中小学生校园欺凌情况排查表(模板)
校园欺凌排查整治工作情况督查表
校园欺凌排查整治工作情况督查表
督查 单位
校 长签
督查日期： 年 月日
督查组人员签名：
序号
具体要求
完成情况 （包括工作计划、工作方案、 1 建立学生欺凌综合治理委员会 、预防和处置学生欺凌应急预 案、防治学生欺凌规章制度）
落实教育引导情况，（包括国
2
旗下的讲话、班会主题、法制 教育、制定校规校纪、网络教
育等）
特殊学生帮扶（包括建立特殊
3
学生档案、心理教育档案、辍 学学生情况登记及跟踪教育档
案）
防范欺凌“三防建设”（包括 教室走廊、宿舍走廊、饭堂、 校园及隐蔽场所设置视频监控 以及定期线上巡查记录，寄宿 4 制学校落实宿管员及管理制度 、巡查记录，聘请专职保安员 及校园巡查记录，建立欺凌监 督小分队，宿舍设置学生欺凌 情报员等情况）
畅通学生欺凌举报渠道（包括
5
设置校长信箱、心理咨询信箱 、欺凌求助举报热线，落实专
人负责）
排查摸底发现学生欺凌苗头或 事件情况（包括学生抽烟行为 6 、学生染发、学生纹身、学生 自残等，具体处理措施、处理 情况。
排查摸底学生之间矛盾纠纷， 7 学生手机管理，学生沉迷网络
游戏、学生早恋等情况。
2024年教育系统预防校园欺凌排查表
单位（公章）：年月日
学校是否成立预防校园欺凌安全小组
是
学校是否有不良行为习惯学生，解决措施
无
学校教师或校内居住其他人员是否有家庭暴力及精神病史人员
无
学校是否有与校外恶势力人员交往
无
学校是否对单亲家庭学生或留守儿童关怀和宣传预防欺凌知识
是
单亲学生（人）
0
留守儿童（人）
92
学校是否有人员携带危险玩具或管制刀具
无
学校是否经常进行预防欺凌事件教育活动
是,利用班会、团对课、安全教育课、国旗下的讲话等方式对全体师生进行预防欺凌教育。
门岗值班人员对陌生人进校是否有可行安：各乡镇村小学排查表由中心校备存，中心校汇总后报教育局
校园欺凌排查表
强化综合治理，净化周边环境
完成
做好三个群体“单亲家庭”“留守儿童”“心理障碍”学生的建档工作。
完成
宣传载体
依托板报、橱窗、广播、校网、公众微信平台等菅造防范校园欺凌良好氛围
完成
专题教育
开展主题活动，增强守法意识
完成
加强法制教育，增强法制观念
完成
强化家校合作，增强育人效果
完成
特色工作
利用班会召开主题班会
中小学校园欺凌专项排查表
学生数（人）
教师数（人）
联 络 人
联系电话
项 目
内 容
完成情况
组织建构
学生欺凌综合治理领导小组
完成
规章制度
将“校园欺凌”教育纳入校年度工作计划、总结
完成
教职工防治学生欺凌的岗位职责
完成
本年度学生欺凌综合治理实施方案
完成
学生欺凌的早期预警和事中处理及事后干预的具体流程
完成
校规校纪对实施欺凌学生的处罚规定
完成
有效依托法治副校长、法制辅导员依法治校
完成
日常监管
公布学生救助或校园欺凌治理的举报电话，并明确负责人
完成
学校班主任在班级建立信息员制度，及时反馈班级中存在的各种矛盾。
完成
定期开展涉校涉生矛盾纠纷隐患排查，加强校园欺凌易发场所巡视
完成
加强教师培训，强作。
中小学校园欺凌问题排查表
中小学校园欺凌问题排查表学校信息- 学校名称：- 学校地址：- 联系人：- 联系学生信息1. 姓名：性别：年级：班级：2. 姓名：性别：年级：班级：3. 姓名：性别：年级：班级：（继续添加表格行以列举所有相关学生信息）欺凌行为调查1. 根据学生信息表中的学生姓名填写以下内容：- 涉及学生姓名：- 被欺凌学生姓名：- 欺凌发生日期：- 欺凌发生地点：欺凌行为描述：- 简要描述欺凌行为：- 欺凌方式（言语/身体/网络）：- 欺凌行为对被欺凌学生的影响：- 目击者：2. 继续添加表格行以列举所有欺凌行为调查情况。
教师干预和支持情况1. 根据学生信息表中的学生姓名填写以下内容：- 涉及学生姓名：- 负责教师姓名：- 教师干预日期：- 教师干预方式：- 学校提供的其他支持措施：其他备注：2. 继续添加表格行以列举所有教师干预和支持情况。
家长和学生反馈情况1. 根据学生信息表中的学生姓名填写以下内容：- 涉及学生姓名：- 家长反馈情况：- 学生反馈情况：其他备注：2. 继续添加表格行以列举所有家长和学生反馈情况。
协助和支持机构- 如果学校需要协助和支持机构的帮助，请列举下方信息：1. 机构名称：联系人：联系2. 机构名称：联系人：联系（继续添加表格行以列举所有协助和支持机构的信息）---请注意，在填写表格时尽量提供详细和准确的信息，以便对校园欺凌问题进行全面排查和解决。
感谢您的合作！。
中小学防校园欺凌隐患排查记录表
3、是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交道。
否
4、是否有染头发、烫头发、穿奇装异服、戴首饰现象。
是
个别同学戴首饰
劝说摘除并告诉她上学期间不可以戴
5、与同学发生矛盾是否积极寻求老师、学校、家长和有关部门的帮助，不私自寻求社会人员的介入。
是
