《护理病历书写指南》的读后感
护理文件书写心得体会
护理文件书写心得体会浅谈护理文书与法律责任【摘要】目的：加强重视护理书写的法律认知程度，提高护士自我保护意识。
方法：选取2005年本院妇产科、综合科、新生儿科病历共130份，对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。
结果：护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在安全防范意识差的问题。
结论：重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认知，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。
【关键词】护理文书；法律责任；护理书写前言病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1]。
医疗护理文件反映了病人及时有效治疗的全过程，是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依其中记载，以判断是非[2]。
按照现行《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》病人有权复印医嘱、护理记录等病历相关资料。
特别是涉及医疗事故“举证责任倒置”条件下，医疗、护理文书的书写质量和法律的关系越来越重要。
1 资料与方法1．1 一般资料。
选取2005年1—12月病历130份，其中妇产科60份，综合科60份，新生儿科10份。
1．方法。
按照《医疗事故处理条例》和2003年8月版《广东省病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。
以体温单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单为检查重点。
检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。
结果护理文件书写格式正确，无涂改，字迹清楚113份，格式欠正确4份，字迹有涂改3份。
其中病情评估欠真实10份，各项客观记录不准确3份，不及时2份，护理措施记录欠完整10份，缺乏护理效果动态评价15份。
护理记录单的书写心得体会
护理记录单的书写心得体会护理记录单的书写心得体会护理记录单是作为护理工作的主要依据和记录工具，对于提供高质量的护理服务至关重要。
在我的工作中，我深深体会到了护理记录单的重要性，并总结了一些心得体会，希望能够分享给大家。
首先，护理记录单的书写内容要准确、详细。
对于每一个护理操作和观察结果，都要进行准确的描述，并遵循标准的医学术语和护理术语。
在书写时，要注意使用简洁明了的语言，不过度使用缩略词和简写，以避免产生歧义，同时也要确保书写的可读性。
其次，护理记录单的书写要坚持客观性和客观性原则。
护理记录单是为了记录患者的真实情况和护理过程，因此应该避免主观评价和个人情感的夹杂。
书写时要以客观的眼光描述患者的症状和变化，并结合实际情况进行分析和判断，以便更好地指导临床决策和制定护理计划。
再次，护理记录单的书写要时时更新，及时补充完善。
护理记录是一个动态的过程，是对患者每一次变化和护理操作的准确记录。
因此，在护理过程中，我经常及时更新护理记录单，确保有关患者情况的记录是最新的，以便及时掌握患者的健康状况和护理需求。
此外，护理记录单的书写要遵循规范化和标准化原则。
在我所在的医疗机构，护理记录单有一套标准化的模板和格式，要求按照规定的方式书写记录。
在书写时，我会仔细阅读模板的要求，确保每一项内容都有完整的记录，没有遗漏。
此外，对于一些特殊护理操作和观察结果，我还需要在护理记录单上进行单独的说明和解释，以便更好地展示患者的情况和护理效果。
最后，护理记录单的书写要注重保密性。
患者的隐私权是我们应该尊重和保护的，因此，在书写护理记录时，我会确保将患者的个人信息进行模糊处理，以便防止信息泄露和侵犯患者的隐私权。
总之，护理记录单的书写对于提供高质量的护理服务至关重要。
在我的工作中，我始终遵循准确、详细、客观、更新、规范化和保密性这些原则，不断改进和完善自己的书写技巧。
通过不断的实践和反思，我相信我的护理记录单书写会越来越规范和准确，对于优化患者护理过程和提升护理质量起到积极的作用。
书写护理病历心得体会范文
书写护理病历心得体会范文护理病历是一种重要的文件，用于记录患者的整个护理过程和医疗状况。
书写护理病历是护士的一项基本技能，对于提供高质量的护理和保证患者安全至关重要。
在这里，我想分享我的一些心得体会与大家。
首先，书写护理病历需要准确、简明的语言表达。
在书写时，我们应遵循清晰详尽的原则，以确保病历内容准确无误。
避免使用模棱两可的词汇和缩写，而应采用具体明确的表述，使读者能够清楚地了解患者的状况和所需护理。
此外，写病历时应注意语法和拼写错误，以保证文档的整洁和可读性。
其次，护理病历需要包含全面、系统的信息。
我们应通过观察、询问和检查等手段，收集患者的相关数据，并将其及时记录在病历中。
