糖尿病诊疗知情同意书

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糖尿病诊疗知情同意书

青龙满族自治县中医院脾肺肾科糖尿病诊疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有糖尿病及（并发症），（伴发病），需要在脾肺肾病区进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案：（1）拟实施的检查方案：1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规+潜血；生化全项；电解质；血沉；凝血四项；胸部X线；心电图；腹部B超；乙肝五项；丙肝抗体等。

2）糖尿病的相关检查：糖耐量试验+胰岛素+C肽试验；糖化血红蛋白；尿微量蛋白；泌尿系B超；颈动脉和下肢动脉彩超；指端毛细血管血糖监测；甲状腺功能和相关抗体监测等检查。

拟实施的糖尿病治疗措施：以中国糖尿病防治指南为依据，遵循个体化原则1）饮食控制：入院后医生会根据患者的身高、体重和活动量定制适合每个患者的治疗方案（包括总热量，糖，蛋白和脂肪的比例），饮食控制是糖尿病控制最基本的治疗手段。

2）运动：住院期间根据病情进行适当的运动，有助于控制血糖。

3）降糖药物的应用：医生会按照目前国内的糖尿病治疗指南，根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果），选择降糖药物（包括胰岛素治疗）。

4）糖尿病教育：住院期间医生、护士会为患者进行糖尿病相关知识的讲解，有助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制。

5）血糖监测：住院期间进行餐前、餐后2小时，睡前血糖检测，有时需要检测夜间血糖，为调整降糖药物的种类和剂量，提供直接依据。

6）对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。

7）并发症的治疗：主要目的是延缓并发症的进展，减少糖尿病致残和致死的风险。

因糖尿病并发症涉及到其他的器官和组织，有时需要其他专科的配合和支持。

其他医疗方案的说明：（如无需填写请在空白处打X）拟实施医疗方案的目的及预期效果：糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢性疾病，长期高血糖能引起大小血管和神经病变，导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。

根据病因不同，糖尿病可以分为多个类型，不同病因类型、同一类型的不同发展阶段和伴随疾病的不同使每个病人的病情存在差异；不同降糖药物具有不同的作用机理，具有不同的适应症和禁忌症，只有对这些因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳治疗方案，有必要的时候需要对某些检查进行复查以利于诊疗方案的调整。

患者拒绝胰岛素治疗知情同意书

患者拒绝胰岛素治疗知情同意书
我，（患者姓名），出生日期：（出生日期），身份证号码：（身份证号码），现就（医院名称）医院诊断为糖尿病，并已经获得医生的详细解释和建议，了解到胰岛素治疗在糖尿病管理中的重要性和优势。

虽然我已经了解胰岛素治疗可以控制血糖水平，防止并发症的发生，但我在此明确表示，基于自身考虑以及其他个人因素，我决定拒绝接受胰岛素治疗。

我了解，胰岛素治疗可能对我的健康产生不利影响，包括但不限于低血糖、皮肤过敏等不良反应。

我承担起因自身拒绝胰岛素治疗而可能产生的任何不良后果。

我已经和医生充分沟通，听取了医生对于胰岛素治疗的详细解释和建议。

我理解拒绝胰岛素治疗可能会影响我的疾病控制和健康状况，并愿意承担这种决定可能带来的风险。

我理解，我随时可以改变我的决定，并要求医生重新评估治疗方案。

我愿意与医生保持良好的沟通，共同探讨适合我的疾病管理方法。

我在此郑重声明，我是自愿拒绝胰岛素治疗的，明白自己的决定可能会对我的健康状况产生影响。

我已经明确知晓并理解了胰岛素治疗的重要性，但坚持自己的决定，不会因此而责怪医院、医生或其他相关人员。

患者签名：__________________ 日期：__________________
医生签名：__________________ 日期：__________________。

糖尿病综合干预评估与知情同意书

糖尿病综合干预评估与知情同意书评估日期：年月日评估地点：□病房□门诊姓名：性别：年龄：诊断：初诊年龄：1.工作性质：□轻体力□中等体力□强体力□强脑力□居家清闲2.文化程度：□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科及以上3.主要问题：□血糖控制不好□药太多担心副作用□不想打胰岛素□希望正常饮食□失去信心□担心用药越来越多□家人太关注我的饮食□出差应酬太多□血糖异常时不知如何处理□担心并发症其它：4.核心诉求：6.其它情况7.e控唐综合干预方案□数字干预管理（3个月）□院外强化干预（3个月）□院外随访管理（12个月）□妊娠期血糖管理（10个月）□胰岛素停调针（6个月）□早期干预逆转（6个月）8.总热量控制方案：每日摄入总热量控制在 Kcal以下。

