中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策
中心静脉导管(CVC)的置管与维护
定义 应用指征 穿刺部位的选择 操作后的护理记录及观察 中心静脉插管急性并发症及处理 留置期间并发症及处理 健康教育 日常维护与使用
一、定义
中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入 中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉 将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为 各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时确应用端口(双腔Arrow) 主腔(咖啡色)--内径相对较大，常常持续给药；用于监 测CVP；全胃肠外营养(TPN)；输血等粘稠液体。 侧腔(白色)--内径相对较小，常用于普通输液给药。 (2)每天评估导管使用情况，判断留置的必要性。 (3)无法确认有严格遵从无菌技术时，例如当导管在紧 急情况下置入，必须尽快更换导管且不可超过48小 时；
⑷持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲 式冲洗导管; ⑸输液结束，用正压封管。正压封管：2-3ml肝 素稀释液(10-100u/ml)，边注射边向后退针， 推注大于退针速度。
3 、肝素帽消毒及更换 (1)每次输液前，应消毒肝素帽。建议：用75%的酒精 棉球或棉片(尽量拧干)，包住导管接口用力旋转10 次以上。 (2)常规每隔7天更换一次； (3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换； (4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取 下，就应立即换上新的肝素帽。 (5)肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。
4、导管滑出 处理： 立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌 纱布按压穿刺点。
预防： 最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换 敷料后一定要将导管体外部分牢固固定；必 要时对病人采取相应的约束。
5、液胸 临床表现： 置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头 颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同 时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无 回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时 出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。
中心静脉长期(临时)留置导管的建立及并发症防治
第三腔 用于给 药，输 血等
激光 切槽
聚氨酯 材料
激光 切槽
防损伤 “绿色” 管尖
激光 切槽 阶梯形管尖
常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min
高流量 13.5Fr 短期导管
12 Fr，血流和感染率与 双“D”管腔导管无统计学差异
临时双腔导管特点
双腔、无涤纶套导管 硬性或半硬性材料
3、腹股沟韧带中点稍下方摸到股动脉，其内侧即为股 静脉，以左手固定好股动脉后，穿刺针垂直刺入或与 皮肤角度呈30-40°刺入。 4、注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向，稍 向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回 抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方 向及深度；穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部 。
导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。在指南的整个讨论中， 导管被定义为急性短期应用的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析
使用的长期TCCs 长期导管通常都埋隧道 导管管腔常时双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形 （如动静脉口被错开1－2cm），或者尖端分裂形 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静 脉端口互换使用
选择临时留置导管的注意点
１、仔细检查充分准备
病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因 素，观察病人能否耐受体位，警惕气胸并发症。 准备必要的药品和监护仪器 B超探测血管位置，明确有无血管变异等特殊情况 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧
选择临时留置导管的注意点
２、重复多次穿刺时，应慎重考虑该静脉的穿刺插 管。
颈内静脉穿刺注意点
临时性中心静脉留置导管的常见并发症有哪些？
临时性中心静脉留置导管的常见并发症有哪些?【答】临时性中心静脉导管是常见的血液透析通路类型。
由于所有血液透析用中心静脉导管均存在不同程度导管感染、导管功能不良等并发症，所以需要积极对中心静脉导管并发症进行预防及处理。