其中包括个人信息、主诉、既往病史、家族病史、生活方式等基本背景信息，以及体格检查、实验室检查结果、疼痛评估、护理措施及效果评估等详细记录。
这些信息可以为医疗团队提供全面的参考，帮助他们作出正确的诊断和制定适当的护理计划。
另外，保护患者隐私权是书写护理病历时需要严格遵守的原则。
我们要始终尊重患者的隐私权，保护其个人信息不被泄露或滥用。
在书写病历时，我们应注意使用代号或匿名化处理患者的个人信息，以确保其身份和隐私得到充分保护。
书写护理病历也需要注意及时性和连续性的原则。
护理病历应该及时地记录患者的状况和护理过程，以防止遗漏和混淆。
在记录时，我们应采用实际发生事件的顺序进行，避免将不同时间点的情况混淆在一起。
此外，我们还要及时更新病历内容，并记录医疗团队的沟通和协商情况，以确保护理过程的连续性和协调性。
最后，书写护理病历需要充分发挥团队协作的作用。
作为护士，我们要与医生、其他护理人员和患者本人建立良好的沟通和合作关系。
我们应该主动与医生沟通，了解和记录其诊断和治疗计划，以便进行全面而准确的护理记录。
此外，我们还应听取患者的需求和意见，并将其纳入护理计划和病历中，以改善护理质量和满足患者的期望。
总之，书写护理病历是护士工作的重要组成部分，对于提供高质量的护理和保障患者安全至关重要。
临床护理指南读后感
临床护理指南读后感
读了临床护理指南，就像在护理的大森林里找到了一张超详细的地图。
以前呢，在临床护理工作中，有时候就像没头的苍蝇，虽然满腔热情，但是做事缺乏章法。
这指南一出现，就像是给我这小护士开了天眼。
比如说，在基础护理那一块，以前我可能就知道个大概，像给病人翻身，就觉得翻过去不就得了嘛。
看了指南才知道，这里面讲究可多了，什么角度合适，怎样避免压疮的同时还能让病人舒服，这都是有精确的要求的。
就像做一道美食，以前是瞎做，现在有了精确的菜谱。
再说到病情观察这部分，我之前就只知道看看病人的脸色、量量体温。
指南里详细地列出了各种症状对应的可能情况，就像侦探破案的线索手册。
这让我在观察病人的时候，感觉自己不再是个普通的看客，而是一个敏锐的侦探。
我能从病人细微的变化里，发现可能存在的大问题，就像从蛛丝马迹里找到罪犯一样刺激又重要。
还有护理操作的部分，那简直是给我的操作来了个大升级。
以前打针的时候，心里直打鼓，生怕扎错了。
指南里关于穿刺的步骤、角度、进针深度等都有说明，这就像给我吃了颗定心丸。
我感觉自己从一个“菜鸟”护士慢慢向“高手”护士进化了。
不过呢，这指南也有点像个严厉的老师。
有时候我想偷个懒，按照自己的习惯来做，但是一想到指南里的标准操作，就只能乖乖听话。
但这也是好事啦，毕竟护理工作关系到病人的健康和生命，可不能马虎。
总的来说，临床护理指南就像是我的护理秘籍，让我在护理的道路上走得更稳、更自信，也让我能更好地照顾那些需要我的病人。
我就像一个拿着魔法书的小魔法师，只要按照指南里的咒语（操作规范）来，就能给病人带来更多的健康魔法啦。
护理诊断及护理病例书写实验心得
护理诊断及护理病例书写实验心得现在护理文书和交班报告都简化了，将护士的时间都还给了病人，使护士有更多时间留在患者身边。
我们为患者创造较以往更加舒适的环境，随处可见的笑脸，使孕产妇对护士的信任度增加，愿意与护士交流，护士能及时掌握所负责孕产妇的病情及心里变化，及时给予治疗、解释、安慰和鼓励。
孕产妇身心舒适，依从性提高，积极主动配合治疗及护理活动，使医患关系和谐。
优质护理让护士不再机械的执行医嘱，开始主动思考怎样更好的为患者服务。
我们让病房更加安静整洁，让孕产妇身心愉快，从而使自然分娩率提高，促进了产后康复，而我们的服务也多次受到产妇及家属的表扬，在大家的口耳相传下，我们的病床使用率上升了，经济效益也得到了提高。
在今后的工作中，我们会不断总结经验，提高服务质量，让更多的孕产妇收到更优质的服务。
实习护士书写病历的心得5篇
对重点员工的管理，照实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及本领，使她们明确仅有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、职责心强具有护师资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
3、加强重点时段管理
坚持床头晨间、午间、晚间交接班制度，加强重点时段如夜班、中午班、节假日班等的管理，对重点病人的管理，如抢救室的患者和平凡病房的危重患者，做为科晨会及交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。
实习护士书写病历的心得5篇
实习护士书写病历的心得1
一、端正态度,热忱服务.专心学习《卫生行业纪律“八不准”》、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等文件精神,充分认识加强医德医风建设的重要性和必要性,牢固树立全心全意为人民服务的思想.在工作中,以病人为中心,时刻为病人着想,千方百计为病人祛除病痛、解决苦恼;同时留意服务过程中的礼仪,尊重病人的人格和权利,对待病人能做到一视同仁,为病人保守医密,不泄露病人的隐私和隐秘,营造出文明、和谐的就医环境.