9.综合干预目标□仅生活方式,不用药物□优化用药方案减少用药□个体化饮食指导,改善饮食□出院后延续强化干预，停用或减少胰岛素，提高血糖达标率70%以上□院外强化干预，仅用口服药，提高血糖达标率70%以上□数字化随访管理□院外强化干预，提高血糖达标率70%以上□孕期血糖强化管理和饮食指导□修饰优化饮食和运动等生活方式，实现胰岛素停用□提高家属认知减轻心理压力□重构可持续健康生活方式，实现非药物干预，停用各种降糖药物□改善代谢指标其它：医师签名：10.患者教育与知情告知□医嘱内容讲解□注意事项讲解：遵医嘱监测血糖、遵医嘱用药和复诊□知情同意告知□问题答疑□具体操作指导□专用血糖仪监测意义及使用讲解□家属1对1教育其它：11.患者本人意见□自愿加入□暂时不加入□不需要□不加入，同意复诊随访，联系电话□不加入，不同意复诊随访□承诺遵医嘱监测血糖、遵医嘱用药□不能承诺遵医嘱监测血糖、遵医嘱用药患者签名：。

针刀治疗患者知情同意书

针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。

四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。

五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。

谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。

胰岛素注射知情同意书

胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。

在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。

1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。

通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。

胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。

2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。

在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。

- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。

我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。

- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。

如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。

- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。

在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。

3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。

- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。

- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。

- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。

- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。

4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。

我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。

南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书

南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。

1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。

2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。

3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。

每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。

- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。

- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。

这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。

- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。

医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。

4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。

- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。

- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。

5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。

这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。

6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。

如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。

7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。

医生将根据您的具体情况提供相应的建议。

请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。

如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。

胰岛素注射知情同意书

胰岛素治疗人员知情同意书
鉴于部分患糖尿病老人存在无法自主注射胰岛素现象，我中心接受家属委托，同意协助老人完成日常胰岛素注射工作，针对胰岛素及胰岛素笔针头使用特点，特做如下说明：
1.胰岛素治疗的不良反应：1）低血糖：典型低血糖反应表现为虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状，因老年人神经系统反射减弱，语言表达及自主行为能力下降，发生低血糖可导致意识不清、昏迷、死亡等严重后果。

需按时监测血糖方能规避风险。

2）胰岛素性水肿：胰岛素可致机体水钠储留，出现颜面、四肢甚至全身水肿现象，对于存在心血管疾病老人，个别水肿程度较重者有诱发心力衰竭风险。

3）眼屈光不正：可导致视力下降。

4）体重增加。

5）皮下脂肪萎缩或肥大。

6）胰岛素过敏。

7）胰岛素抵抗。

2.重复使用胰岛素笔用针头、胰岛素注射器的危害：1）使注射疼痛感增加。

2）断针的几率显著增加。

3）增加感染机会。

4）造成脂肪肥大。

5）胰岛素流量改变。

6）胰岛素浓度改变，导致血糖控制不佳。

以上内容与本人及家属做出详细解释，表示理解，仍要求我中心护理人员协助老人完成注射工作，自愿承担胰岛素治疗的一切风险及不良后果，签字如下：
本人（或家属）表示：
本人（或家属）签字：
年月日。

高血压、糖尿病患者健康管理知情同意书

尊敬的患者:您好!高血压被称为“安静的杀手”，患病后可能没有症状，随着生活水平的提高，它正剥夺越来越多人的健康。

高血压已成为威胁中国居民健康的主要慢性病之一，近年来高血压患者日益增多，发病人群还有年轻化趋势。

虽然发病率较高，但高血压的知晓率、治疗率和控制达标率都令人担忧。

我国高血压患病的人数众多，平均每5个成年人中至少有1个高血压患者，而且高血压对健康危害很大，发现高血压后，如不把血压控制在合理范围内，会使全身健康受损，引起引起心、脑、肾、眼等的并发症。

国家之所以将高血压患者健康管理服务纳入基本公共卫生服务项目，是因为管理方法简便易行，通过指导患者改善生活方式和合理使用疗效好、副作用小的降压药物治疗，就能最大限度地降低血压水平，控制高血压病情发展，减少并发症，提高生活质量，减轻家庭与社会的负担。

根据《国家基本公共卫生服务规范》要求,高血压患者有权利享受以下免费服务: 1.建立居民健康档案； 2.每年体检1次； 3.每年接受至少4次随访和测血压服务； 4.接受健康指导。