中心静脉留置导管相关并发症主要包括以下几点：(1)出血：穿刺部位出血是常见的并发症之一，多由于穿刺造成。
置入导管后全身使用抗凝剂或导管过度牵拉，也可能导致出血。
局部压迫止血是最简便而有效的方法(指压20~30分钟不出血为止)。
或用冰袋冷敷，注意保护伤口，不能剧烈运动，静卧休息。
如果在透析治疗前或过程中出血，应立即通知医生，局部压迫止血、采取无肝素透析或调整肝素用量；若透析治疗结束后仍出血不止，根据患者病情，遵医嘱可静脉注入适量鱼精蛋白中和肝素的作用。
(2)血肿：局部血肿也是较常见的并发症。
一旦形成局部血肿，出血量较多时应立即拔管并压迫穿刺部位止血(压迫30分钟以上不出血为止)，止血后局部加压包扎。
严密观察血肿是否继续增大，避免血肿增大压迫局部重要器官造成严重后果。
(3)感染：感染是临时性中心静脉置管最常见的并发症，根据导管感染的部位不同可将其分为导管出口处感染、血液扩散性感染。
导管出口处感染表现为局部红肿、渗出或化脓；血液扩散性感染表现为发热、寒战、神志改变等症状。
导管出口处感染根据局部情况考虑是否需要拔管处理，若出现血液扩散性感染，应立即拔出临时导管，避免出现严重并发症。
(4)血栓形成：留置导管因使用时间长，患者血液呈高凝状态，抗凝剂使用量不足，封管肝素使用量不足或封管操作时致管腔呈负压状，管腔内有部分空气以及管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。
每次透析前应仔细评估导管的通畅情况，快速抽出前一次的封管液，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。
如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。
具体方法：将配置好的尿激酶分别缓慢注入留置导管动静脉管腔内，保留30分钟，回抽出被溶解的血凝块或纤维蛋白，若无效可重复2~3次，局部溶栓治疗适用于早期新鲜血栓，它的优点是创伤小且费用低。
留置针存在的问题和整改总结
留置针存在的问题和整改总结一、留置针的定义和作用留置针，也被称为中心静脉导管(Central Venous Catheter, CVC)，是一种通过插入体内缺血严重者的大血管进行输液或药物输注的设备。
它能提供可靠的静脉通道，方便患者接受治疗。
然而，在使用留置针进行治疗时，我们也面临着一些问题和挑战。
二、留置针存在的问题1. 感染风险留置针与人体内部环境相连，因此感染是一种常见且危险的并发症。
经过插管口进入人体后，细菌往往会借机扩散到静脉通道中，并最终导致感染。
这种感染可能表现为局部红肿、温度升高等表皮症状，也可能出现全身性感染反应，例如败血症。
2. 血凝块形成由于留置针阻塞了正常的血流通道，将其长期保留在体内容易导致凝血功能异常。
血液中易形成血栓，特别是在针尖附近。
如果不及时发现和处理，血栓可能会脱落并通过血液循环进入重要器官，造成肺梗死等严重后果。
3. 导管错位插管过程中，由于操作不当或解剖异常等原因，留置针的位置可能偏离理想位置。
而错位的导管则无法提供准确的治疗效果，并且有可能损伤周围组织。
此外，插入过深或穿破血管壁也可能导致胸腔积气、出血等并发症。
三、留置针存在问题的整改总结为了有效解决留置针存在的问题，以下是一些可以采取的措施：1. 严格遵守感染防控措施在插入中心静脉导管之前，必须确保手术区域清洁、麻醉适当，并使用无菌技术进行操作。
医护人员应佩戴合适的个人防护装备，并定期更换所需部件（如敷料等）以减少细菌滋生和感染风险。
2. 定期评估和更换导管为了减少血栓形成的风险，导管应定期进行评估，并根据需要及时更换。
同时，还应鼓励患者双手运动、使用抗凝药物等措施来预防血栓形成。
3. 培训和监督操作人员将插管过程纳入培训计划，并确保各操作人员掌握正确的插管技巧和操作流程。
此外，要建立有效的监督机制，加强对操作过程中可能存在的问题进行有效管理和处理。
4. 加强团队协作与沟通留置针的使用涉及多个科室或专业人员之间的协作。
1620次血液透析中心静脉长期留置导管的护理
者紧张和恐惧心理 、 减少应激反应对手术的顺利进 行及 其术后康复有着积极的促进 作用。
［ 键 词 ］ 心 理 护 理 ； 诊 ； 术 室 关 急 手
手术是外科治疗 工作 中的 一个重要 手段 ， 但无 论是 何种 手术都会对患者存在 伤害 和强烈 的心理 刺激 ， 特别 是急 诊手 术 。大多数患者突然 遭受 意外伤 害 ， 由于 发病急 、 病情 重 、 病
预防并发症发生 ， 做好健康教育， 可明显减少感染的发生， 延
长导管的使用寿命 ， 高透 析患者 的生活质量 。 提
５ 参考文献
２ ２ 健康 教育 ： ． 向患者及家属讲解 中心静脉长期 留置导管 的
重要性 ， 督促其养成 良好 的个人卫生 习惯 ， 保持导管 出 口处皮 肤清洁干燥 ， 不宜 沐浴 与游泳 ， 置管侧上肢 避免持重 物或进行 剧烈的运动 ， 防止脱 出引起大 出血 ， 一旦脱 出应立 即压迫 止血 同时来院 ， 科根据 经验指 导 患者 冬 天将置 管处 内衣剪 开并 本
２１２ ｍ栓 ： ．． 预防ｍ栓的关键是每次透析结束后， 生理盐水 ５ ＯＴ 推注动静脉管腔内， １ Ｊ ｎ 再用 ５ｍ ／ｄ ｇｒ 肝素钠生理盐水 ｒ
封管， 并且注明封管 日 。透析前用无菌 注射器抽去封管液 ， 期
如 果 血 流 不 畅 ， 忌 向管 腔 内 推 注 ， 防 栓 子 脱 落 ， 使 用 尿 切 以 可
［ 摘 要 ］ 目的 ： 了解 急 诊 手 术 患 者 围 手术 期 心 理 状 况 ， 对 患 者 有 针 对 性 地 做 好 各 种 心 理 护 理 。 方 法 ： 析 急诊 手 术 患 者 并 分
心理状况 ， 并针对其 围手术期各阶段存在 的不 良心理状况给予心理护理干预 ， 增强患 者战胜疾病 的信心。结果 ： 急诊 手术患者经 过有效 的心理护理 ， 能积极 、 主动配合治疗 ， 达到术 前预期的效果 ， 安全度过危险期。结论 ： 加强急诊手术患者的心理护理 、 消除患
