确保接发列车安全

X8 简化用语
X9 非正演练计划完不成 0· 3 X10 没有复诵 0· 1
X11安全帽使用不及时 0· 1
2、定量计算： YX1=0· 04 YX2=0· 04 YX3=0· 04 YX4=0· 08 YX5=0· 2 YX6=0· 06 YX7=0· 18 YX8=0· 06 YX9=0· 18 YX10=0· 06 YX11=0· 06 3、根据计算结果，绘制问题影响度分布图：
X10衣帽不整齐 0· 7
着
装 0· 2
2、定量计算： YX1=0· 14 YX2=0· 06 YX3=0· 06 YX4=0· 09 YX6=0· 18 YX7=0· 12 YX8=0· 09 YX9=0· 06 3、根据计算结果绘制 问题影响度分布图：
YX5=0· 06 YX10=0· 14
X1Æ £ À Í X6± í ² ¾ Ì î ® » ² » ¼ °Ê ± X7² Ç Õ ý Ñ Ý ² Á ¼ Æ » ® Í ê ² » É ³ X10Ò Â Ã ±² » Õ û Æ ë ä Ë Æ ü
三、中国铁路以占世界6%的营业里程 完成了占世界铁路运输总量的24%铁 路运输强度世界第一，客货共线运行， 需求与能力的矛盾十分尖锐，客货互 争能力的现象十分突出。客运提速后， 客货列车速度差进一步拉大，更增加 了行车作业难度，我们以“确保接发 列车安全”为题进行 QC攻关，具有与时 俱进的重大意义。
因 子 着装不按规定 25 非正常作业 29 精神状态 17 正常作业 33
出 现 次 数
相 对 频 率
24· 2％
27· 8％
16· 3％
31· 7％
系 数 确 定
0· 2
0· 3
0· 2
0· 3
由上表我们可以客观科学的给出第一层因子的系数。
B、专家评价
由于事故资料没有更详尽的分析导致第一层因子的下层因 子，所以对于第二层因子的系数，我们无法运用统计分析的方 法。于是我们设计了专家评价表，邀请对现场作业熟悉，管理 经验丰富的专家，参与系数的确定。下面是专家评价表：
主要 因素 导入 CIS建 立班组 形象识 别系统
对策
建立班组理念识别系统 建立班组行为识别系统
负责人
完成 时间
人
小组 全体
全过程
建立班组视觉识别系统
五、实施。
1、班组理念识别系统策划与实施。
一、建立理念识别系统。
理念信条 理 念 识 别 基 本 系 统 理 念 识 别 应 用 系 统 经济、社会 、文化使命
班组
徐州北站运转一车间 丁班行车QC攻关小组
姓名
班组理念
“安全第一”严格执行接 发列车作业标准。成员 之间“和谐”“诚 实”“守信”。
2、班组行为识别系统策划与实施
班组行为识别系统就是落实班组理 念，树立班组整体形象。 一、班组内部活动识别系统。 （1）班组内部组织管理模式：严 格执行《技规》《行规》调度命令、 按图行车。严格执行接发列车作业 标准。目标：安全生产，提高效率， 增加收入。
确保接发列车安全
徐州北站运转一车间
丁班行车QC攻关小组
二 0 0 五 年 三 月
一、小组概况。
小组名称 徐州北站运转一车间丁班行车QC攻关小组
成立日期 90年10月
组长 幺晓强
小组人数
整理发表
12 注册号
赵伟
平均年龄 41岁
QC教育
平均接受48小时
1、每月收集整理资料，进行QC攻关分析。 活动制度 2、每季度查问题，找原因，进行小结。 3、年终汇总，认可成果，准备发表。 攻关目标 导入CIS，确保接发列车安全。
YX4=0.15
X1³ ÷Ò µ ¼ ´ × ¿ Ì å Ï µ » ½ ² ¡ È « X2È Ë Ô ±Å ä Ö Ã » ² º Ï í À X6¼ ¤À ø Ò ò Ë × ² » ã ³ ä Ë Æ ü
经过SAD分析，我们得出了系统图 中影响标准化落实的主要因素，我们将 其归类汇总：
因子 值班员 影响安全的主要因素 疲劳；不复诵；表簿填划不及时；非正 演练流于形式，计划完不成。
X4情绪不 佳 0· 2
X5疲劳 0· 6
X10非正演练 流于形式 0· 6