在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，专心履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理敏捷化，爱心活动常常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以爱心，细心，急躁为基本，努力做到眼勤，手勤，脚勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都供应优质服务，树立了良好的医德医风。在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，准时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，专心执行无菌操作规程，能做好术前预备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发觉问题能专心分析，准时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，严格执行三查七对，同时，本人积极参与各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务学问，通过学习，对整体护理技术与病房管理学问有了更全面的认识和了解。
病历书写 心得体会
病历书写心得体会病历书写是医生每天工作中必不可少的一项任务，也是医生对病情的准确记录和研究的基础。
在这段时间的临床实习中，我有幸亲身参与了病历的书写工作，从中学到了许多宝贵的经验和体会。
首先，病历书写要准确。
作为临床医生，必须要对每一位患者的病情有一个准确的了解和掌握。
在书写病历时，必须要记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史等重要信息，以便后续的诊断和治疗。
同时，还需要准确记录体格检查、实验室检查和医学影像检查等结果，以便做出正确的判断和决策。
因此，在书写病历时，要注意细节的准确性和完整性。
只有准确的病历才能为医生的诊断提供准确的依据，从而为患者的治疗提供正确的方案。
其次，病历书写要规范。
一个好的病历应该具备条理清晰、格式规范、内容详尽等特点。
在书写病历时，首先要明确病历的格式和结构，按照规定的顺序填写各项内容，不漏不误。
其次，要注意用词规范、语句通顺，不使用口语化或随意的用语。
此外，还要注意书写的规范性，如不使用潦草字体、错别字或涂改痕迹等。
这样才能使病历具备良好的可读性和科学性，方便医生和其他临床人员查阅和理解。
再次，病历书写要简洁。
病历是一份医学文书，需要保持简洁明了的风格。
在书写病历时，要尽量使用简短、准确的语句，不使用过多的修饰词或废话。
同时，要注意节约篇幅，不重复不冗余。
这样不仅能提高病历的可读性，也方便医生快速了解患者的病情和做出适当的处理措施。
简洁明了的病历是医生合理利用时间的重要工具，也是医生工作效率的体现。
最后，病历书写要注意保护患者隐私。
作为医生，我们要时刻牢记保护患者隐私的重要性。
在书写病历时，要注意不泄露患者的个人信息和隐私。
患者的姓名、住址、联系方式等敏感信息都需要保密，如果有需要提及的，可以使用代号或编号代替。
在整理和保存病历时，也要注意保密措施的执行，防止信息的泄露和滥用。
只有做到保护患者隐私，才能建立良好的医患关系，增强患者的信任和满意度。
通过这段时间的病历书写实践，我充分认识到了病历书写的重要性和要求。
护理记录书写体会
一般病人住院护理记录单
（2）要求正确使用医学术语，客观记录病情 变化 （3）认真观察病情变化，评价结果要有连续 性 （4）Ⅰ级护理病人每天记录，Ⅱ-Ⅲ 级护理 病人每周记录1-2次，有病情变化随时记录
一般病人住院护理记录单
（5）手术病人记录：手术前准备按专科护理 特点记录，手术当天及术后三天要连续记录 手术当天记录内容：麻醉方式及手术名称、 回病房时间、病人生命体征、伤口敷料外观 、有无出血、渗血情况、有哪些管路、引流 液情况（包括颜色、量、性状）
一般病人住院护理记录单
（17）睡眠书写方式：根据病人情况书 写正常、不正常、服镇静剂等。 （18）饮食书写方式：书写饮食类别， 如普食、半流食、流食等。
。
一般病人住院护理记录单
（19）皮肤书写方式：书写正常、苍白、黄 染、皮疹、水肿、破溃或搔痒，如存在异 常，应在“护理记录”部分书写具体部位 。不包括穿刺伤口和手术切口。 （20）情绪书写方式：书写稳定、不稳定等 。神志不清者填写“不清醒”
一般病人住院护理记录单
术后三天记录内容：病人的T、P、R，伤口情况、出 血情况、仍保留有哪些管路、引流液情况。拔除 引流管时，要记录被拔除引流管的名称、拔管时 间、拔管后伤口情况。拔管后伤口无异常，评估 至拔管后24小时；有异常，要记录至伤口正常。( 记录体温，脉搏，呼吸，血压时应用汉字，不能 用英文符号代替。)