中心静脉置管后导管堵塞原因分析与护理对策
中心静脉置管的相关护理知识的读书报告一：近年来对中心静脉置管这一个技术运用是越来越广泛;这个技术对于治疗病人用药以及监测心功能都是一个很重要的途径;不仅包括中心静脉导管对种类;更换辅料和导管固定对方法..所以值得我去好好学习这个;研究证明可以减少患者对反复穿刺对痛苦降低医疗费用..二：进一步中心静脉置管的临床护理方法..方法中心静脉置管前加强与患者的沟通;争取患者的理解和配合;中心静脉置管后观察注意导管的护理预防穿刺点和导管感染;预防导管内血栓和栓塞中心静脉置管在 ICU应用广泛;是抢救危重症患者的生命线 .. 针对堵管原因 ;采取有效的预防措施 ;防止导管堵塞 ;延长中心静脉置管的使用时间;对于提高患者的抢救成功率;显的尤为重要..同时减轻患者反复穿刺的痛苦;减轻患者的经济负担; 也能减轻护士的工作量..中心静脉导管cvc指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管;中心静脉带管头的位置所定义而不是插的位置来定义..由于cvc置于上腔静脉;下腔静脉或右心房;起血流快;管径大;液体输入速度大;便于操做;刺激性的液体对血管不会造成血管损坏..便于长期输液;减少反复穿刺的痛苦;提高护士工作效率;古临床上使用广泛;但并发症较多;导管堵塞市其中最常见的并发症1.. 1.2 堵管判断标准..每日输液结束后用肝素液正压封管;输液前用空针回抽有回血确认后再用生理盐水10ml冲管;按照正常程序输液..届输液器后开至最大流量;记录1分钟滴速并记录..通畅：抽回血／推入液体顺利;滴速大于60滴每分；部分堵塞：回抽有血;滴速20-59滴／分；完全阻塞：无回血或滴速小于19滴／分..22.堵塞发生原因2.1..血栓以及导管内壁沉积物形成;是中心静脉置管堵塞的主要原因;这与很多种因素有关..有的病人入院前就已经有血栓了..颅脑疾病患者常使用利尿剂脱水;降低颅内压;使血液浓缩呈高凝状态..酸中毒、炎症、尿毒症患者血液也呈高凝状态..而血液的高凝状态是造成导管堵塞的高危因素..2.1.1 血液呈高凝状态..血管疾病是个全身性疾病;血液黏稠度高;病人血液多呈高凝状态;血液更易凝固而形成血栓..预防措施评估患者病情;了解凝血功能;判断是否存在血液高凝状态..血液高凝者;遵医嘱使用活血化瘀、抗凝药物;观察药物疗效;及时发现出血等不良反应并汇报医生处理..2.1.2血管壁损伤..中心静脉穿刺时;不仅损伤列静脉内膜;同时置入的导管作为体内的异物易引起血管内膜炎症反应性炎症;损伤的血管内皮被纤维蛋白及血浆蛋白包围;使血小板聚集;形成血栓或蛋白鞘..2.1.3 血液动力学改变..重型颅脑损伤术后卧床;意识障碍;行动不便;肢体偏瘫;使肢体随意性活动减少;血流减慢;血液淤滞易形成血栓..2.1.4 使用时间..随着置管时间延长;高浓度液体及静脉高营养;人血白蛋白;血液制品输入;使各种堵管因素不断叠加;加上导管内壁沉积物增多;导管堵塞的机率上升..2.1.5患者咳嗽躁动由于患者烦躁不安;或因剧烈咳嗽而致胸腹腔压力升高;血液回流入中心静脉置管如未及时冲管可产生血栓堵塞导管..胸腹腔压力增加可使导管在血管内发生异位、折叠、扭曲..2011版指南指出继发异位通常发生在导管留置期间;与胸腔内压的改变、充血性心力衰竭的发生、上肢或颈部的活动、正压通气、高压注射或者冲管技术等有关42.1.6管道连接不紧密 ;输液瓶内负压大 ;没有及时更换补液 .. 护理不当没有按时冲管或冲管方法不正确..导管、输液器各个接头处连接不紧密;血液回流入导管腔形成血栓..更换玻璃瓶类如甘露醇、溴己新等液体时;输液排气孔未打开;由于瓶内负压大;使血液吸入输液管内..输液滴尽未及时更换或输液速度过慢;护士未按规定时间冲管;正压冲管执行不到位可导致中心静脉导管腔内血液或药物的有形成分沉积;甚至形成纤维蛋白鞘致管腔阻塞 ..;2.2 护理对策2.2.1 严格掌握适应症..上腔静脉综合症的病人忌行picc;颈内及锁骨下静脉置管;并发静脉血栓的患者及血小板计数大于300109／l;血糖高于5.9mmol ／l的患者忌行中心静脉置管3..2.2.2 穿刺技术..穿刺者应与娴熟的技术;一次成功;避免反复穿刺而增加血栓的几率..置管时间;颈内;锁骨下或股静脉置管不超过30天..2.2.3 正确的封管;选择脉冲正压封管;;防止血液返流入血管;能有效的预防纤维素血栓形成..并予以肝素液的浓度为125u／ml;定期复查血常规及pt..2.2.4 合理安排液体输入顺序;先输乳剂;输注酸碱药物之间用生理盐水冲管;输液完用20ml空针彻底冲管..严格掌握药物的配伍禁忌;合理安排输液顺序;输液过程中加强巡视;及时换液;如遇不通及时处理..2.3 穿刺点观察2.3.1 穿刺后注意观察穿刺点皮肤有无红肿;出血;记录置入长度;并做好交接班;如有异常;及时报告医生处理..必要时拔管..2.3.2 注意观察输液速度;如明显减慢或堵塞;应警惕血栓形成;禁止用力推住;必要时予以尿激酶溶栓;生理盐水100ml＋尿激酶10万u;10ml空针边抽边观察.. 加强健康教育及cvc的维护做好家属及病人的健康教育;解释cvc置管的重要性..护士也应加强巡视;观察cvc的通畅情况;导管妥善固定;最好予以u字型固定;避免导管扭曲;受压;翻身时避免滑脱及打折;必要时予以镇静治疗;加强肢体约束;防止非计划性拔管..通过对这几篇文章对学习;让我自己对中心静脉置管的相关知识有来进一步的认识和掌握..同时也认识到来自己到不足之处;知道来自己科室在操作这个操作到时候有那些地方使不对到;应该改进的..也引起来我很多思考..1.从护理管理层面来说;加强对科室护士关于中心静脉导管对维护使很必要的;包括知识理论的培训和操作技术规范;当然这必须相对固定和科学的操作规范为前提..2.我们科室目前对中心静脉置管操作对时候还没有按照最大化铺巾的为保证中心静脉导管堵塞的并发症;减少病人痛苦;节约费用;应该规范操作;合理安排输液顺序;并每日评估置管的必要性;尽早拔管;就可能最大降低导管堵塞的风险..同时液减少感染的风险..3.参考文献［1］董明芬;韩艳萍;林爱宝;集束干预策略下单次封管防范中心静脉置管堵管的研究j..护士进修杂志2012;2714：1301-1303.［2］袁美方..深静脉置管术后堵管因素与防护对策j中国保健营养;20132：721.［3］韩修英;陈秀芳;孙风英;肿瘤患者中心静脉导管的堵塞原因与对策j..天津护理;2005;132：74。