值班员
X7不复诵 0· 5 X8表簿填划 不及时 0· 4
非正常作 业 0· 3
X9非正演练计 划完不成0· 4
2、确定系数：
确定下层因子对上层因子的系数，是SAD分析的关键。 为了确保系数确定的客观性和科学性，我们针对不同层次 因子的特点，分别采取了以下措施： A 对于值班员的第一层因子，我们可以在事故资 料及“三违”资料中找到。所以我们运用统计分析的方法 来确定第一层因子系数。我们收集了行车事故及严违35起， 分别对其致因 进行统计分析，结果如下表所示：
管理
安全教育管理0.3
X4教育无固定考核 0· 5 X5紧急训练不足 0· 2
X7管理制度不健全0.6
班组日常管理0.3
X6激励因素不足0.4
2、定量计算： YX1=0.16 YX2=0.24 YX5=0.06 YX6=0.18 3、问题影响度分布图: 根据计算结果,我们绘 制出问题影响度分布图:
YX3=0.09 YX7=0.12
X5Æ £ À Í X7± í ² ¾ Ì î » ® ² » ¼ °Ê ± X9² Ç Õ ý Ñ Ý Á ²¼ Æ » ® Í ê ² » É ³ ä Ë Æ ü
分析四、管理的SAD分析 1、建立管理的SAD模型：
X1监控体系不健全0· 4 现场作业管理0.4 X2人员配置不合理0· 6 X3教育无周密计划 0· 3
项目 第一层因子
第 二
层
因
子
评
分
影
响
度
系
数
说
明
疾病
2
不 佳 2 6 6 8 6 6 2 8 7
20%
20％ 60 ％ 43％ 57％ 50 ％ 50 ％ 11％ 48 ％ 41 ％
0.2
0· 2 0· 6 0· 4
精神状态 非正常 作业 着装不 规范 正常作业
情 绪 疲
劳
评分为第二层 因子 对第一层 因 子的重要 程度标准为：
三、原因分析。首先我们对造成本小组不安全的主要
原因进行分析 。
分层分析
我 们 查 找 本 站 行 车 事 故，及 有 关严重 “三违”资料，对 接 发 列 车 的 不 安 全因 素 进 行 统 计、分析。（利用分层图分析）结果如下：
序 号 按性质 分类 发生 次数 累计 次数 累计百 分比
18 83% 15 12 67% 94% 100%
分析三、信号员的SAD分析 1、建立信号员的SAD模型：
X1 衣帽不整齐 X2 疾病 0· 1 0· 1 精 神 状 态 0· 4
X6”剑指“不正确 X7表簿填划不及时
0· 1 0· 3 0· 1
X3未佩带臂（胸）章 0· 1
X4 情绪低落 X5 疲 劳 0· 2 0· 5
信 号 员
接发 列车 作业 0· 6
1
未执 行作业 标准化 联劳单位 （工电） 影响 环境、 气侯影响 人为 破坏
12
12
67%
9 6
12
2
3
15
83%
3 1
3
2
2
3
1wk.baidu.com
4 不安全因素
3
2
17
94%
4
1
18
100%
由分层图可以得出影响接发列 车作业的不安全因素中，“未执行 作业标准化”是其主要因素。
系统图
表簿填划 简化 不复诵 不及时 用语 正常作业差 非正演练 非正演练计 流于形式 划完不成 非正常作业能力差 未佩带臂 衣帽不整齐 （胸）章 着装不标准 疾病 情绪低落 疲劳
信号员
助理值班员
SAD分析 （系统、分析、决策）
我们对系统图进行SAD分析，找出作业标准不落实 的主要因素。 分析一、值班员的SAD分析。 1、建立值班员的SAD模型：
X1衣帽不 整齐 0· 5 X3疾病 0· 2 着装不按 规定 0· 2
X2未佩带臂 （胸）章 0· 5
X6简化用语 0· 1
精神状 态0· 2 正常作 业0· 3
划非 完正 不演 成练 计
简 化 用 语
接发列车作业差 不 及表 监 不 时簿 送 填 复 划 列 诵 不 车 着装不标准
规接 定发 地车 点不 在
划非 完正 不演 成练 计
简 化 用 语
姿势不 衣帽不 未佩带臂 整齐 （胸）章 端正
精神状况差 疾病 情绪低落 疲劳
作 业 标 准 得 不 到 落 实