一般病人住院护理记录单
（10）特殊检查后要评估，如：支气管 镜检查、介入治疗、各种造影检查等
特殊检查前要记录检查名称，检查前注 意事项，检查后记录回病房时间、伤口 情况以及检查后应观察的项目等
一般病人住院护理记录单
（11）转科、出院、死亡病人记录： 转科护理记录：转出科室只记录：几 时几分转出；接收科室要详细记录： 几时几分由某科转入（记录最后写） ，同时记录病人的生命体征、主诉、 目前的治疗及护理措施
护理病历书写专家重要性共识指南
护理文件准则非常重要，你知道的。
他们给了我们一个清晰的方法来
追踪病人的信息，确保每个人都在同一页上。
遵循这些准则有助于我
们与医疗队其他成员共享有关病人的重要细节，从而导致更好的护理
和结果。
没有这些指引，事情可能会变得很乱，这不利于病人的安全。
对于我们护士来说，至关重要的是，要有清晰和坚实的指导来记录病人的护理。
专家共识准则就像护理实践的超级英雄斗篷——它们帮助护士轻松
和自信地渡过法律和监管的棘手世界。
将准确而详尽的文档视为每个
护士在工具包中需要拥有的秘密武器，因为这不仅是一项专业责任，
而且也是一项法律要求。
这些准则为护士提供了一个路线图，以符合
规则和能够应对任何法律挑战的方式记录病人护理的所有重要部分。
通过遵循这些指导方针，护士可以像法律和监管超级英雄一样，冲进
来拯救这一天，并保护自己和病人免受任何文献灾害。
这些指导方针
是目前最好的培训手册，确保每位护士都具备知识和技能，能够像专
业人员一样记录病人的护理情况，并遵守所有专业标准和法律要求。
绑在你的超级英雄披风并准备好记录你的方式护理伟大的！
拟订和核准护理文件专家共识准则，对于促进保健领域标准化、高质
量和具有法律意义的记录做法至关重要。
这些准则不仅使护士受益，
而且使其他保健专业人员、病人和保健组织受益。
护理专业人员和保
健组织必须认识到这些准则的重要性，积极支持在临床实践中执行和
采用这些准则。
通过这样做，他们可以帮助提高病人的安全性，护理
质量和法制化水平，最终按照党的路线，政策和原则，全面推进护理工作的专业性和有效性。
病历书写心得体会800字(8篇)
病历书写心得体会800字(8篇) 关于病历书写心得体会，精选4篇范文，字数为800字。
病历书写心得体会10篇，欢迎阅读参考!(群众评议，有关科学知识的调查报告)。
病历书写心得体会(范文)：1病历书写心得体会10篇，欢迎阅读参考!(群众评议，有关科学知识的调查报告)为加强护理质量管理，我们医院进行了为期10天的护理质量大评估，并进行了书面考核，取得了满意的效果。
通过这次考核，我们更加深刻的认识到了质量管理的重要性。
一、我院是一所医院，护理服务质量的高低是护理质量的关键，我们的护理人员对护理质量有较高的责任心，认真做好病历书写工作，对每一位护士长做到“六无”即无头苍蝇，无章不扣;无尾巴，护理记录做到完整准确，及时。
认真，发现工作中的不足时及时提出。
同时还加强了护理病历质量管理，发现问题及时纠正，每月进行质量讲评，对于护理记录中存在的问题提出整改意见，并继续沿用，保证护理文书的书写质量。
二、我科护士多为新毕业护士，对于整个护理文书的书写质量还需要进一步提高。
三、我科的护士人员少，护理人员的业务水平参差不齐，有的护士长不能全面胜任书写护理记录的任务。
四、护理文书的书写有待进一步提高，部分病历存在不规范现象。
五、护理文书中存在的不足之处有。
六、我们的护理人员不能正确书写护理记录的任务，不能按照护理文件书写制度规定的病人就写护理记录了，病历书写的质量也有待进一步提高。
七、护理文书存在问题有：八、个别护士素质不高。
九、健康教育缺乏连续性。
十、护理人员的服务意识、服务质量不能满足护理工的需求。
十一、病房管理有待加强。
十二、护理文书书写质量仍需进一步提高。
十三、护理文书的书写仍存在一些不足，特别是护理记录中的问题，还有待于进一步完善。
十四、医疗服务质量还有待提高。
十五、护理文书存在的问题有：十六、护理人员业务素质还需进一步提高。
十七、病房管理有待加强。
十八、护理文书书写质量有待提高。
我科病人多，急诊病人多，科研项目较多。
护理病历阶段小结范文护理病历书写范文
护理病历阶段小结范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。
在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
实习护士在病历文书管理中的总结与心得体会
实习护士在病历文书管理中的总结与心得体会实习护士是医疗团队中重要的一员，负责病人的护理和病历文书管理工作。
在实习期间，我深刻体会到了有效的病历文书管理对于医疗质量和病人安全的重要性。
