病历书写基本规范培训讲座
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• 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会 价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证 据来对待。
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容
– 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
如病程中提到某具体 辅助检查，
就应有相应医嘱， 并有相应检查报告单
如何理解“规范”
• 文书格式规范 • 表格式病历文件格式统一 • 实践中具体情况实施措施统一 • 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写制作的工具(4)
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
– 除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外，书写病 历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。
• 医疗机构及其医务人员不 得完善病历
• 影响病历真实性的三大硬 伤（在司法鉴定中将会直 接断定为医方责任）
1.采用刮、粘、 涂、贴的方法修 改病历
2.病历缺页、缺 资料
3.重抄病历、完 善病历
如何理解“真实”
• 医师询问病史、检查病人后，对病人陈述 的病史和检查到的有意义的体征分析并在 病史上的体现。
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
– 适用于医师、护士、医技人员 – 没有取消护理记录
病历书写的基本原则（3）
病历书写应当 客观、真实、 准确、及时、 完整、规范。
增加“规范”
客观与真实重复
为本规范中最为 重要的条款
是指导医务人员书写病历的 方针、原则、精髓、钥匙。
客观性是病历的根本属性和要求
• 病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他 人撰写的东西。
• 可以预计2010年7月1日以后，病历将成为 医患双方诉讼的焦点证据
医疗过失的推定
第58条：患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
Baidu Nhomakorabea院免责的情形
规范化书写病历
规范化书写病历的重要性（1）
• 病历功能的扩展
– 刑事或民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔凭据 – 医疗保险付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
规范化书写病历的重要性（2）
• 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时 的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历 书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管 理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社 会的挑剔以及法律的约束。
②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。 ③病案------是将回收的病历资料进行分析整理、索引编号、加工成册
即称病案。
病历书写的概念（2）
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 – 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动
• 对病史的记载可进一步通过病人或病史提 供者确认并签名以保证其真实性。
如何理解“及时”
• 指医务人员必须在规定的 时间内完成病例记录内容
的书写，也即依据规范中
对具体文书书写的时间要
求来完成相应的病历文书。
• 如入院8小时内完成首次 病程记录、抢救结束后6 小时内据实补记抢救记录 等。
及时：正赶上时候， 适合需要；不拖延， 马上，立刻
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
保护患者隐私权
• 常见的侵犯患者隐私权的情形
• 第62条：医疗机构及 1. 超出知情范围刺探患者的隐私；
其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露
2. 故意泄露、公开传播或者直接 侵扰患者的隐私；
患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资
3. 医务人员非诊疗职责需要而获 悉患者隐私；
第60条：患者有损害，因下列情形之一的， 医疗机构不承担赔偿责任：
• （一）患者或者其近亲属不配合医疗机 构进行符合诊疗规范的诊疗；
• （二）医务人员在抢救生命垂危的患者 等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
• （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
规定了医院书写和保管病历的义务 和责任
第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规 定填写并妥善保管住院记录、医嘱单、检 验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护 理记录、医疗费用等病历资料。
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
• 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术 处理
• 不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝 对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以 记录
客观性是病历的的根本属性和要求
• 医疗机构及其医务人员不 能伪造、篡改病历
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容
– 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
如病程中提到某具体 辅助检查，
就应有相应医嘱， 并有相应检查报告单
如何理解“规范”
• 文书格式规范 • 表格式病历文件格式统一 • 实践中具体情况实施措施统一 • 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写制作的工具(4)
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
– 除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外，书写病 历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。
• 医疗机构及其医务人员不 得完善病历
• 影响病历真实性的三大硬 伤（在司法鉴定中将会直 接断定为医方责任）
1.采用刮、粘、 涂、贴的方法修 改病历
2.病历缺页、缺 资料
3.重抄病历、完 善病历
如何理解“真实”
• 医师询问病史、检查病人后，对病人陈述 的病史和检查到的有意义的体征分析并在 病史上的体现。
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
– 适用于医师、护士、医技人员 – 没有取消护理记录
病历书写的基本原则（3）
病历书写应当 客观、真实、 准确、及时、 完整、规范。
增加“规范”
客观与真实重复
为本规范中最为 重要的条款
是指导医务人员书写病历的 方针、原则、精髓、钥匙。
客观性是病历的根本属性和要求
• 病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他 人撰写的东西。
• 可以预计2010年7月1日以后，病历将成为 医患双方诉讼的焦点证据
医疗过失的推定
第58条：患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
Baidu Nhomakorabea院免责的情形
规范化书写病历
规范化书写病历的重要性（1）
• 病历功能的扩展
– 刑事或民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔凭据 – 医疗保险付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
规范化书写病历的重要性（2）
• 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时 的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历 书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管 理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社 会的挑剔以及法律的约束。
②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。 ③病案------是将回收的病历资料进行分析整理、索引编号、加工成册
即称病案。
病历书写的概念（2）
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 – 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动
• 对病史的记载可进一步通过病人或病史提 供者确认并签名以保证其真实性。
如何理解“及时”
• 指医务人员必须在规定的 时间内完成病例记录内容
的书写，也即依据规范中
对具体文书书写的时间要
求来完成相应的病历文书。
• 如入院8小时内完成首次 病程记录、抢救结束后6 小时内据实补记抢救记录 等。
及时：正赶上时候， 适合需要；不拖延， 马上，立刻
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
保护患者隐私权
• 常见的侵犯患者隐私权的情形
• 第62条：医疗机构及 1. 超出知情范围刺探患者的隐私；
其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露
2. 故意泄露、公开传播或者直接 侵扰患者的隐私；
患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资
3. 医务人员非诊疗职责需要而获 悉患者隐私；
第60条：患者有损害，因下列情形之一的， 医疗机构不承担赔偿责任：
• （一）患者或者其近亲属不配合医疗机 构进行符合诊疗规范的诊疗；
• （二）医务人员在抢救生命垂危的患者 等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
• （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
规定了医院书写和保管病历的义务 和责任
第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规 定填写并妥善保管住院记录、医嘱单、检 验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护 理记录、医疗费用等病历资料。
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
• 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术 处理
• 不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝 对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以 记录
客观性是病历的的根本属性和要求
• 医疗机构及其医务人员不 能伪造、篡改病历