自带药品知情同意书
县妇幼保健院自备药品知情同意书
2.药物自身的不良反应。
3.其他难以预料的并发症和意外情况，例如该自备药品的质量问题。
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人自愿承担使用该药后产生的一切责任，放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权本院使用我自备的药品，签字为证。
县妇幼保健院自备药品知情同意书（附件1）
患者姓名
姓名
年龄
住院号
临床Байду номын сангаас断
自备药品
药品名称
规格
批号
效期
数量
生产厂家
批准文号
自备药品使用理由
医师签名： 年 月 日
患者使用自备药品责任
本人从自身利益角度考虑要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，严格按照用药操作规范使用药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外或并发症：
与患者关系： 患者或家属签名：
年 月 日
科主任审批
签字（盖章）： 年 月 日
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
自带药品静脉注射知情同意书
自带药品静脉注射知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受自带药品静脉注射治疗的相关风险和注意事项。
在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 治疗目的和方法自带药品静脉注射是指患者自行购买的药品经过严格筛选和准备后，由医务人员根据患者的病情，通过将药物注射入静脉进行治疗。
2. 风险和不良反应自带药品静脉注射治疗可能存在以下风险和不良反应：- 过敏反应：某些药物可能引起过敏反应，包括但不限于皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、心悸等不适症状。
如果出现过敏反应，请立即告知医务人员。
- 感染风险：不正确的注射操作或不洁净的环境可能导致静脉注射部位感染。
请确保医务人员在注射前进行必要的消毒操作。
- 药物副作用：不同药物有不同的副作用，可能引起恶心、呕吐、头痛、头晕等不适症状。
请在注射过程中及时告知医务人员，以便采取必要的应对措施。
3. 注意事项在接受自带药品静脉注射治疗前，请务必注意以下事项：- 自带药品必须经过合法渠道购买，确保药品的来源和质量。
- 在注射前，请提供准确的药物名称、剂量和注射方案给医务人员，以便他们能够正确评估治疗风险。
- 在注射过程中，请密切关注自身身体状况及不适症状，并随时告知医务人员。
- 若出现紧急情况，请立即拨打急救电话或就近就医，同时告知医务人员正在进行自带药品静脉注射治疗。
4. 同意与拒绝您有权自主决定是否接受自带药品静脉注射治疗。
在决定之前，请与医务人员充分讨论，并详细了解相关风险和注意事项。
如果您不同意接受治疗，请及时告知医务人员。
我已经仔细阅读并了解上述内容，对自带药品静脉注射治疗的风险和注意事项有清楚的认识。
我同意接受该治疗，并愿意承担相关风险和责任。
患者（签字）：___________________ 日期：__________________医务人员（签字）：___________________ 日期：__________________。
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
自带药品注射知情同意书
自带药品注射知情同意书自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部有关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（特别是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求与本行业职业道德及职责要求，将您或者您家属的自购药品为您进行注射或者静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在下列情况下可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或者销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或者已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包含但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品因此无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及有关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或者其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或者变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员同意后方可离开。
5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各类后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认。
患者自带药品使用知情同意书
患者自带药品使用知情同意书
为进一步保障住院患者用药安全，规范使用自带药品，医院特制定了《医院患者自带药品使用管理制度》。
今将使用自带药品可能出现的风险、意外等情况向患者或被授权人进行了详细的告知和解释，患者或被授权人的签名表示“患者或被授权人理解并接受以下内容”：
1、自带药品应在临床医师开具医嘱后并在医护人员指导下方可使用。
2、自带药品必须从正规医院或医药公司等地购买，并须提供有效购销凭证。
3、自带药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异。
4、一旦在使用自带药品后发现异常情况，患者或家属应及时通知医护人员。
5、因自带药品质量、未按医嘱服使用、故意隐瞒有关病史、发生异常后未及时告知医护人员等非本院因素导致的风险、意外，本院将不承担相关责任。
6、其他：
患者或被授权人签名：日期：年月日
告知医师签名：日期：年月日。
住院患者自备药品知情同意书
住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名 性别 年纪 科室 床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药 品信息使用理 由医师署名： 年 月 日患者使 用自备 药品的 责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。
药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。
所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。
为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。
2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。
3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。
4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。
5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。
上述状况医师均已讲明。
经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。
因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。
自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。