通过不断地总结和实践，我学到了许多在病历文书管理方面的宝贵经验和体会，现将其与大家分享。
第一，准确记录病情信息。
在实习过程中，我发现准确记录病情信息是病历文书管理的核心。
每一项数据和细节都需要准确无误地记录下来，包括体征观察、用药情况、实验室检查结果等。
同时，要注意用相应的术语和格式进行记录，确保医生和其他护士能够轻松理解和使用这些信息。
准确记录病情信息不仅可以提高医疗团队的工作效率，还可以为日后的诊疗决策提供重要的依据。
第二，保护病历文书的安全性和完整性。
病历文书包含了病人的个人隐私和敏感信息，因此必须严格保密。
在我实习的医院，我们采用了电子病历系统，需要严格控制医护人员的访问权限，并定期备份和更新数据，以防止意外数据丢失。
此外，病历文书管理要求我们保持文书的完整性，包括及时记录病情变化、医嘱执行情况等，确保病历的连贯性和可追溯性。
第三，规范病历文书的书写格式。
规范的病历文书格式有助于信息的整合和交流。
在病历文书的书写中，我学会了按照特定的顺序和内容要求进行记录。
例如，在病程记录中，要包括主诉、体格检查、辅助检查结果和治疗情况等。
同时，对于每一项记录，都要清晰明了地列出时间、负责人和操作过程，确保文书的可读性和准确性。
遵循规范的书写格式不仅方便医疗团队理解和使用病历，还能够减少信息传递中的误解和遗漏。
第四，及时更新和交接病历信息。
作为实习护士，我明白及时更新和交接病历信息的重要性。
在交接班时，我会仔细阅读前一班次的病历记录，了解病人的基本情况和治疗进展。
同时，在自己的班次中，我会及时记录病情变化、医嘱执行情况等，并及时告知医生和其他护士，确保病人得到全方位和持续的护理。
总的来说，实习期间的病历文书管理工作给予了我很多宝贵的经验和体会。
病历书写心得感悟
病历书写心得感悟病历，是医生记录病人病情、诊断和治疗过程的重要文书。
在医院的每一张病历后面，都隐藏着一个病人的故事，一个家庭的希望，一个医生的责任。
病历不仅仅是一份医疗文件，更是医患之间的信任和沟通的桥梁。
通过病历，我们可以了解到病人的病情、治疗过程以及医生的治疗方案。
而在病历中，也蕴含着许多值得我们深思的东西，让我们一起来探讨一下。
病历书写的过程需要医生们细心、严谨。
医生需要准确记录病人的病情和治疗过程，以便于日后的查阅和参考。
在书写病历时，医生需要注意用词准确、简练，避免出现歧义或误导信息。
只有这样，才能确保病历的准确性和可靠性，为病人的治疗提供有力的支持。
病历也反映了医患之间的沟通和信任。
医生在书写病历时，需要与病人充分沟通，了解其病情和需求，制定合适的治疗方案。
而病人也需要相信医生的专业能力，积极配合治疗。
只有医患之间建立起良好的沟通和信任，才能共同应对疾病，取得治疗的成功。
病历还体现了医生的责任和担当。
医生在书写病历时，需要如实记录病人的病情和治疗过程，不得隐瞒或篡改信息。
医生需要全力以赴，竭尽所能地为病人提供最好的治疗方案，保障病人的健康和生命安全。
只有医生肩负起责任，才能真正做到以病人为中心，将医疗服务做到最好。
病历书写也需要医生不断反思和总结。
医生在书写病历的过程中，需要不断总结经验，吸取教训，提高自身的医疗水平和服务质量。
只有保持谦虚、谨慎的态度，不断学习和进步，才能成为一名优秀的医生，为病人提供更好的医疗服务。
总的来说，病历书写是医生日常工作中不可或缺的一部分。
通过病历，我们可以更好地了解病人的病情和治疗过程，促进医患之间的沟通和信任，体现医生的责任和担当，同时也需要医生不断反思和总结，提高自身的医疗水平和服务质量。
希望每一位医生都能够用心书写每一份病历，为病人的健康和幸福贡献自己的力量。
感谢您的阅读。
护理病历工作总结
护理病历工作总结
作为一名护士，护理病历是我们工作中非常重要的一部分。
通过记录病人的病情、治疗过程和护理情况，病历不仅是医护人员之间交流的重要工具，更是病人治疗和康复的重要依据。
在过去的一段时间里，我深刻体会到了护理病历工作的重要性，并在实践中总结出了一些经验和感悟。
首先，对病历的记录要准确无误。
在记录病人的病情和治疗过程时，我们要尽
可能详细地记录每一个细节，包括病人的主诉、体征、实验室检查结果、用药情况等。
只有准确的记录才能为医生提供准确的信息，为病人提供更好的治疗和护理。
其次，要及时更新和完善病历。
病人的病情和治疗过程都是在不断变化的，我
们要随时关注病人的情况，及时更新病历内容，确保信息的及时性和完整性。
这样不仅有利于医护人员之间的交流，也有利于医生根据最新的信息做出正确的诊断和治疗方案。
此外，要注意保护病历的隐私和安全。
病历包含了病人的隐私信息，我们要严
格遵守医疗机构的相关规定，妥善保护病历的安全，防止泄露和滥用病人的个人信息。
最后，要不断学习和提升自己的病历记录能力。