中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策_课件
5、导管感染往往和血栓形成互为因果，感染和 血栓是中心静脉狭窄和闭塞的主要原因，加 强导管的无菌操作，合理应用抗凝剂封管， 提高护理水平，正确认识导管感染的早期临 床表现，及时处理，足够疗程抗菌治疗，就 可以大大降低导管失功和血栓形成，减少中 心静脉狭窄的机会。
6、如有可能，选择先进的新型长期导管，减少 血栓形成概率，增加通畅率，从而减少血路 管在透析过程接卸的次数，减少感染。
对策和建议
目前，临床医生根本无法避免使用临时导管，而 临时导管使用显著多于长期导管，长时间留置临时 导管的危害更甚于长期导管。部分患者使用长期导 管作为长期血透通路，是不得以而为之，正如有的 专家说得好：患者讨厌带着导管生活，但没有导管 无法生存。我们不应该因噎废食，过分扩大长期导 管的缺点，也不应该扩大指针乱用，希望根据具体 情况，努力提高内瘘水平，加强与血管外科、超声 科以及放射介入科的协作，争取最低限度使用长期 留置导管透析。
1、内瘘应该何时及时建立，与医生责任心有关，与 学科是否能够直接实行内瘘术密切相关，无法自行 安排和直接进行内瘘手术势必影响内科的及时建立；
2、有无邀请高水平医生或者转诊血管外科医生，确 定是否无法建立内瘘？
3、内瘘手术多次失败的原因何在？是否有高年资医 生亲临检查或实施？有无深入检查上臂情况，有无 考虑人造血管搭桥？
中央静脉狭窄和闭塞
1、颈静脉临时导管留置2个月以上、或以往多次留置 临时导管史、或有临时导管感染史，当需要实行长 期导管留置时，经常无法置入长期导管。
2、超声检查或CTA血管造影发现半数以上的患者颈内 静脉狭窄、血栓形成或完全狭窄，这是导管使用最 严重的并发症。个别患者处理十分棘手，国外一组 报道不同部位使用中心静脉插管导致狭窄比列可高 达10-15%。
中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策
的１ 份报 告表 明，新 入血 液透 析 患者 如果 由最 初 的 中心静 脉 导管 改为 其他 血管 通路 如动 静脉 内瘘 或者 移 植人 造血 管 ，其 生存率 将会 有 一定 改善 ，相 较 于 坚 持使 用 中心静 脉 导管 的血 液透 析患 者 ，其校 正死 亡 率要 降低 ３ ％３ ａ ｓ ｎ Ｅ 等 针对 ７ ４ ０ Ｅ 。Ｌ ｃ ｏ ． ］ ９ ５ ５例 维 持血 液 透析 患者 至少 大 于 ４个 月 的队列 研 究也得 出 了相 同的结 果 Ｅ 。血液 透 析患 者拔 除静 脉导 管不 仅 ４ ］ 仅 是生 存率 上 的获益 ，有 报道 表 明无 导管通 路 的 患 者在 生存 质 量上 高于 有 导管 患者 ＿ 。静 脉 导管 作为 ５ ］ 异物 的存在 与非 明显 感染 情况 下的 高 Ｃ 反应蛋 白有 一 关。 在等 待动静 脉 内瘘成 熟 的新 入血 液透析 患者 ， 拔 除导 管后 ６ 月其 Ｃ 反应 蛋 白较 因 内瘘成 熟失 败而 个 一
施 ？有 无深 入检 查 上臂 情况 ，有 无考 虑人 造血 管 搭
桥 ？④ 导 管 留置手 术相 对快 捷进 入血 液透 析 是否 为
肾脏科 医 生提供 方 便 ？⑤ 国 内大 多数 患 者通 常到 了 急诊透 析 指征才 来 医 院救治 ，如 何更 好 的进行 尿 毒 症 患者 的 早期转 诊 和教 育 ，及 时或提 前进 行 内瘘 手
不得 不 继 续依 赖 静 脉 导管 的 患者 相 对 下 降 ８ ％引， ［ ２
此外 在 其 他 指标 如 血 浆 白蛋 白、 标准 蛋 白分解 率 、 ｅ ／ 、血 红 蛋 白及 白细 胞 计 数等 也有 改善 ［ Ｋｔ ｖ 。
经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策
经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策【摘要】经外周静脉置入中心静脉导管拔管是重要的护理操作，但在实践中可能会遇到困难。
常见原因包括置入位置不当导致导管扭曲堵塞、瘢痕组织形成导致导管粘连、导管周围血凝块形成、导管过长或过短导致操作不便以及导管固定不当导致移位风险增加。
为克服这些困难，护理人员需要加强培训提高操作技能、定期检查导管位置和情况、采取正确的拔管技术以及注意导管固定和周围卫生。
这些措施有助于减少拔管困难的发生，保障患者安全。
在实际操作中，护理人员应谨慎操作，及时观察患者情况，确保拔管过程顺利进行，减少潜在的并发症风险。
【关键词】关键词：经外周静脉置入、中心静脉导管、拔管困难、原因、护理、导管扭曲堵塞、瘢痕组织、血凝块、导管长度、导管固定、操作技能、检查导管、拔管技术、导管固定、卫生。
1. 引言1.1 经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策在医疗护理中，经外周静脉置入中心静脉导管是一项常见的操作，但在拔管过程中常常会面临一些困难。
这些困难可能包括置入位置不当导致导管扭曲堵塞、瘢痕组织形成导致导管粘连、导管周围血凝块形成、导管过长或过短导致操作不便，以及导管固定不当导致移位风险增加等问题。
为了应对这些困难，护理人员需要加强培训提高操作技能，保证在置入导管时选择合适的位置，定期检查导管位置和情况，及时处理导管周围血凝块等情况，采取正确的拔管技术，确保操作顺利进行，并注意导管固定和周围卫生情况，以减少移位的风险。
