本。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医学术语准确
电子病历中使用的医学术语应准确、规范，避免使用不恰当的词
语或缩写。
语言简练清晰
电子病历的语言应简练、清晰，避免使用过于复杂或冗长的句子。
无错别字
电子病历中不应出现错别字或拼写错误，以免造成不必要的误解。
04 门诊电子病历书写的常见问题及解决策略

门诊电子病历书写基本规范23页PPT

门诊电子病历书写基本规范
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。— —爱献生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子