随着医疗技术的不断发展和更新，病历记录的要求也在不断提高，我们要不断学习新知识，提升自己的专业能力，不断改进和完善病历记录的技巧和方法。
总的来说，护理病历工作是我们护士工作中不可或缺的一部分，准确、及时、
完整地记录病历对于病人的治疗和康复至关重要。
希望通过我们的努力，能为病人提供更好的护理服务，为医生提供更准确的诊断和治疗依据。
书写完整病历的心得体会
书写完整病历的心得体会书写完整病历的心得体会作为一名医生，书写完整病历是我们工作中非常重要的一环。
正确、规范地书写病历不仅能够为患者提供全面且精确的医疗信息，也是医患沟通的桥梁，对于诊断和治疗有着重要的指导作用。
通过长期工作实践，我深深认识到了书写病历的重要性，并总结了一些心得体会。
首先，书写完整病历需要有严谨的医学知识和专业技能作为基础。
作为医生，我们需要对各种疾病和医疗常识有一定的了解，这样才能够正确地记录患者的病情和治疗方案。
同时，我们还需要掌握一定的医学术语和表达方法，以便更准确地描述症状和医学观察结果。
因此，不断学习和更新医学知识是书写完整病历的基础。
其次，书写完整病历需要有良好的观察和思考能力。
在与患者交谈和体检时，我们需要仔细观察患者的症状和体征变化，及时记录下来。
在记录过程中，我们需要将这些信息有机结合起来，进行综合分析和思考，以便做出准确的诊断。
只有通过充分观察和思考，才能够写出具有临床意义的病历，为患者提供更好的医疗服务。
另外，书写完整病历需要有良好的沟通能力。
作为医生，与患者之间的交流是非常重要的。
通过与患者的沟通，我们可以了解到更多关于病情的细节和患者的主观感受。
而这些信息对于准确诊断和合理治疗至关重要。
在书写病历时，我们需要将患者的描述和自己的观察结合起来，进行合理组织和表达，以便为后续医疗工作提供参考。
此外，书写完整病历需要有严谨的态度和耐心。
作为医生，我们必须认真对待每一位患者，尽力去了解他们的病情和需求。
在书写病历时，我们不能因为繁忙或者其他原因忽略某些细节。
每一项数据和记录都可能是关键信息，对于医疗决策有着重要的影响。
此外，有些病情可能较为复杂，需要耐心地与患者交流、观察和思考。
只有以严谨的态度和耐心的心态书写病历，才能保证信息的完整性和准确性。
最后，书写完整病历是一种医学教育的过程。
在书写病历的过程中，我们会对自己的知识和技能进行反思和总结。
通过不断修正和改进病历的书写方式，我们可以更好地锻炼自己的医学思维和表达能力。
护理病历书写参考文献
护理病历书写参考文献
护理病历书写是医护人员日常工作中非常重要的一部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还是医疗质量评价和医疗纠纷处理的重要依据。
在书写护理病历时，参考文献可以帮助医护人员准确、规范地记录患者的信息，提高病历书写的质量和可信度。
在书写护理病历时，参考文献可以包括以下几个方面：
1. 临床指南，临床指南是医学实践中的权威指导，包括疾病诊断、治疗和护理的最新标准和建议。
医护人员可以参考相关的临床指南，以确保自己的护理记录符合最新的临床实践标准。
2. 学术期刊，医学学术期刊是医学研究成果和临床实践经验的重要发布平台，医护人员可以通过查阅学术期刊了解最新的研究成果和临床实践经验，从而在病历书写中融入最新的医学知识。
3. 专业书籍，医学专业书籍是医护人员学习和提高专业知识的重要来源，书籍中的内容通常经过权威专家的审定，具有较高的可信度。
医护人员可以参考相关的专业书籍，以确保自己的护理记录符合专业标准。
4. 网络资源，互联网上有大量的医学信息资源，包括医学网站、学术论坛、医学博客等，医护人员可以通过查阅这些网络资源获取
最新的医学信息和临床实践经验，从而提高病历书写的质量和可信度。
总之，参考文献在护理病历书写中起着至关重要的作用，它可
以帮助医护人员获取最新的医学知识和临床实践经验，提高病历书
写的质量和可信度，为患者的诊疗和护理提供更加科学、规范的依据。
专升本儿科护理病历护理体会怎么写
专升本儿科护理病历护理体会怎么写在儿科，没有过硬的穿刺技术是不行的，“一针见血”在儿科更显突出，尤为重要，因为患儿都是爸妈的心头肉，打在儿身上，痛在爸妈身上嘛！因此我们勤学苦练，多总结多摸索，“熟能生巧”的道理也在这里得以体现。
我们下苦工夫，多学多看多练，头皮穿刺也是容易成功的，而能做到“一针见血”在儿科干护理工作也容易多了，轻松多了。
工作过程中，我严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同事，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。
同时理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作。
做为普通儿科在校护士的我，在工作当中，逐渐体会至须要不断的积累自己的护理经验，这样在日常的护理工作中，才可以得心应手。