只有在加强培训、规范操作的基础上，才能有效地应对经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的问题，提高护理质量，确保患者的安全和健康。
2. 正文2.1 置入位置不当导致导管扭曲堵塞当经外周静脉置入中心静脉导管时，如果置入位置不当，可能会导致导管扭曲堵塞的情况发生。
置入位置不当可能包括导管偏离中心静脉，或者导管与血管壁摩擦引起的扭曲。
这种情况下，导管内的血流可能受到影响，导致血栓形成或导管堵塞。
中心静脉导管堵塞原因及对策
中心静脉导管堵塞原因及对策1 导管堵塞的原因根据堵塞原因,可分为3种类型:机械性、非血栓性和血栓性。
美国每年有大于500万例病人行中心静脉穿刺置管术,其中大于15%的病人合并有与导管相关的并发症,2%～26%的并发症与血栓堵塞导管有关。
除感染外,导管堵塞是导管留置过程中最常见的并发症。
在长期留置过程中,有1/4的导管会发生堵塞。
中心静脉导管堵塞不仅延误治疗,增加感染的危险性,造成病人的不适,增加治疗费用,还会使病人面临与重新留置导管相关的新的并发症或由于完全不能重新留置导管而失去治疗机会。
Gould等研究表明,导管堵塞中57%为血栓栓塞,27%为非血栓因素,16%为机械性因素。
了解导管堵塞的原因及对其彻底的评估是导管管理成功的关键。
1.1 机械性因素造成导管堵塞的机械因素常是外在的,机械因素可导致导管的部分或全部堵塞。
包括导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,导管体外部分被钳闭,导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。
当导管远侧尖端口的位置高于上腔静脉时常发生导管尖端口接触血管壁,而且常见于左侧中心静脉穿刺。
当输注液体时导管通畅,但当回抽血液时,由于负压使导管尖端紧贴血管壁阻止血液被抽出。
研究发现,10%的堵塞是错位造成的。
1.2 非血栓性因素导管管腔内栓塞的非血栓性因素是药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。
药物沉淀可由下列情况导致:同时输注有配伍禁忌的药物;前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管;所输注的药物浓度过高而结晶等。
脂质沉积常见于静脉高营养者,其具体机制不明,有人认为,脂质微粒因其表面的二价和三价阳离子聚集而后形成脂质- 蛋白混合物,逐渐沉积而栓塞导管腔。
1.3 血栓性因素1.3.1 血栓形成的原因任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性,不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。
血栓形成有3个主要原因,被称为Virchow三联征,指由于损伤、刺激或某些病理变化造成血管壁的改变。
中心静脉导管堵管预防与处理
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中心静脉导管质量控制
中心静脉导管质量控制中心静脉导管是一种常用的医疗设备，广泛应用于各类重症监护、急诊急救和长期输液等医疗场景。
然而，由于种种原因，如制造工艺、操作流程、患者自身条件等，可能会导致中心静脉导管的质量问题，从而影响患者的治疗效果和生命安全。
因此，中心静脉导管的质量控制至关重要。
一、中心静脉导管的质量控制的意义中心静脉导管的质量控制旨在确保导管的制造工艺、材料、结构、性能等符合相关标准和规定，以最大限度地降低医疗风险，提高患者的治疗效果和生活质量。
通过质量控制，可以发现并纠正导管的潜在问题，防止不合格的导管进入市场，从而保障患者的安全和权益。
二、中心静脉导管的质量控制的要点1、制造工艺控制：制造工艺的控制是中心静脉导管质量控制的核心。
制造过程中应严格遵守相关规定和标准，如导管的材料选择、加工工艺、消毒灭菌等。
同时，应对制造过程进行记录和监控，确保每个环节的规范性和有效性。
2、性能检测：中心静脉导管的性能指标包括流速、流量、压力等，应按照相关标准和规定进行检测。
例如，通过流速和流量检测可以评估导管的通畅性和适用性，压力检测可以评估导管的安全性和稳定性。
3、安全性评估：中心静脉导管的材料、结构、使用方法等都应经过安全性评估，以确定其是否会对患者造成不良影响。
例如，材料的选择应符合无毒、无致敏性等要求，结构的设计应符合人体工程学原理等。
4、储存和使用控制：中心静脉导管的储存和使用过程中也需进行质量控制。
例如，应规定储存的温度、湿度等条件，以确保导管的性能稳定；使用时应遵守相关操作规范和流程，避免操作不当导致的质量问题。
5、定期检查和维护：对于已经投入使用的中心静脉导管，应定期进行检查和维护，以发现并纠正潜在的问题。
例如，应定期检查导管的通畅性、连接部位是否紧固等，以及时发现并处理问题。
三、结论中心静脉导管的质量控制是医疗设备管理的重要组成部分，对于保障患者的安全和治疗效果具有重要意义。
通过制造工艺控制、性能检测、安全性评估、储存和使用控制以及定期检查和维护等措施，可以有效地提高中心静脉导管的质量水平，降低医疗风险，保障患者的生命安全和健康权益。
经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策
2102017.12护理经验经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策赵志霞大同市第二人民医院肿瘤医院 山西省大同市 037005【摘 要】目的：通过病例研究，分析并探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在拔管上已发生的问题，以及造成拔管困难的主要原因，并以此提出具有针对性的护理对策。
方法：对我院收治的1例出现Ⅳ级PICC 拔管困难患者的身体及治疗状况进行全方位分析。