患者署名： 家眷署名：与患者的关系：年 月 日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。
自带药品输液知情同意书
自带药品输液知情同意书珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。
按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
患者自带药品贴片治疗知情同意协议书
患者自带药品贴片治疗知情同意协议书本协议书由医患双方自愿签署，旨在确保在患者自带药品贴片治疗过程中，患者充分了解治疗的风险和效果，确保双方的权益得到保障。
一、背景患者及其家属已经向医生提供了特定的药品贴片治疗方案，并希望在医生的指导下进行这种治疗。
双方经过充分协商，同意遵守以下条款和条件。
二、治疗内容1. 患者将自行购买药品贴片，并按照医生的指示正确使用。
2. 医生将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，并提供必要的指导和监督。
三、风险和效果1. 患者明确了解，药品贴片治疗可能存在一定的风险和副作用，包括但不限于过敏反应、局部不适或皮肤症状加重等。
2. 患者理解药品贴片治疗的效果因人而异，可能会存在治疗效果不明显或无效的情况。
四、注意事项1. 患者承诺严格按照医生的指示使用药品贴片，并遵循治疗方案。
2. 患者应及时向医生报告任何不适症状，以便医生根据具体情况进行调整或停止治疗。
3. 患者应定期复诊，接受医生的进一步评估和治疗指导。
4. 患者理解如果在治疗过程中发生其他疾病或并发症，可能需要调整治疗方案或停止治疗。
五、知情同意患者已经充分了解了药品贴片治疗的风险、效果和注意事项，并在此确认愿意接受该治疗。
患者也明确知晓，如果未遵守医生的指导和治疗方案，可能会导致治疗效果不佳。
六、其他事项1. 本协议书自双方签署之日起生效，期限为患者治疗期间。
2. 双方在治疗过程中如有其他问题，应及时沟通解决。
请双方在阅读并充分理解上述内容后，签署此患者自带药品贴片治疗知情同意协议书。
患者签名：___________________ 日期：_________________医生签名：___________________ 日期：_________________。
患者自购药品使用知情同意书
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、 储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
患者自带药品手术治疗知情同意协议书
本协议书是患者在自愿选择并了解手术治疗方案后，与医疗机构达成的一致意见，明确双方权利和义务。
在签署本协议之前，请您详细阅读以下条款，并在完全理解和接受的基础上签署。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住址：
- 联系
手术治疗信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 医疗机构名称：
- 主治医师：
自带药品信息
我确认并同意自带以下药品进行手术治疗：
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品剂量：
- 药品数量：
- 药品有效期：
知情同意事项
1. 我已自愿选择并了解手术治疗方案，并确认医疗机构已就手
术风险、手术过程、预期效果、可能的并发症等进行了详细解释。
2. 我已经被告知手术治疗所需药品的种类、用途、剂量和数量，并理解其可能的风险和效果。
3. 我了解自带药品的有效期限，并确认其在有效期内。
4. 我明白医疗机构将提供必要的医疗设备和手术所需的其他药品，在手术过程中可能不需要使用我自带的药品。
5. 我同意自愿承担使用自带药品可能存在的风险和后果，并放弃因使用自带药品引起的任何责任索赔。
6. 我将遵守医疗机构的安排和要求，并按照医疗团队的指导使用自带药品。
7. 我知晓，自带药品可能存在未知的风险和效果，医疗机构将尽最大努力提供安全、有效的手术治疗，但无法保证自带药品的安全和效果。
其他事项
本协议自双方签字之日起生效，并对双方具有约束力。
患者签名：日期：
医疗机构代表签名：日期：。
急诊自带药品输液、注射知情同意书
急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。
为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。
目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。
内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。
- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。
- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。
2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。
3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。
4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。
5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。
6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。
同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。
我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。
患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
人民医院自带药品输液注射告知知情同意书
区人民医院自带药品输液注射告知、知情同意书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您选择XX人民医院的服务。
我们不建议您自带药品来我院输液、注射，我们有义务告知您，您自带的药物可能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况，我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本院注射自带药物可能会造成不良后果甚至危及生命。
如果您确因病情的需要将深圳市街道级及以上公立医院发放的药品带来我院输液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非深圳市社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药、我院未开展的治疗项目用药），请您在日常工作时间（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）过来并提供深圳市街道级及以上公立医院开具的原始病历、注射单（治疗单）、药品说明书及购药发票，并签署《自带药品输液注射告知、知情同意书》。
如您在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应，我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的缺陷发生不良后果，造成您损害的，我们不承担相应的医疗及法律责任。
以上情况已向您说明，如果您仍要求自带药品治疗，请您或家属签署意见：
姓名：，性别：，年龄：岁，家属联系电话：，
诊断：，
自带药品：1、（批号：）；
2、（批号：）；
3、（批号：）。
备注：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在XX人民医院输液∕注射自带药品，并愿承担相应风险，签字为证。
患方意见：，
患方签名：，与患者关系：，年月日；。
