安全设施设计审查申请表

合集下载

生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查(市级权限)(变更申请)实施要素

生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（市级权限）（变更申请）【00012510500302】一、基本要素1.行政许可事项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查【00012510500Y】2.行政许可事项子项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（设区的市级权限）【000125105003】3.行政许可事项业务办理项名称及编码生产、储存危险化学品建设项目安全设施设计审查（市级权限）（变更申请）(00012510500302)(审核通过)4.设定依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）（3）《危险化学品安全管理条例》5.实施依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）6.监管依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）7.实施机关：设区的市级应急管理部门8.审批层级：设区的市级9.行使层级：市级/隶属10.是否由审批机关受理：是11.受理层级：设区的市级12.是否存在初审环节：否13.初审层级：无14.对应政务服务事项国家级基本目录名称：其他危险化学品生产、储存建设项目安全设施设计审查二、行政许可事项类型条件型三、行政许可条件1.准予行政许可的条件危险化学品建设项目通过安全条件审查，并完成建设项目安全设施设计并编制建设项目安全设施设计专篇，且不存在设计单位资质不符合相关规定的；未按照有关安全生产的法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定进行设计的；对未采纳的建设项目安全评价报告中的安全对策和建议，未作充分论证说明的；隐瞒有关情况或者提供虚假文件、资料等安全设施设计审查不予通过的情形。

2.规定行政许可条件的依据（1）《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号，安全监管总局令第79号修正）第十六条：建设单位应当在建设项目初步设计完成后、详细设计开始前，向出具建设项目安全条件审查意见书的安全生产监督管理部门申请建设项目安全设施设计审查，提交下列文件、资料，并对其真实性负责：（一）建设项目安全设施设计审查申请书及文件；（二）设计单位的设计资质证明文件（复制件）；（三）建设项目安全设施设计专篇。

危险化学品建设项目的安全设施设计审查操作规范

危险化学品建设项目的安全设施设计审查操作规范一、行政审批项目名称、性质.名称：危险化学品建设项目的安全设施设计审查.性质：行政许可二、设定依据《中华人民共和国安全生产法》（年月日主席令第号，年月日予以修改）第三十条第二款：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。

三、实施权限和实施主体根据《自治区安全监管局关于将有关行政审批事项委托下放实施的通知》（桂安监管法规〔〕号）文件：（一）自治区安全生产监督管理局负责以下的危险化学品生产建设项目安全设施设计审查审批：.国务院投资主管部门审批（核准、备案）的危险化学品生产建设项目；.跨各设区市的危险化学品建设项目。

（二）设区市安全生产监督管理局负责以下建设项目安全设施设计审查审批：. 生产剧毒化学品的建设项目；.自治区及地级市投资主管局审批（核准、备案）的危险化学品生产建设项目；.涉及国家安监总局公布的重点监管危险化工工艺的建设项目；.涉及国家安监总局公布的重点监管危险化学品的建设项目；.构成危险化学品重大危险源的建设项目；.本辖区内危险化学品长输管道（含石油天然气长输管道）的建设项目。

（三）县（市）安全生产监督管理局负责除自治区、设区的市安全生产监督管理局实施以外的建设项目安全设施设计审查审批。

四、行政审批条件《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于印发危险化学品建设项目安全监督管理办法实施意见的通知》（桂安监管三〔〕号）第四项建设项目安全审查程序的简化：根据《危险化学品建设项目安全监督管理办法》第四十六条的规定及我区实际，对规模较小、危险程度较低和工艺路线简单的建设项目，适当简化安全审查程序。