6、是否有学生放学不按时回家，在校园附近逗留。
是
下学不按时回家，在校园里逗留
通知家长放学按时将学生接回
7、是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8、学校周边环境是否存在对学生的安全隐患。
是
校门南侧信号塔
通知有关部门将其挪走
小学防校园欺凌隐患排查记录表排查人：时间：2022年9月
检查内容
检查结果
存在问题
整改措施
1、在校是否存在给学生起绰号，勒索同学钱财，辱骂、讽刺、戏弄、孤立同学，用暴力解决同学之间的矛盾
是
个别同学给别人起绰号
教育相关学生
2、同学之间是否有恶意排斥、诋毁；利用微信、QQ等网络手段造谣生事；蓄意挑起他人事端、传闲话。
防治中小学生欺凌和暴力专项整治工作检查表
（6）实地观察学生行为，访谈了解学生法制观念和安全防范能力
广泛宣传
（7）查阅利用学校教育阵地，如电子屏、橱窗、宣传语、校园广播站等，向师生、家长广泛开展校园反欺凌教育宣传材料
（8）学生和家长是否知晓校级和区级预防校园欺凌和暴力的热线
防治中小学生欺凌和暴力专项整治工作检查表
学校： 检查人： 时间：
检查内容
检查情况
组织领导
（1）是否建立专项治理领导小组，确保领导到位、责任到位
（2）是否有专项研究、布置防治工作的会议记录
制度保障
（3）是否有完善防治工作制度，有工作方案和预案
（4）是否有开展防治工作的排
培训情况
（10）是否组织教师开展防治欺凌和暴力专题学习培训
（11）是否将防治中小学生欺凌和暴力教育内容融入相关课程教学
（12）是否召开教职工会议，组织学习预防和处理的相关政策、措施和方法
周边治理
（13）是否有确保校园周边治安秩序良好的措施，
（14）是否有预防校园周边发生学生欺凌和暴力的措施。
排查建档
（15）是否对农村留守儿童、流动人口子女、困难家庭子女和残疾儿童建档造册，落实专人管控
心理干预
（16）是否发挥心理咨询室和心理辅导教师的作用，针对性开展心理干预
加强预防
（17）是否开展涉校涉生矛盾纠纷隐患排查工作
（18）是否对个别品行不端行为的学生开展教育、矫正、帮扶和转化工作
及时处理
（19）是否有已发生的校园欺凌事件，是否已及时调查妥善处置
校园暴力排查记录表
校园暴力排查记录表
1. 背景
校园暴力是指在校园环境中发生的各种形式的暴力行为，包括体罚、欺凌、性侵等。
为了保障学生的安全和健康成长，学校需要进行校园暴力排查，及时发现和处理暴力事件，维护校园的和谐氛围。
2. 目的
记录校园暴力事件的详细信息，为学校和相关部门提供依据，以便采取适当的预防和处置措施。
通过建立校园暴力排查记录表，可以及时了解和分析暴力事件的发生情况，为进一步预防校园暴力提供参考。
3. 校园暴力排查记录表
4. 使用说明
- 序号：记录每起校园暴力事件的唯一编号，方便统计和管理。
- 日期：记录事件发生的日期。
- 时间：记录事件发生的具体时间段。
- 地点：详细指明事件发生的地点，如教室、操场等。
- 涉及人员姓名：记录参与校园暴力事件的个人的姓名。
- 涉及人员年级：记录参与校园暴力事件的个人的年级。
- 暴力类型：具体描述参与校园暴力事件的行为类型，如体罚、欺凌、性侵等。
- 事件描述：描述校园暴力事件的具体情况，包括事件经过、
受害人与施暴者的关系等。
- 处理措施：记录学校或相关部门对该校园暴力事件采取的处理措施。
5. 注意事项
- 记录表应该由相关负责人员进行填写，并保证信息准确、完整。
- 填写记录表时，应当尽量客观、细致地描述校园暴力事件，避免主观偏见。
- 若发生紧急情况或严重校园暴力事件，应立即向学校和相关部门报告并采取适当的紧急处理措施。
以上是校园暴力排查记录表的相关内容，希望能够提高学校对校园暴力的关注程度，确保每位学生的安全与健康成长。
小学班级校园欺凌隐患排查表(1)
4、是否有携带危险物品（易燃易爆、尖利器具、管制刀具等） 、涉黄、涉暴书籍进校园。
5、与同学发生矛盾是否积极寻求老师、家长、学校和相关部门 的帮助，不私自寻求社会人员的介入。
6、是否有放学不按时回家，在校园附近逗留。经常去歌厅等娱 乐场所现象。
7、是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
8、是否有长期被其他同学欺凌，造成身心伤害的同学。
付海小学校园防欺凌隐患排查表
班级： 检查内容
班主任：
1、在校是否存在给同学起绰号，勒索同学钱财，辱骂、戏弄、 讽刺、孤立同学，用暴力解决同学间的矛盾。
检查结果
检查时间： 第
周
；利用微信，QQ等网络手段 造谣生事的；畜意挑起他人事端，传闲话。
3、是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交道。
9、学生是否在心理健康方面需要辅导（如：有暴力倾向、自虐 倾向、故意伤害他人倾向、抑郁倾向、恐吓威胁、勒索等行为） 的学生。有的排查出来上报给心理辅导老师。
10、是否还存在其他的欺凌现象。
整改措施