通过以上服务,您可能获得以下益处: 1.定期了解自己的健康状况； 2.动态了解自己的血压控制情况； 3.定期获得较专业的健康指导； 4.定期获得较专业的诊疗建议。

以上服务将由村（居）社区卫生服务站(村卫生室)为主的医疗机构为您提供,在健康管理服务过程中，为了您的血压健康达标，需要您配合管理医生积极改变不健康生活方式（这是高血压治疗的必要和有效措施之一），按照医嘱按时服药，定期监测血压、接受随访服务。

由于健康管理中涉及您的个人信息，我们将按照国家相关规定严格保密，衷心希望能够得到您的大力配合和真诚合作!如果您有任何疑问或建议，真诚欢迎您向我们提出来，我们将尽力解决和进一步改善!健康管理单位:随访医生签名:日期：年月日我已经阅读上述知情同意书，同意____/不同意____参加高血压健康管理。

患者姓名: 性别：出生日期：年月日诊断：诊断单位：诊断日期：年月日知情同意书签字人签名：日期：年月日签字人与患者关系：患者本人/监护人/亲属（）联系电话:尊敬的患者:您好!糖尿病是严重影响我国居民健康的慢性病之一，每10个成年人中就会有1位是糖尿病患者，如不及时进行正确治疗，会引发心脑血管疾病、失明、足坏疽、尿毒症等严重后果。

降血糖药物使用知情同意书

降血糖药物使用知情同意书
您好，感谢您选择本医院进行治疗。

在使用降血糖药物之前，我们需要您仔细阅读以下知情同意书并严格遵照医生的建议进行治疗。

适应症
降血糖药物适用于2型糖尿病患者以控制血糖水平，如医生所建议的那样。

作用机理
降血糖药物可以在肝脏、胰岛素、肠道等方面发挥调节血糖水平的效果。

用药前禁忌
您不能使用本药物，如果：
- 您对药物中的任何成分过敏。

- 心力衰竭、严重肾功能不全、酮症酸中毒、类型1糖尿病患者。

- 您正在服用特定的药物，如胰岛素，磺脲类和非磺脲类药物，噻唑烷二酮类药物等等，详情请咨询医生。

用药期间注意事项
在用药期间，请务必注意以下事项：
- 按时服药，并按照医生指示进行复查。

- 严格控制饮食，避免过多的糖分和高脂肪饮食。

- 加强运动，有助于控制血糖水平。

不良反应
在使用药物期间，可能会出现以下不良反应，请及时联系医生
处理：
- 低血糖症状，如头晕、汗流浃背、心慌、乏力等。

- 胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。

- 药物过敏引起的皮肤瘙痒、皮疹等。

知情同意
在仔细阅读以上内容后，我已经明白并认可使用此药物的风险与益处，医生已经向我说明了药物的治疗原理、禁忌症、用药注意事项及不良反应，我同意遵照医生的建议进行治疗。

__________________________
（患者签名）（日期）。

医院常用知情同意书

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

糖尿病知情同意书

糖尿病病情告知签字书病案号姓名性别年龄病区临床目前诊断：糖尿病过敏史：无尊敬的患儿及家属：你的孩子目前诊断考虑糖尿病可能性大，入院需完善相关化验检查，在你的孩子住院期间，有以下情况向你说明：1、糖尿病是一种终生性慢性全身性疾病，目前尚无治愈方法，住院期间病情可能仍会发展。

2、长期规律合理的治疗是防止或延缓其并发症发生的关键。

3、糖尿病治疗“五套马车”：药物、饮食、运动、心理和自我血糖监测，每一项都同等重要，缺一不可，而家长掌握治疗及护理原则，积极配合医疗工作亦十分重要。

4、若确诊为1型糖尿病，需终生胰岛素替代治疗；若为2型糖尿病，可能一段时期内无需使用胰岛素，而靠运动、饮食控制或口服降糖药等治疗即可较好的控制病情，但在有合并症等情况下需改用胰岛素替代治疗。

5、目前胰岛素治疗主要方法有皮下注射和胰岛素泵，主要不良反应可有注射局部红肿、脂肪萎缩、脂肪增生等而影响胰岛素的吸收和利用。

6、新发1型糖尿病患者多经历四个阶段：代谢紊乱期、蜜月期（暂时缓解期）、强化期及永久糖尿病期，各期长短存在很大个体差异。

7、糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、脱水、昏迷、休克及低血糖晕厥、抽搐等均可危及生命。