（一）以下建设项目不适用简化程序：.涉及剧毒化学品生产、储存的项目（储存剧毒化学品库房总面积㎡以下的仓库除外）；.涉及重点监管危险化学品中的有毒气体、液化气体、易燃液体、爆炸品，且构成重大危险源的；.包含属于大型化工装置的建设项目；（二）下列建设项目的安全审查实施中，适当简化安全审查程序.成品油加油站新建、改建、扩建项目；.不含化学反应过程的以危险化学品为原料进行物理混合、配制、组装，如助焊剂、稀释剂、显影液、蓄电池等生产装置（设施）的新建、改建、扩建项目；.不含原药生产的农药加工、复配、分装生产装置（设施）的新建、改建、扩建项目；.不含树脂合成等化学反应的油漆、涂料、胶粘剂、油墨及类似产品生产装置（设施）的新建、改建、扩建项目；.规模较小的已成型或成套设备空气分离装置，包括为特定装置配套的制氧、制氮、制氢装置以及工业气体充装新建、改建、扩建项目；.新建、改建、扩建松节油项目（生产能力以下）；.剧毒化学品除外的及以下的储存设施、库房或货场总面积及以下的小型仓库；储存剧毒化学品库房总面积以下的仓库；.不构成危险化学品重大危险源的新建、改建、扩建储存项目；.现有危险化学品生产（储存、使用）企业改建储存设施；.已通过竣工验收或已领取安全生产许可证的建设项目，用原有装置转产类似工艺、同一类别的其他危险化学品，且生产储存装置（设施）无重大变化的；.不涉及主要生产装置改变，企业为扩大生产能力、增加产品品种进行的技术改造以及涉及危险化学品产生的小规模环保治理项目等；.其它规模较小、危险程度较低和工艺路线简单的建设项目。

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期山西省安全生产监督管理局制非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书“建设项目”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建金属冶炼生产项目；（二）改建金属冶炼生产项目；（三）扩建金属冶炼生产项目。

非煤矿山安全设施设计审查及验收规则

规章制度：________ 非煤矿山安全设施设计审查及验收规则单位：______________________部门：______________________日期：______年_____月_____日第1 页共11 页非煤矿山安全设施设计审查及验收规则为规范我地区非煤矿山新建、改建和扩建的工程项目（以下简称建设项目）安全设施设计审查与竣工验收工作，保障建设项目按照国家有关安全生产法律、法规和国家安全监管总局有关建设项目安全生产设施设计审查和竣工验收的规定进行设计、施工，竣工投产后达到国家规定的安全标准，结合《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》（国家安全生产监督管理局令第18号）及自治区安监局《关于进一步规范非煤矿山企业安全生产许可证颁发程序和加强监督管理的通知》（新安监非煤字〔xx〕242号），特制定本工作程序。

一、适用范围本工作程序适用于《关于进一步规范非煤矿山企业安全生产许可证颁发程序和加强监督管理的通知》（新安监非煤字〔xx〕242号）规定的地州、市权限范围内的非煤矿山建设项目安全设施设计审查和竣工验收工作。

国家法律法规及自治区另有规定的从其规定。

二、工作原则除自治区安监局负责的建设项目外，地区安监局负责下列建设项目：1、设计生产规模在30万吨/年以下的露天矿山和库容小于100万立方米或坝高小于30米的尾矿库新、改、扩建项目。

2、采用竖井深度在120米以下、平硐长度在300米以下、斜井长度在200米以下的坑探工程项目；3、砖瓦粘土矿（场）和采砂场的建设项目。

第 2 页共 11 页三、安全预评价建设项目应当由具有资质的安全评价机构进行安全预评价，安全预评价报告实行备案制。

地区安监局委托哈密地区安全生产协会（以下简称协会）开展全地区非煤矿山建设项目安全预评价报告评审工作。

程序如下：（一）建设单位直接向协会提交申请评审安全预评价报告的公函和《哈密地区非煤矿山建设项目预评价报告评审申请表》，并附安全预评价报告。

建设项目安全设施设计审查评审表模板

建设项目安全设施设计审查评审表
建设项目安全设施设计审查申请表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
抚州市安全生产监督管理局制
说明
一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施”三同时”设计审查申报的必备材料, 需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位配合填写; 表格中填写不下或仍需加说明的内容, 能够另加附页补充说明。

封面页建设单位需加盖公章。

二、本表经过建设单位所在的县级安监部门, 向市安监部门申请。

三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份, 用钢笔或毛笔填写, 附第四点要求提供的相关资料一份, 报安监部门审查。

四、申请时, 除提供本申请表外, 还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件; 按照建设项目设计《安全专篇》编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。