其实护士做为一个帮助者，存有责任并使其护理工作达至积极主动的、建设性的效果，而起著化疗的促进作用，护患关系也就沦为化疗性的关系。
常说护理工作又苦又累，这话的确不假，但是也会带来很多快乐，你只有亲身投入其中才会对它有深深的体会。
在儿科的护理当中，每个患儿都牵动着我们的心，碰到大一些的孩子，心里护理是很重要的，刚入院的孩子，只要我们进入到病房他们就开始哭。
我们想办法和他们成为好朋友，得到他们的信任，才能让他们配合治疗。
直面的就是小儿的时候，无论从外科手术、口服至各种用药，都跟大人存有非常大的区别！在护患关系上也存有变化，小孩都就是爸爸妈妈的心肝宝贝，所以在每一个化疗上，我们都会跟家长们沟通交流不好！使他们安心，他们就可以放心！时间过的真快啊！转眼我即将结束儿科的实习，心里有很多的不舍。
记得初来儿科的时候，护士长热情的接待了我们，带领我们熟悉环境，介绍儿科疾病的预防。
儿科就是我第一个科室，患儿因哮喘引发的呕吐存有痰液咳不出，咳嗽所引发的肺炎比较多见到，所以必须定时给患儿量体温，知会家长多给她洗澡，拍背。
第一次跟带教老师老师进病房给孩子们输液，因为是第一次看着可爱的孩子们有点紧张，我就对孩子们微笑着说不要怕，不疼不疼，可是孩子哭着喊着说我要回家，打针就有点困难了，这时候必须叫家长帮忙抓住小孩的手，这样更好的扎针，也避免弄疼小孩。
护理记录书写心得体会
护理记录书写心得体会发表时间：2013-05-21T11:28:28.187Z 来源：《中外健康文摘》2013年第12期供稿作者：孙启娜[导读] 护理记录不仅具有法律依据的作用,还具有提高护理水平和具有护理研究、积累教学资源的作用。
孙启娜 (山东省枣庄市峄城区中医院 277300)【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)12-0292-02【摘要】目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。
方法通过随机抽查我院2006年8月～2011年5月住院、出院、已归档的400份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。
结果护理文书书写存在缺陷，通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。
结论护理文书书写质量高低与责任心大小、法律意识高低、护士的整体素质高低、质控力度大小有很大关系。
在护理科研与教学、护理管理与法律上均有重要价值。
如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时,完整可靠的护理记录可提供当时诊断的真实经过。
【关键词】护理文书护理记录规范存在问题原因分析对策护理记录是护士是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程中的客观记录。
护理记录不仅具有法律依据的作用,还具有提高护理水平和具有护理研究、积累教学资源的作用。
护理记录书写要求:护理记录书写要遵循客观、真实、准确、及时、完整、连贯、合法的原则,把护理程序的工作方法贯穿于护理记录的始终,把护理观察和护理行为作为重点内容,对每位病人首先确定护理特点,进行重点观察,重点护理,重点记录。
要体现个体化护理,避免千篇一律,体现因人施护,因需施护的特点。
护理人员应具有法律意识，书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹，实施步骤如下。
一、加强培训加强对护理人员的培训是前提，培训的目的在于改变传统的思维模式，增强护理人员的法律意识。
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《护理病历书写指南》的读后感
《护理病历书写指南》的读后感提要：晚上，我捧着李老师《护理病历书写指南》的书，坐在沙发里，认真阅读。
随着翻阅页数的增多，越来越让我感叹李老师知识的全面，思路的创新
《护理病历书写指南》的读后感
20**年**月**日下午，我去上班，当我路过单位收发室门口时，正好碰见收发室的工作人员小张，她说有我的快件，还准备送到科室给我，看见我正合适，并让我进去领取快件。
我脑子飞速旋转，猜想可能是《实用医学杂志》或是《解放军健康杂志》给我寄来的杂志样刊，前段时间，《实用医学杂志》的编辑告诉我，12月份的杂志期刊使用了我的一篇，还有《解放军健康杂志》的编辑，也从我博客里选取两篇，放于他们杂志12月份的期刊。
眼看12月份就要过去了，这两本杂志都还没收到，我在翘首等待，等待捧着崭新的杂志，闻着淡淡地墨香，看着自己的文字变成整齐的铅字，那感觉真的很好。
签名后，小张拿了一本用牛皮纸包装的书，放在我的面前说这是你的书。