8、糖尿病慢性并发症：如眼、肾脏、心脑血管、神经等全身各脏器系统受累及生长发育障碍等而影响预后。

9、合并感染等疾病易迁延不愈。

10、住院期间由我院营养师针对每个患儿进行科学合理的营养配餐，每日食物供给热卡量已足，故请家长勿带各种零食及饮料。

11、出院前家长须掌握饮食治疗原则。

12、学龄以上患儿出院时须掌握血糖监测和胰岛素皮下注射的方法。

13、有发生院内感染的可能。

医师签字：_______________ 签字日期年月日时家长/监护人/委托人意见：我已仔细阅读并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险性，医生已将患儿的病情和糖尿病的诊断及治疗向我详细告知，对于我的问题，医生已给予我充分的解释，我已获得了此病的相关信息。

我________患儿________ _____病情。

内科中医临床路径(糖尿病)知情同意书

青阳县中医院
内科中医临床路径（）知情同意书
姓名年龄性别病区住院号床号
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾患者上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾患者方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份患者可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签字：患方签字：
年月日。

老年人糖尿病调查问卷知情同意书

老年人糖尿病调查问卷知情同意书
尊敬的被调查者：
您好！为了研究老年人糖尿病的相关情况，我们诚邀您参加本次调查。

在您参与调查之前，请您详细阅读以下的知情同意书，并确认您的同意。

本调查的目的是为了了解老年人糖尿病的发病情况、就医情况及治疗方式等相关信息，以便更好地了解老年人糖尿病的现状和需要。

您的参与对于我们的研究具有重要的意义。

在参与调查过程中，我们将向您提供一个调查问卷表，您需要根据实际情况填写相关问题。

所有的信息将被保密，并仅限研究人员使用，以确保您的隐私安全。

请您注意以下事项：
1. 对于调查问题，您可以根据您的实际情况进行回答，并且您的回答不会对您造成任何影响。

2. 您有权随时决定是否继续参与调查，如果您不愿意继续参与，您可以随时退出调查，不会对您造成任何不利影响。

3. 如果您在填写问卷的过程中遇到任何问题或者疑虑，您可以随时向主要研究人员咨询，我们将竭诚为您解答。

请您确认您已经充分理解以上的内容，自愿参加本次调查并填写问卷。

感谢您的参与和支持！
签名：____________________ 日期：____________________。

糖尿病检测知情同意书

糖尿病检测知情同意书本文档旨在确保您充分了解并同意进行糖尿病检测。

在参与检测之前，请仔细阅读以下信息，并在同意参与检测前签署本知情同意书。

目的糖尿病检测是为了确定您是否患有糖尿病或患有糖尿病的风险。

通过进行检测，我们可以提供有效的治疗和管理建议，以促进您的健康。

项目描述糖尿病检测通常包括以下项目：1. 血糖测试：通过采集您的血液样本进行血糖水平的测量，以评估您的血糖控制情况。

2. 体重和身高测量：用于计算您的体质指数（BMI），以了解您的体重状况。

3. 家族病史调查：了解您家族中是否有糖尿病患者，以评估您的遗传风险。

4. 饮食惯和生活方式调查：了解您的饮食惯和生活方式对糖尿病的影响。

检测风险和效益糖尿病检测是安全和非侵入性的过程，但可能存在以下风险和不适感：1. 血糖测试可能引起轻度疼痛或不适感。

2. 在评估糖尿病风险时，可能发现您存在较高的糖尿病风险，这可能会对您的心理和情绪产生影响。

然而，进行糖尿病检测的效益包括：1. 提前发现患有糖尿病或糖尿病风险，以便及早采取控制措施。

2. 接受专业建议和指导，改善饮食和生活方式，减少并控制糖尿病相关的并发症发生风险。

保密性和知情同意我们将保护您的个人信息和检测结果的机密性。

您的信息将仅限于与糖尿病检测相关的专业人员访问，并且不会用于其他目的。

在签署本知情同意书之前，我们将提供充分的机会让您提出问题和了解更多信息。

您有权拒绝参与检测，并且可以随时撤销您的同意。

请在理解并同意参与糖尿病检测后，在下方签署您的姓名和日期。

---我已经理解并同意参与糖尿病检测。

参与者姓名：__________________日期：__________________。

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

糖病治疗协议书

糖病治疗协议书受治疗者姓名：______受治疗者性别：______受治疗者年龄：______受治疗者联系方式：______现在，经过与患者详细沟通并了解其情况，我们为其设计了糖尿病的治疗协议。