加油站建设项目安全设施设计审查申请书

材质要求
制造单位及资质
列出有特殊要求的仪器仪表清单：
涉及成品油品名及数量
品名
基本理化性能指标
年活动量
现场最大活动数量
安全预评价报告中提出的安全对策和建议落实情况说明：
（单位盖章）
年月日
时间
设计单位情况
单位名称
地址
邮编
法定代表人
设计资质
证书号
设计资质业务范围
项目组长
电话
手机
二、项目设计情况
主要设计人员
姓名
技术
职称
所学
专业
从事
专业
专业
年限
项目设计分工
完成设计时间
设计所采用法律法规规章和标准规范清单：
加油站平面布置图及工艺流程简介：
项目主要设备设施清单及要
求
品名
型号规格大小
加油站建设项目安全设施设计审查申请书
□新建 □改建 □扩建
申请单位
设计单位
联系人
联系电话
填写日期
一、建设项目申请单位、设计单位基本情况
申请单位情况
申请单位
项目建设
地址经济类型Biblioteka 项目总投资安全设施投资
占地面积（亩）
申请经营
地址
邮编
法定代表人
电话
负责人
电话
联系人
电话
传真
建设项目设立审核登记号

关于印发非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格格式的通知

关于印发非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格格式的通知安监总管一字[2005]29号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：为进一步做好非煤矿矿山建设项目安全设施"三同时"工作，根据《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》(原国家安全生产监督管理局令第18号，以下简称18号令)的有关规定，我局组织制定了非煤矿矿山建设项目初步设计《安全专篇》编写提纲和安全设施设计审查与竣工验收有关表格样式，现印发你们，请遵照执行。

并就有关事项通知如下：一、为从源头上保障非煤矿矿山企业安全生产，各地区要严格执法，加大设计审查与竣工验收工作的监督管理力度，对未实施建设项目安全设施"三同时"的非煤矿矿山企业，要依照18号令的规定，采取相应措施。

尾矿库是非煤矿矿山企业的重大危险源，其新建、改建和扩建、闭库及闭库后尾矿的回收利用，要依照18号令的规定进行安全设施设计审查和竣工验收。

二、非煤矿矿山建设项目安全设施的设计，应由具有相应资质的设计单位承担。

对于年采剥总量在50万吨以下，且最大开采高度不超过50米的小型露天采石场的建设项目，其安全设施设计可由省级以上安全生产监督管理部门认定资质的采矿工程技术服务机构承担。

三、为提高安全评价结果的公正性，对同一建设项目的安全预评价和安全验收评价工作，不得由同一中介机构承担；设计单位也不得对其设计的建设项目进行安全评价。

四、根据《国务院关于取消第二批行政审批项目和改变一批行政审批项目管理方式的决定》(国发[2003]5号)的规定，建设项目安全预评价报告的评审工作由社会中介机构负责；安全生产监督管理部门负责对经过评审后的安全预评价报告进行备案。

其中：由国务院安全生产监督管理部门负责审查的建设项目，其安全预评价报告的评审工作，按照国务院安全生产监督管理部门的有关规定（见附件8）执行；由地方安全生产监督管理部门负责审查的项目，其安全预评价报告的评审工作，由省级安全生产监督管理局自行规定。

危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查

危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查设定行政许可的法律依据：1、《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

安全设施投资应当纳入建设项目概算。

2、《危险化学品安全管理条例》第九条规定：设立剧毒化学品生产、储存企业和其他危险化学品生产、储存企业，应当分别向省、自治区、直辖市人民政府经济贸易管理部门和设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门提出申请，并提交相关文件。

3、《危险化学品安全管理条例》第十一条规定：危险化学品生产、储存企业改建、扩建的，必须依照本条例第九条的规定经审查批准。

4、《国家安监总局8号令》第十四条规定：建设单位应当在建设项目安全设施设计全部完成后，向相应的建设项目安全许可实施部门申请建设项目安全设施设计的审查，并提交相关的文件、资料。

行政许可方式：发放《危险化学品建设项目安全许可意见书》行政许可条件：德州市辖区范围内危险化学品生产企业新建、改建、扩建项目安全设施设计审查。

申请材料：1、企业所在地县（市、区）安监局的申请报告（正式文件）1份；2、建设项目安全设施设计的审查申请书1份；3、建设项目设立安全审查意见书（复印件）1份；4、设计单位的设计资质证明文件（复印件）1份；5、建设项目安全设施设计专篇6份；6、其它。