二、班组外部活动识别系统。
班 组 外 部 活 动 识 别 系 统
工务
电务 严格行车设备登销记制 度，特别重视施工登销 记和盯岗人员的签认。 表簿填划推行仿宋字。
确 保 安 全
司机
调度 车号 商检 列检
精神状况差
值班员
作业监控 作业程 体系不健全 序不健全 现场作业管理 管理制 激励因 度不健全 素不足 班组日常管理 教育无 教育无 周密计划 固定考核 安全教育管理
管理
人员配 置不合理 安全宣 传不足 紧急训 练不足
精神状况差 衣帽不 整齐 疲 劳 未佩 情 带臂 绪 低 （胸） 落 章 接发列车作业差 及表 确 不安 没 时簿 剑 指 及全 填 有 ” 时帽 划 复 不 使 不 诵 正 用 “ 疾 病
质量观、服务观
责任观、人才观
作业方针
作业风格
工作方针
信誉、道德 创造精神
文化建设
二、理念共 识。

通过建立理 念识别系统我们 班组座谈确定班 组理念：树立 “安全第一”的 思想，严格执行 接发列车作业标 准，班组成员之 间和谐、诚实、 守信。
三、理念灌输。设计印发班组理
念卡片，班组成员人手一卡。
X5Æ £ À Í X7² » · ´ Ë Ð X8± í ² ¾ Ì î » ® ² » ¼ ° ± Ê X9² Ç Õ ý Ñ Ý Á ²¼ Æ » ® ê ² Í » ³ É X10² Ç Õ ý Ñ Ý Á ²Á ÷ Ú Ð Ó Î Ê ½ ä Ë Æ ü
分析二、助理值班员的SAD分析 1、建立助理值班员的SAD模型：


（2）班组成员教育和培训。组织研讨会， 参观先进班组演练。采取阅读行为规范手册， 规范班组成员的举止言谈、工作态度、工作 作风，塑造班组良好形象。对不参加教育和 培训的，作业中不能严格执行的，依照“三 违”处罚办法处理。

（3）对班组成员进行情感培育。 通过家庭走访、谈心，力所能 及的解决职工生活、工作中遇 到的实际困难。利用班前预想， 阅读班组理念使班组每名成员 时时处处都想到自己是班组的 一部分，代表着班组的形象， 自觉规范自我行为。
助理值员
信号员
疲劳；表簿填划不及时；非正演练计划 完不成；衣帽不整齐。
疲劳；表簿填划不及时；非正演练计划 完不成。
管理
作业监控体系不健全；人员配置不合理； 激励因素不足。
四、对策。

召开班组会对班组不安全主要因素 进行座谈分析，并邀请专家进行指导。 针对不安全的主要因素班组成员一致认 为只要自己本身努力均能克服。如何使 班组成员统一思想、共同努力，克服不 安全因素，实现安全生产，我们决定导 入CIS（建立班组形象识别系统）。
二、选 题 理 由。

一、安全生产是铁路永恒的主
题。安全生产是铁路企业生存
的首要基础，是深化企业改革
的前提保证。安全稳定是推进
企业改革的前提，是实现资产
经营责任制目标的保证。安全
生产是拓展运输市场的先决条 件。
二、
北
西
外 勤
交换 场
东；南
徐州站 上到场
上到楼
上发场
上发楼
上编场
西
我们绘制了上行系统示意简图。我们行车室小组在 上到楼、上发楼、外勤进行作业，与机、工、电、 辆、调度、商检联劳密切。点多、线长、面广。由 此可以看出行车室接发列车作业是制约上行系统安 全畅通的重要“瓶颈”。
X1 疲 劳 0· 7 精神状况 0· 2 X2 情 绪 低 落 0· 3 X3简化用语 0· 2 X4不复诵 0· 3 X5接发车不在规定地点 0· 2 X6表簿填划不及时 0· 6 X7非正演练计划完不成 0· 4 X8不监送列车 0· 3 X9未佩带臂（胸）章 0· 3
助理值班员
接发列车 作业 0· 3
非正演练计划完不成 非正演练流于形式 衣 帽 不 整 齐 未 佩 带 臂（胸） 章 简 化 用 语 不 复 诵 表 簿填划不及时
极重要8 0· 6 很重要7 0· 5 0· 5 0· 1 0· 5 0· 4 重 要6
一般重要4 稍重要2
由专家评价表我们可以给出第二层因子对于第一层因子 的系数 3、定量计算：由公式YI=AIXI，我们分别计算出XI对人的影 响度YXI。 YX1=0· 1 YX2=0· 1 YX3=0· 04 YX4=0· 04 YX5=0· 12 YX6=0· 03 YX7=0· 15 YX8=0· 12 YX9=0· 12 YX10=0· 18 4、问题影响度分布图： 根据计算结果，我们绘制出问题影响度分布图。