这些治疗方案旨在减轻患者的症状，并且可以让其身体恢复到最佳状态。

1. 特殊饮食建议治疗糖尿病的第一步是改变饮食习惯。

我们建议患者减少食用高糖食品和高脂肪食品。

在每餐中，我们建议患者应该至少摄入5份蔬菜和水果，每天至少喝八杯水，以保持身体的水分，帮助肾脏排泄废物；此外，我们还建议患者合理分配三餐时间，不吃含高热量、高糖分、高脂肪食品，避免饥饿导致食欲失调和高血糖，进而损害患者的身体健康。

2. 药物治疗在特殊食物的配合下，我们还建议患者服用一些药物来帮助控制血糖。

我们将为患者开具一些药方，包括：·降血糖药物: 胰岛素或药物, 有针剂和口服·低剂量阿司匹林可用于心血管疾病风险的防治这些药物的剂量将在我们进行具体治疗时与患者共同商讨，并且如果患者出现任何不良反应，我们将根据情况进行调整。

3. 运动计划体育运动对于糖尿病患者来说至关重要。

运动可以帮助患者保持健康的体重，促进血液循环，并且降低患者的血糖水平。

我们建议患者每天至少进行30分钟有氧运动，并在此基础上逐步增加运动时间和强度，同时，应随时监测血糖水平和其他健康指标。

我们也建议患者的运动方式尽量多样化，匹配其具体状况。

4. 检测计划对于糖尿病患者来说，定期检查和控制血糖非常关键。

我们建议患者每三个月进行一次HbA1c检查，以帮助了解患者长期血糖情况；同时我们建议患者每年至少一次进行眼底检查、心脏检查、肾脏检查、及神经系统的监测。

这些检查将有助于监测糖尿病对患者身体健康的影响，并在病情发生时及早采取适当措施。

5. 日常生活清单除了上述治疗，我们还想为糖尿病患者提供一些生活上的注意事项：·每天都要测量血糖，在特殊状况下及时处理·持续按时服药·清洗脚部，避免脚的感染·及时就医，避免病情恶化6. 结束语希望以上的糖尿病治疗协议能够详细说明我们治疗方案的基本内容，并且能够对糖尿病患者提供全面的治疗、生活方案，在此基础上，让患者身体恢复正常，保持身体健康。

2型糖尿病患者管理知情同意书

2型糖尿病患者管理知情同意书
尊敬的患者：
根据国家基本公共卫生服务规范，2型糖尿病患者有权利
享受免费服务，包括建立居民健康档案、每年免费体检一次、每年接受至少4次随访和测血糖服务以及接受健康指导。

通过以上服务，您可以定期了解自己的健康状况、动态了解自己的血糖控制情况、定期获得较专业的健康指导和诊疗建议。

这些服务将由社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提供。

为了征得您的同意并签字确认，我们需要您填写以下信息：
患者姓名：___________性别：____出生年月日（公立）：______年__月__日诊断：_________________
知情同意书签字人姓名：____________与患者关系：患者本人监护人亲属__________联系________________
我（代表患者）同意以下事项：
1.建立居民健康档案。

2.接受每年1次的健康体检。

3.接受随访和测血糖服务。

胰岛素泵应用知情同意书

胰岛素泵应用知情同意书
科室床号姓名住院号
胰岛素泵是目前国际上治疗糖尿病最先进的一种治疗手段，它可以平稳、快速地使血糖达到一个良好状态，从而减少您的住院时间，减少医疗费用。

现将胰岛素泵应用注意事项告知如下：1胰岛素泵价格昂贵，要注意爱惜，防止损坏、丢失，避免碰撞、震动、摔落，带泵期间严禁离院。

2.胰岛素泵要注意清洁，保持干燥。

3.保持管路通畅，避免管路扭曲、打折，避免牵拉、拖拽，防止管路脱出。

4.保持穿刺处皮肤清洁，若穿刺处有痒或疼的感觉，及时告知护士。

5.三餐前需通知护士给予泵入胰岛素，胰岛素泵入后应及时进餐，以防低血糖。

做空腹检查前，务必告知护士,以免发生低血糖；检查回来后通知护士,泵入胰岛素后再进餐。

6.严禁自行调泵，由自行调泵引起的后果，责任自负。

7•胰岛素泵属电子产品，请远离手机等电子产品，以免影响其工作。

做CT、MR1检查前，务必告知护士暂时撤泵，否则会直接造成机器损坏，返回病房后告知护士重新安装。

8.胰岛素泵管及储药器为自费材料，医保不报销。

9.以上是胰岛素泵应用过程中需要注意的事项，请您配合。

若因您个人原因导致机器故障、损坏及丢失，将追究您的相应责任并给与赔付！对上述告知内容已知晓，并接受。

患者/家属签字为证：
与患者关系：
护士签字：
日期：年月日。