结果：造成患者出现PICC 拔管困难的原因很多，主要包括患者患有静脉炎、静脉血栓、感染，或导管在静脉中留置时间过长等因素，此外，血管的收缩及痉挛现象也会在一定程度上影响着拔管的难易程度。
结论：医护人员应当对PICC 导管留置患者进行更加全面的观察和护理工作，除了对导管留置期间并发症的及时预防，还要对拔管的流程给予足够的重视，采用最为科学的方法对患者进行拔管工作，以减少PICC 拔管困难的发生。
【关键词】拔管困难；经外周静脉置入中心静脉导管；护理对策经外周静脉置入中心静脉导管，也称经外周放置中心静脉导管（PICC ），是近些年来出现在临床医学上的一种新型置管技术。
相比于传统的置管方式，PICC 具有成功率高、操作简单快捷、患者并发症少等特点，且由于穿刺点处于患者的外周静脉，对于穿刺血管的选择比较广，且产生的创口也较小，因而被越来越多的临床治疗采纳，尤其是在为危重患儿建立长期静脉通路上得到了较为广泛的应用。
然而，随着医疗机构中使用PICC 技术的次数增多，其产生相应治疗并发症或异常状况的报道也越来越多，拔管困难作为其中一类异常情况，但对其的研究和报道却较为少见[1]。
因此，为了进一步分析探讨PICC 患者在拔管时出现拔管困难的原因及处理对策，本文对我院发生的1例Ⅳ级PICC 拔管困难患者进行全面性综合研究，现将研究情况报道如下：1 临床资料本研究中的1例患者，女性，64岁，入院后被诊断患有多发性骨髓瘤。
由于治疗的需要，该名患者在2016年3月2日于我院进行PICC 置管手术，穿刺的位置在其右肘的正中静脉。
中心静脉导管并发症与处理对策
中心静脉导管（CVC）术后护理中心静脉置管（CVC）是经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉的方法。
主要适用于重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养（TPN）、保证各种药物及时准确输入，确保危重症患者的紧急抢救及中心静脉压（CVP）的准确监测等。
【并发症】导管脱出及移位【发生原因】1.无菌敷料面积过小，粘性不够，特别在敷料潮湿后容易脱落，从而使导管脱出。
2.在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。
3.患者入睡后，在翻身或移动时无意识拉出导管。
【临床表现】回抽血及输液不畅，局部水肿，液体外漏。
【预防及处理】1.妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。
2.更换敷料时应注意沿导管向心端揭开敷料。
3.做好记录，注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。
4.加强巡视。
【并发症】导管堵塞或折管【发生原因】1.静脉导管扭曲或受压。
2.静脉导管内血液凝固。
3.药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。
4.疾病因素：血液呈高凝状态，高血压，肿瘤压迫等。
5.长时间留置导管的静脉血栓形成。
【临床表现】输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,回抽无回血，导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍。
若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现。
【预防及处理】1.输液前后用生理盐水充分冲洗，2.堵管时不能强行冲注，以防栓子脱落。
3.保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲、受压。
4.采用脉冲式封管用稀释的肝素液封管，可防止血栓的形成。
5.正压接头的使用。
6.防止血液反流，及时更换液体；防止液体滴速停止，血液倒流。
【并发症】深静脉血栓形成【发生原因】封管不彻底，导致血液回流；在输液过程中，由于液体滴空，未及时发现，导致血液回流；穿刺对血管内皮的损伤。
【临床表现】患侧肢体、颈部、锁骨下皮肤有肿胀疼痛感、紫绀、皮温降低、肩周不适等症状。
中心静脉长期留置导管面临挑战和对策
4、导管留置手术相对快捷进进入血透是否为肾 脏科医生提供方便？
5、大局部病人通常到了急症透析指针才来医院 诊治，如何更好的进展尿毒针患者的早期转 诊和教育，及时或提前进展内瘘手术是十分 必要的，也是十分艰巨的任务。
6、国内外严格长期静脉导管的使用指针，降低 静脉导管使用比列的呼声越来越高，最近的 透析质量与实践协作研究的一份报告说明， 新入血液透析患者如果由最初的中心静脉导 管改为其他的血管通路如动静脉内瘘或者移 植人造血管，其生存率会有一定的改善。
2、是否需要预防性抗菌性封管
预防性封管涉及药物有庆大霉素、万古霉素、牛磺罗定、米诺环素及 头孢噻肟钠等，尽管这大局部研究说明抗生素性封管相对于单纯肝素封 管在短期内会减少CRBSI的发生率，但多数学者认为长期使用抗生素封 管会带来细菌耐药的风险。
导管外表处理方面，外表处理过的导管能减少外表细菌的定植和生长， 目前导管外表涂层有洗必泰、磺胺吡啶银盐、米诺环素等，尽管在非透 析患者的临床观察中认为能减少微生物定植及CRB，但药物涂层作用时 间短，不适用长期透析患者。
5、导管感染往往和血栓形成互为因果，感染和 血栓是中心静脉狭窄和闭塞的主要原因，加 强导管的无菌操作，合理应用抗凝剂封管， 提高护理水平，正确认识导管感染的早期临 床表现，及时处理，足够疗程抗菌治疗，就 可以大大降低导管失功和血栓形成，减少中 心静脉狭窄的时机。
6、如有可能，选择先进的新型长期导管，减少 血栓形成概率，增加通畅率，从而减少血路 管在透析过程接卸的次数，减少感染。
中央静脉狭窄和闭塞
1、颈静脉临时导管留置2个月以上、或以往屡次留置 临时导管史、或有临时导管感染史，当需要实行长 期导管留置时，经常无法置入长期导管。