办理行政许可程序：1、申请企业向所在地县（市、区）安监局提交材料，由县（市、区）安监局向德州市政务服务中心安监局窗口提出申请；2、窗口工作人员进行材料初审，材料初审合格者，予以受理，出具《危险化学品建设项目安全许可申请受理通知书》3、依据申报材料和《危险化学品建设项目安全许可申请受理通知书》，进行现场核查，组织评审；4、审查合格后依据《危险化学品建设项目安全许可审查书》的意见出具《危险化学品建设项目安全许可意见书》。

安全设施设计审查申请表

本项目安全设施的设计情况说明
合法合规性承诺：
本单位对该建设项目安全设施的设计，系依据有关法律法规、规章、标准和规范进行，本单位对该建设项目的安全设施设计负责。
设计单位负责人（Leabharlann 计单位公章）（签字）：年月日
项目地址
项目负责人
联系电话
项目总投资
安全投资
建设项目
主要内容
设立安全评价单位
资质证书编号
资质级别
建设项目设立安全审查意见书编号
许可日期
申请单位意见：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建设项目安全设施设计情况
简述
设计单位
通讯地址
法定代表人
资质证书编号
资质级别
项目负责人
联系电话
本项目
设计范围
安全设施设计审查申请表
申请日期：申请编号：
受理日期：受理编号：
建设项目安全设施设计
审查申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年月日
建设单位及建设项目
基本情况
单位名称
注册地址
邮政编码
营业执照号
成立日期
经济类型
联系电话
法定代表人
主要负责人
项目名称
项目类型
□新建□改建□扩建□生产装置□储存装置

非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表【模板】

APJ-(蒙）-×××
建设项目简介：
呼伦贝尔××××有限责任公司位于XX市×××，东南直距约××km，中心地理坐标( 1980西安坐标系）为：东经×××″，北纬×××″，行政区划隶属XX市×××管辖。矿区至×××有水泥公路和砂石便道相通，至XX市有国道G1ll线相通，交通便利。
矿山开采面积××km2，开采深度由+××m～+××m。保有地质资源总量××万m³，设计利用资源量为××万m³，根据确定的矿山建设规模，矿山年开采矿石矿××万m³/a，矿山服务年限约为××a。
附件1
非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表
项目名称
呼伦贝尔××××有限责任公司露天开采项目
建设单位
呼伦贝尔××××有限责任公司
建设单位联系人
李××
联系方式
139××××
建设项目设计单位
山东景闰工程研究设计有限公司
设计单位资质证书编号
××××
安全预评价单位
内蒙古众兴园特种设备有限公司
评价单位资质证书编号
注：1. 建设单位意见栏由主要负责人签属“申报材料真实、合规，申请审查”，签字并加盖公章。
2.安全监管部门初审意见由审查人员签属“申报材料齐全、合规，初审合格”，负责人签字并加盖公章。
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
重大危险源：无。
主要危险、危害因素：
1、物体打击2、机械伤害3、车辆伤害4、触电5、火灾6、高处坠落7、坍塌8、爆破伤害9、火药爆炸10、容器爆炸。
安全预评价结论及意见采纳情况：
采纳了安全预评报告中提出的价结论及意见。
建设单位意见：
年月日
安全监管部门初审意见：
年月日