自备药品使用知情同意书
自备药品使用知情同意书尊敬的患者朋友。
药品具有副作用，而对于某些特殊体质的病人，这些副作用可能更加明显。
不良反应可能会导致输液反应、过敏反应、消化道症状、神经精神症状、心、肺、肝、肾等重要脏器损害，甚至可能导致死亡。
因此，医生难以辨认药品真假，难以全面认识患者自备药品的毒副作用，也无法预料或防范可能引发的不良后果。
出于这个原因，本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品。
但是，考虑到方便病人治疗，对于持有XXX和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
但是，根据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》的相关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。
为了确保您的知情同意，我们提供了一份自备药品使用知情同意书。
请您填写以下信息并签字确认，以便我们为您提供更好的服务。
姓名：性别：年龄：联系诊断：住址：药品来源：号（附带病历）：药规：数批：有效期：厂家：使用品名称：格量号：方法：医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日如果病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。
自带药剂静脉注射知情同意书
自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。
背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。
这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。
风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。
2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。
3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。
同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。
2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。
3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。
4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。
5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。
我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。
我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。
患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。
自带药品注射知情同意书
自带药品注射知情同意书自带药品注射知情同意书尊敬的患者：为了给您提供更加安全、高效的服务，我院引进了自带药品注射服务。
在此，特向您简要介绍自带药品注射知情同意书的相关内容。
一、自带药品注射服务的概述自带药品注射服务是指患者在购买了合法有效的药品后，由专业医务人员在医疗机构内为患者进行规范化注射的服务。
该服务主要适用于慢性病患者、过敏体质患者、长期出差人员等特殊群体，大大方便了他们的用药。
二、自带药品注射服务的注意事项1、患者需自行购买合法有效的药品，并确保药品未过期或有其他不良状态。
2、患者注射前需提供药品的详细信息，包括药品名称、厂家、批号等，并签订“自带药品注射知情同意书”。
3、医务人员在接受患者自带药品注射服务时需遵守有关制度规定，严格执行机构内部的工作流程和规范操作。
4、患者在注射前需告知医务人员自己的相关病史、过敏情况等，以便及时处理可能出现的不良反应等问题。
三、自带药品注射知情同意书的重要性1、确保患者了解自带药品注射的相关知识和注意事项，自愿参与本项服务。
2、为患者提供安全、规范、有效的注射服务，减少注射风险和不良反应的发生。
3、合理控制注射工作质量，规范医务人员的操作行为，确保医务人员履行职责、依法行医。
四、自带药品注射知情同意书的签订方法患者在参与自带药品注射服务前，请务必阅读此知情同意书，并自愿、真实地进行签字，确认自己已了解自带药品注射服务的相关知识和注意事项。
以上是自带药品注射知情同意书的主要内容。
希望通过本次服务，能够更好地提高患者的服务体验和满意度。
如有任何疑问或建议，请随时联系我们，我们将耐心解答并提供服务。
感谢您的支持和信任！。
自带药物输液知情同意书
自带药物输液知情同意书本同意书旨在确保患者在接受自带药物输液治疗前充分了解治疗的目的、过程、风险和自己的选择权，并明确同意接受该治疗。
患者姓名：__________________患者年龄：__________________医生姓名：__________________日期：__________________治疗目的自带药物输液治疗是为了满足患者对特定药物的需要，以达到治疗、改善病情或缓解症状的目的。
该治疗的目的是__________________（请医生填写）。
治疗过程自带药物输液治疗将在医生的指导下进行。
患者需要自行购买药物，并按照医生的建议将药物输入体内。
具体的治疗过程为__________________（请医生填写）。
治疗风险自带药物输液治疗可能会伴随一定的风险和副作用。
以下是可能的风险和副作用，请您仔细阅读并理解：1. 过敏反应：可能出现过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸急促、血压下降等。
严重过敏反应可能导致休克或其他危险情况。
2. 感染：输液过程中，存在感染的风险。
请确保注射器、输液器等设备的清洁和消毒。
3. 药物副作用：药物本身可能会引起各种不同的副作用，包括但不限于头痛、恶心、腹泻、手脚发麻等。
4. 输液不当：自行输入药物可能存在输液操作不当的风险，可能导致输液过慢、过快或漏液等情况。
请您了解，以上列举的风险和副作用并不是全部，还可能存在其他未知的风险。
如果您有任何疑虑或担忧，请在接受治疗之前与医生进行进一步的沟通和咨询。
自愿同意我已经阅读并理解了自带药物输液治疗的目的、过程和风险。
我清楚地了解到自行输入药物会伴随一定的风险，并愿意自愿接受该治疗。
我理解，在接受自带药物输液治疗之前，我有权选择其他治疗方式，并可以随时停止自带药物输液治疗。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者自带药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》；
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《患者自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的；⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。
4、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室：患者姓名：年龄：性别：病案号：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
我保证该药品来源正规，并按规定进行了保存（购药发票复印件附后）。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在北京市朝阳区第三医院口服或输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患者意见：签名：
患者监护人意见：签名：关系：
医师意见：签名：
交接护士核对意见：签名：
签字日期：年月日。