2、超声检查或CTA血管造影发现半数以上的患者颈内 静脉狭窄、血栓形成或完全狭窄，这是导管使用最 严重的并发症。个别患者处理十分棘手，国外一组 报道不同部位使用中心静脉插管导致狭窄比列可高 达10-15%。
2024成人中心静脉导管堵塞风险评估及预防
2024成人中心静脉导管堵塞风险评估及预防中心静脉导管在临床治疗中被广泛应用，为患者提供了重要的治疗通道。
然而，导管堵塞这一问题却给患者的治疗带来了困扰，甚至可能影响治疗效果。
因此，对成人中心静脉导管堵塞的风险进行评估，并采取有效的预防措施至关重要。
一、中心静脉导管堵塞的原因1、血栓形成血液在导管内凝固形成血栓是导致导管堵塞的常见原因之一。
这可能与患者的血液高凝状态、导管留置时间过长、输注的药物性质等因素有关。
2、纤维蛋白鞘形成导管表面会逐渐形成一层纤维蛋白鞘，这层鞘会阻碍液体的流动，导致导管堵塞。
3、药物沉淀某些药物在输注过程中可能会发生沉淀，如脂肪乳、甘露醇等，从而堵塞导管。
4、导管异位或扭曲导管在体内的位置不当、异位或扭曲，会影响血液和药液的正常流动，增加堵塞的风险。
5、护理不当包括冲管和封管操作不规范、未及时更换敷料等，都可能导致导管堵塞。
二、风险评估指标1、患者因素评估患者的基础疾病，如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、长期卧床等，这些情况可能导致血液高凝状态。
同时，患者的年龄、性别、体重等也会对导管堵塞的风险产生一定影响。
2、导管因素导管的材质、管径、长度以及留置时间等都是需要考虑的因素。
一般来说，管径较小、留置时间较长的导管更容易发生堵塞。
3、治疗因素输注的药物种类、药物浓度、输液速度等也与导管堵塞的风险相关。
例如，输注高浓度、刺激性强的药物时，堵塞的风险相对较高。
4、护理因素观察护理人员的操作技能，如冲管和封管的方法是否正确，是否严格遵循无菌操作原则等。
三、风险评估方法1、临床观察密切观察患者的症状和体征，如输液速度减慢、回抽无血、穿刺部位红肿等，这些都可能提示导管堵塞的风险增加。
2、影像学检查通过超声、X 射线等影像学检查手段，可以直观地了解导管的位置和形态，判断是否存在异位、扭曲等情况。
3、实验室检查检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，评估血液的凝固状态。
长期留置导管感染的合理治疗
中心静脉导管是血管通路最后的选择，但是必须的选择。 首次透析使用CVC ，欧洲15-50%，美国60%，我国90% 在维持性透析中，“在老年患者内瘘未必是第一选择” 感染是CVC主要的并发症之一，发生率2.52/100病人月 感染是透析患者死亡的第二位原因。
规范中心静脉导管感染诊治及管理具有重要意义
导管相关性血流感染：治疗
不带隧道导管(临时导管)
中国血液透析用血管通路专家共识 (第1版) 立即更换导管，一般可以原位导丝更换导管，根据细 菌培养选择抗生素及治疗时间
导管相关性血流感染：治疗
带隧道导管(长期导管)
中国血液透析用血管通路专家共识
复杂感染
复杂感染指存在严重败血症、可疑化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎及 骨髓炎等迁移性感染；或隧道感染及脓肿 治疗：拔除导管，抗生素治疗4-6周；骨髓炎需6-8周；隧道感染7-10天
革兰氏阴性杆菌 念珠菌属
拔除导管，抗生素治疗7-14天。 保留导管，抗生素治疗+抗生素封管10-14天
拔除导管，血培养阴性后抗真菌治疗14天；
导管相关性血流感染：治疗
拔管指证： 复杂感染、真菌感染必须拔管。 金葡菌感染多数情况需要拔管 G-杆菌可拔管也可不拔。 凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌一般不拔。 挽救治疗时，72小时抗生素治疗无效或病情恶化，血培养
配对血培养细菌相同 管腔定量血培养3倍高于外周血培养；或早于外周血培养2小时以上
存在寒战、发热等症状；且确定血培养阳性与其它部位感染无关 中国血液透析用血管通路专家共识 (第1版) 配对血培养细菌相同，且管腔血培养早于外周血培养2小时以上
导管相关性血流感染：临床表现及诊断
其它标准： 明确：配对血培养细菌相同，且管腔菌落数10倍高于外周血培养 很可能：血培养阳性，无其它的感染部位被确定 可能：血培养阴性，拔管有效且无其它的感染部位被确定
留置中心静脉导管中易出现的护理安全隐患
留置中心静脉导管中易出现的护理安全隐患
1、出血或血肿
防范措施：
⑴对于刚作完中心静脉插管的病人应注意观察穿刺点处有无出血、渗血、血肿等。
⑵输液过程中加强巡视，防止因病人活动后脱管引起出血。
⑶每次更换液体或封管时应先将管夹好，以免造成出血和堵管。
2、脱管
防范措施：
⑴各种管路要连接牢固、妥善固定并严格交接班。
⑵加强巡视。
⑶输液瓶挂置不宜过高，应当有一段液管与病人身体平行放置，以防翻身时造成脱管。
3、感染
防范措施：
⑴严格执行无菌操作规程，输液管、三通每日更换。
⑵严格遵守导管留置时间，不可擅自延长。
⑶每班必须定时消毒穿刺处并更换无菌敷料，如有污染及时更换。
⑷换药时观察局部有无红肿及分泌物，并询问患者有无疼痛感。
⑸发现穿刺点红肿应立即拔除导管。
4、栓塞
防范措施：
⑴静脉输液时排尽输液管内空气，三通与输液器及导管之间连接要紧密，防止脱管。
⑵输液过程中加强巡视，防止液体输空，形成栓塞。
⑶调节好三通开关，尤其是在测中心静脉压后，防止空气进入造成空气栓塞。
⑷如发生堵管不得挤捏输液管或用注射器将凝血块推进血管内，可用肝素液缓慢冲洗，如无效应停止冲洗，以免形成血栓。
⑸封管后再次输液时，要回抽并将血弃去，以免形成血栓。
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4、导管留置手术相对快捷进进入血透是否为肾 脏科医生提供方便？ 5、大部分病人通常到了急症透析指针才来医院 诊治，如何更好的进行尿毒针患者的早期转 诊和教育，及时或提前进行内瘘手术是十分 必要的，也是十分艰巨的任务。