建设项目安全验收审查申请书模版

建设项目安全验收审查申请书模版尊敬的领导：我公司拟申请对XX建设项目进行安全验收审查，现将相关情况汇报如下：一、项目概况1. 项目名称：XX建设项目2. 项目性质：（简单介绍项目性质，如住宅小区、工业园区、道路建设等）3. 项目地点：（详细描述项目地点，包括具体的地址、地理环境等）4. 项目规模：（包括建筑面积、总投资额、建设期限等）5. 建设主体单位：（列出建设单位名称、法定代表人、联系方式等）二、项目安全管理情况1. 安全管理机构设置及人员配备：（说明项目中的安全管理机构设置情况、人员配备情况）2. 安全管理措施：（详细介绍项目中的安全管理措施，如安全教育培训、安全防护设施等）3. 安全投入情况：（说明项目中安全的经费投入情况，如安全培训经费、安全设施采购经费等）三、项目施工情况及安全措施1. 施工方案：（简要介绍项目的施工方案，包括主要施工工序及相关安全措施）2. 施工进度：（说明项目的施工进度，包括起止时间、完成情况等）3. 安全措施执行情况：（说明项目中相关安全措施的执行情况，如建立安全台账、定期安全检查等）四、安全事故情况1. 项目实施过程中的安全事故情况：（列出项目实施过程中的安全事故情况，包括事故原因、伤亡人数等）2. 安全事故处理情况：（说明对安全事故的处理情况，如相关责任人的处罚、事故赔偿、事故调查结果等）五、申请理由1. 安全验收意义：（说明安全验收的重要性，包括保障人员生命财产安全、预防安全事故等）2. 项目安全情况：（阐述项目的安全管理措施有力，施工过程中未发生重大安全事故）3. 验收目标：（说明申请验收的具体目标，如通过验证对项目的安全控制措施是否有效）六、相关材料准备1. 安全管理制度：（提交安全管理制度文件）2. 安全监测报告：（提交安全监测报告，如定期检查记录）3. 安全培训资料：（提交安全培训资料，如培训记录、教育宣传资料等）4. 现场照片：（提供项目施工现场照片）七、申请日期及联系方式申请日期：XXXX年XX月XX日联系方式：（填写联系人姓名、联系电话、电子邮箱等）以上是我公司申请对XX建设项目进行安全验收审查的相关情况汇报。

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查附件：1．非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查流程图2．申请材料目录3. 非煤矿矿山建设项目安全设施设计申请书（空白）4. 非煤矿矿山建设项目安全设施设计申请书（示范文本）5. 非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查意见（图片）附件1非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查流程图（法定办结时限20个工作日、承诺办结时限10个工作日）— 7 —附件2申请材料目录— 8 —附件3非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表（空白）附件4非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表（示范文本）附件5关于×××建设项目安全设施设计审查的批复×××（建设单位）：你单位《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表》收悉，依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第36号令）及有关规定，××安全生产监督管理局组织有关专家组成审查组，于××××年××月××日在××市（县、区）对《×××开采设计安全设施设计》（以下简称《安全设施设计》）进行了会审，形成了专家组意见（详见附件）。

针对审查意见提出的问题和建议，项目设计单位×××设计院对《安全专篇》进行了修改完善，提交了修改后的《安全设施设计》。

经研究，现批复如下：一、同意专家组意见，同意该项目通过安全设施设计审查。

修改后的《安全设施设计》基本符合《国家安全监管总局关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲的通知》（安监总管一…2015‟68号）的要求，内容符合工程实际，采取的应对措施合理可行，可以作为安全设施施工图编制及建设主要依据。

二、你单位必须按设计和修改设计组织施工。

三、施工过程中，需要变更设计的，必须经原设计单位修改设计，重大修改，必须经我局同意，方可进行施工。

非煤矿山行政许可表格非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请书

非煤矿山行政许可表格非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请书附件3-2受理编号：非煤矿山安全生产许可证申请书（首次）申请单位 _____________________________联系人 _______________________________联系电话 _____________________________填写日期 _____________________________台州市应急管理局制一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“受理编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。

其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。

取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1、金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；2、尾矿库填写：尾矿库运行；3、地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4、采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5、石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。

豫安监管〔2012〕96号附件

附件1
非煤矿山建设项目安全预评价报告备案申请表
附件２
非煤矿山建设项目安全预评价报告备案表
附件３
非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表
附件４
金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）
备案申请表
附件５
金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）
备案意见书
附件６
非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表
附件7
金属非金属矿山建设项目初步设计安全专篇批复
附件8
金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收批复
主题词：非煤矿山安全生产监督管理通知
河南省安全生产监督管理局办公室2012年6月12日印校对：张改名共印45份。

烟花爆竹安全设施设计审查申请表

烟花爆竹建设项目安全设施设计审查申请表
单位名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：
烟花爆竹专家评审意见表
注：审查结论选择填写：通过、原则通过、不通过。

烟花爆竹专家组评审意见表
注：需要专家组复核的请专家组组长填写专家组复核意见栏。

烟花爆竹建设项目安全设施设计审查审批表
项目名称：
建设单位：
建设单位地址：
审意见。

烟花爆竹建设项目安全设施竣工验收申请表
单位名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：
烟花爆竹建设项目安全设施
竣工验收审批表
项目名称：
建设单位：
建设单位地址：
审意见。