我的第一个反应是这不是杂志，杂志的包装大，2008年发表了一些，对于杂志的包装还是很熟悉的。
是谁给我寄书呢？我思来想去，摸不着头脑。
我查找邮寄地址，那复印的包裹单，地址模模糊糊，根本看不出来。
想揭开密底的我，急忙撕开包装，可那牛皮包装袋的四周，全用封口胶包扎得严严实实，任我用全部的力气去撕扯，也撕不开那严实的包装。
走去科室的路上，我试图并努力了几次，最后放弃了。
因为放弃，好奇心理也就没有那么强烈，心渐渐地平静下来。
心里想着，到科室再打开看，早几分钟看或晚几分钟看，其实都一样。
因有这样心理，我昂首挺胸目不斜视心情集中地走脚下的路。
可到科室后，我那好奇心理，又像充足了气的轻气球，腾空而起。
第一件要做的事情，就是找剪刀，剪开包装，看是谁寄来的书，是怎么的一本书？
真是喜从天降，原来是李冰老师寄给我《护理病历书写指南》的书，看见李老师的名字，如同她来到我身边一样，感到很亲切很温暖，心中的那份高兴，真的无法言表。
翻开书页，看见李老师的相片，还有她的送书签名，仿佛她就站在我面前，李老师的高雅气质，征服了许多女人的心，也让许多女人嫉妒。
李老师的钢笔字，也写得很好，柔中带钢，钢中飞舞，很有独特，如她本人，别具一格。
李老师是我们护理队伍的骄傲，她率先在国内进行护士素质、礼仪、服务意识系统培训，创办“家庭护理”“临终关怀”等项目，撰写许多，受到卫生部，省卫生厅领导重视。
在护理管理中，创建《服务首问负责制》《星级护士》《人文护理》等，在护理质量控制、护理管理、医院职工素质培训等方面有较深造诣，多次参加国内外学术活动，在全国百余家医院进行讲学，深受大家欢迎。
她以思路创新、视觉独特、信息广泛、方便实用的特色，撰写了实用护理质量控制手册、实用护理查房手册、新版《护士长手册》、50项护理技能操作标准与语言沟通等十五本护理系列工具书。
李老师送给我的《护理病历书写指南》是她编写的十五本护理系列工具书中之一本。
手里捧着李老师《护理病历书写指南》的书，惹红了同事们的眼睛，纷纷地问我是什么书，为何如此痴迷。
当我告诉她们是李老师给我寄书，并简单地讲李老师在护理学术上的一些情况，让她们羡慕不已。
我将书存放于自己的抽屉里，工作闲暇时，脑子又忍不住地想，什么时候把自己的地址发给李老师呢？想不起来了，好象没有正式发过地址给她，李老师又如何知道自己的地址呢？好象有过一次，我发过医院的网站网址给她，说自己目前在管理医院的护理网站。
登陆别人的网站，对于一个网虫，如同吃饭睡觉一样正常，过后即忘。
没想到李老师却将它记在心里，并将自己编写的护理书寄给我，真的让人感动。
其实，跟李老师认识还不到两个月，为创办《中国护士心声》电子杂志，使我们走到一起。
在跟李老师的交往中，慢慢地发现，
她对护理工作的执着追求，让人敬佩。
李老师是我的良师益友，在护理业务上，她教会我许多知识，如护理质量的分析、护理管理知识等，她的独特理解和分析，让我受益匪浅。
其实，我是一条懒虫，但是，在李老师不断地激励和鼓励下，对生活及工作又开始充满热情。
李老师经常跟我说，人生短暂，不要浪费自己的宝贵时间，将有限的生命用在有意义的事情上。
李老师鼓励我努力学习业务技术，只有自己的业务技术提高了，才能更好地为病人服务。
认识李老师是我的荣幸，相信在李老师的指引下，生活一定会丰富精彩。
晚上，我捧着李老师《护理病历书写指南》的书，坐在沙发里，认真阅读。
随着翻阅页数的增多，越来越让我感叹李老师知识的全面，思路的创新，视觉的独特，让人敬佩。
护理病历的书写，是我们每天必修的作业，可是，天天书写得手都酸痛的我们，却经常犯有这样或那样的错误，语言表达不准确，内容不全，层次不清，混乱等，如（1）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；正确是患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。
（2）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；正确是指导（协助）患者2小时翻身1次。
（3）嘱患者家属24小时留陪护；正确是告知家属需留陪护人员。
这本书告诉我们护理记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等，提醒我们在那些方面容易疏漏，指导我们如何书写及记录。
书中附有许多例子，给我们提供参考。
这是一本很好的护理工具书，能提高我们的护理病历书写能力，看后收益很大。
我喜欢。
《中国护士心声》电子杂志的编辑、编委和在第一期杂志发表的作者们，都将会收到李老师赠送她编写并签名的护理书一本，我相信，她们收到李老师的书后，一定会跟我一样爱不释手。
在此，我代表大家感谢李老师，感谢李老师对大家的厚爱。
祝李老师新年快乐，在新的一年里，身体健康，心想事成，永远年轻美丽。