6、国内外严格长期静脉导管的使用指针，降低 静脉导管使用比列的呼声越来越高，最近的 透析质量与实践协作研究的一份报告表明， 新入血液透析患者如果由最初的中心静脉导 管改为其他的血管通路如动静脉内瘘或者移 植人造血管，其生存率会有一定的改善。
长期导管的主要并发症
1、导管相关性感染 导管内微生物定植； 出口感染； 隧道感染； 导管相关血流感染，包括相关性菌血症、心内膜 炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等。
2、 其中临床上最需重视的是导管相关性感染，其 不仅发生率高，且有转为脓毒血症的风险。导管相 关性菌血症在透析早期出现畏寒、寒战、发热等表 现，也比较容易诊断和治疗，少数患者病情迁延， 但转移性骨髓炎或关节脓肿就比较难确诊，治疗也 较复杂，需要高度重视，积极治疗。
2、是否需要预防性抗菌性封管
预防性封管涉及药物有庆大霉素、万古霉素、牛 磺罗定、米诺环素及头孢噻肟钠等，尽管这大部分 研究表明抗生素性封管相对于单纯肝素封管在短期 内会减少CRBSI的发生率，但多数学者认为长期使 用抗生素封管会带来细菌耐药的风险。 导管表面处理方面，表面处理过的导管能减少表 面细菌的定植和生长，目前导管表面涂层有洗必泰、 磺胺吡啶银盐、米诺环素等，尽管在非透析患者的 临床观察中认为能减少微生物定植及CRB，但药物 涂层作用时间短，不适用长期透析患者。
1、内瘘应该何时及时建立，与医生责任心有关，与 学科是否能够直接实行内瘘术密切相关，无法自行 安排和直接进行内瘘手术势必影响内科的及时建立；
2、有无邀请高水平医生或者转诊血管外科医生，确 定是否无法建立内瘘？ 3、内瘘手术多次失败的原因何在？是否有高年资医 生亲临检查或实施？有无深入检查上臂情况，有无 考虑人造血管搭桥？
长期使用导管的指针
1、内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的维持性血透 尿毒症患者。
2、有临时导管但不能满足内瘘成熟和无法建立内瘘。
3、内瘘手术多次失败已无法在肢体制作各种内瘘。
4、心功能较差而不能耐受内瘘的患者。
5、腹膜透析转血液透析的患者。
6、病情较重或合并其他系统的严重疾病的患者、
长期导管使用的质疑
中央静脉狭窄和闭塞
1、颈静脉临时导管留置2个月以上、或以往多次留置 临时导管史、或有临时导管感染史，当需要实行长 期导管留置时，经常无法置入长期导管。
2、超声检查或CTA血管造影发现半数以上的患者颈 内静脉狭窄、血栓形成或完全狭窄，这是导管使用 最严重的并发症。个别患者处理十分棘手，国外一 组报道不同部位使用中心静脉插管导致狭窄比列可 高达10-15%。
中心静脉长期留置导管面临的 挑战和对策
中心静脉导管作为血液透析的长期血管通 路主要作用于各种原因不适于动静脉内瘘的 患者，特别是老年患者。在美国有一半以上 的患者依赖静脉导管，75岁以上新入透析患 者85%应用静脉导管，65岁以上，已透析3个 月以上的患者中仍有三分之二在使用静脉导 管。其患者死亡风险、入院风险及并发症处 理费用均高于自体内瘘及人造血管。最有效 的降低导管并发症就是避免使用导管
具体对策
1、选择最合适患者应用中心静脉留置长期涤纶 套导管； 2尽量缩短临时中心静脉导管的留置时间，因为 临时导管质地比较硬，导管顶端比较尖，最 容易损伤中心静脉； 3中心静脉穿刺技术需要娴熟操作，尽量避免反 复穿刺，反复留置临时导管；避免穿刺形成 血肿
4、留置长期导管的选择十分重要，根据不同患 者身高和留置部位选择理想长度的长期导管； 上腔静脉留置长期导管的顶端尽量到达右心 房上部，左侧导管至少比右侧需要长4cm， 股静脉导管应该放置到下腔静脉内，最好到 下腔静脉中段以上，不要停留在髂静脉内；
7、血透病人拔除静脉导管不仅仅是生存率长的 获益，有报道表明无导管通路的患者在生存 质量远高于有导管患者。静脉导管作为异物 的存在与非明显感染情况下的C-反应蛋白有 关。在等待动静脉内瘘成熟的新入透析患者， 拔除导管后六个月其C-反应蛋白较内瘘成熟 失败不得不继续依赖静脉导管的患者相对下 降82%，此外血浆白蛋白、标准蛋白分解率、 eKt/V、血色素及白细胞计数等也有改善。
5、导管感染往往和血栓形成互为因果，感染和 血栓是中心静脉狭窄和闭塞的主要原因，加 强导管的无菌操作，合理应用抗凝剂封管， 提高护理水平，正确认识导管感染的早期临 床表现，及时处理，足够疗程抗菌治疗，就 可以大大降低导管失功和血栓形成，减少中 心静脉狭窄的机会。 6、如有可能，选择先进的新型长期导管，减少 血栓形成概率，增加通畅率，从而减少血路 管在透析过程接卸的次数，减少感染。
对策和建议
目前，临床医生根本无法避免使用临时导管，而 临时导管使用显著多于长期导管，长时间留置临时 导管的危害更甚于长期导管。部分患者使用长期导 管作为长期血透通路，是不得以而为之，正如有的 专家说得好：患者讨厌带着导管生活，但没有导管 无法生存。我们不应该因噎废食，过分扩大长期导 管的缺点，也不应该扩大指针乱用，希望根据具体 情况，努力提高内瘘水平，加强与血管外科、超声 科以及放射介入科的协作，争取最低限度使用长期 留置导管透析。
3、因为临时导管留置后顶端多在无名静脉位置，或 者长期导管放置不够深，导管对静脉内膜的损害， 继发引起纤维增生疤痕形成及血栓形成，时间长者 就可能到导致整个血管腔堵塞，由于奇静脉和半奇 静脉，或者背部侧枝循环，可以解决静脉汇流问题， 无瘘管患者无静脉高压表现。 4、如果制作内瘘后，大量动脉血液分流会造成侧枝 无法回流，或者个别患者奇静脉功能欠缺，就会出 现同侧上肢或头面部浮肿，甚至严重肿胀等静脉高 压症。
7、为了改善血流量和减少中心静脉狭窄，国外 已经采用杂合式长期导管，即PTFE人造血管 和长期导管通过鈦接头连接，人造血管与动 脉连接，长期导管放置入在左心房，穿刺皮 下人造血管节段，长期