02事故管理及事故案例分析2017

为什么类似事情还要发生?
23
居安思危
杜渐防微
23/41
事故原因及事故处理
泸州“5〃29”爆炸事故定性为 责任事故13名相关责任人被处理。
姓名
杜宝具 史胜军
职务
管理所的 副所长 巡检负责 人
罪名
重大责任 事故罪 重大责任 事故罪
刑罚
有期徒刑三 年零六个月 有期徒刑三 年
定罪原因
在没有查明情况下，便放弃了检查， 因而造成天然气继续泄漏。 没有认真履行自己的巡查职责。
17 10231
合计
80719
1388
257
1057
居安思危
杜渐防微
17/41
集团内铸铁管断裂
时间 地点 事故简况 人员伤亡
2009-2-26
东北
DN200的低压灰口铸铁管线断裂，造 成多户人家中毒。
DN200中压灰口铸铁管线断裂，造成附近 两用户中毒。
1人死亡，19人 煤气中毒
1人死亡，1人煤 气中毒
集团内铸铁管断裂爆炸着火事故
事故时间：2010年11月10日 事故地点：华北 事故简况：某公司一调压站入口铸铁管 断裂（在进行铸铁管改造时，遗留一段 调压站入口部分1米左右未改造），人 工煤气泄漏，造成爆炸，调压站及1小 商店物品损毁等，1人轻伤
20
铸铁管环形断裂
居安思危
杜渐防微
爆炸火灾现场
20/41
25
居安思危
杜渐防微
25/41
“10.20”事故
事故时 间： 2014年10月20日 3时 事故地 点：华北 事故概况：铸铁管改造工作 时，用氮气臵换废弃铸铁管 中的天然气，作业人员在没 有任何防护设施的情况下， 即下坑检查气体浓度是否合 格及紧固螺栓（封闭管网末 端），致下坑人员严重缺氧 晕倒，其他人员相继未采取 措施进行援救，亦缺氧晕 倒，事故导致2人死亡，1人 受伤管
2009年7月
华东
2名承包商人员于燃气阀门井施工时因缺氧、 2死1伤 中毒而昏倒；另一承包商人员下井企图施救 亦昏倒 施工单位进行管网改造施工，在没有采取充 3死1伤 足的安全措施时，4名员工在管沟附近的电缆 井内处理突发之煤气泄漏时发生煤气中毒事 故。
28
2009年10月 东北
居安思危
杜渐防微
28/41
一般事故
1、3人以下死
亡; 2、或10人以 下重伤; 3、或1000万 元以下直接经 4 济损失的事故
居安思危
杜渐防微
4/41
事故调查处理
事故等级
特别重大事 故
事故报告上报
逐级上报至国务院安 全生产监督管理部门 和负有安全生产监督 管理职责的有关部门
事故调查组
国务院或者国务院 授权有关部门组织 事故调查组进行调 查
10
居安思危
杜渐防微
10/41
集团四级及以上燃气相关事故分析（2009-20171H）
场站管网事故分析 （事故52起，占总事故数34.7%） 客户户内事故分析 （事故98起，占总事故数65.3%）
外力破 坏, 28, 54 %
腐蚀穿 孔, 2, 4% 燃器具 连接管 或接口 问题 管道或阀 14… 门断 裂, 22, 42 管道或 % 阀门漏 气 14 14%
每瞒报一次，四大目标年度考核总分数，扣 10% 第三者破坏每瞒报一次，四大目标考年度考 核总分数，扣1%（第三者破坏达到四级及以 上的，瞒报的，按照上条扣分） 每迟报一次，四大目标年度考核总分数扣1%
四级及以上意外事故之 事故迟报
《四大目 标推广指 导委员会 第六次会 议纪要》， 20119 年9月 5日
13
居安思危
杜渐防微
13/93
13/41
忽视风险才是 最大的危险
事故案例分析
14
居安思危
杜渐防微
14/41
11〃22青岛输油管道爆炸事故
事故时间：2013年11月22日10时25分 事故地点：山东省青岛经济技术开发区
事故单位：中国石油化工股份有限公司管 道储运分公司
事故简况：东黄输油管道与排水暗渠交汇 处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏， 流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后 ，现场处臵人员采用液压破碎锤在暗渠盖 板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠 内油气爆炸。造成62人死亡、136人受伤 ，直接经济损失7.5亿元；部分泄漏原油顺 着雨水管线进入胶州湾，造成约3000平方 米的海面过油。
2009-3-17
东北
18
居安思危
杜渐防微
18/41
集团内埋地镀锌管腐蚀泄漏
事故时间：2008年10月28日 事故地点：东北 事故简况：某公司一根DN50地下引入镀锌钢 管没有防腐，腐蚀泄漏，人工煤气经楼梯间暖 气沟进入室内，引致9名居民吸入气体中毒。
19
腐蚀的管道
居安思危 杜渐防微
19/41
港华集团华北区域运营安全工作坊
事故管理及事故案例分析
港华集团 安全及风险管理部
2017年10月
居安思危
杜渐防微
目录
国家及集团有关事故管理的规定 事故案例分析
2
居安思危
杜渐防微
2/41
国家及集团有关事故管理的规定
3
居安思危
杜渐防微
3/41
事故等级
事故的定义：一般是指“非人为故意” ，而造成死亡、疾病、伤害、损坏或者 其他损失的意外情况和事件。
《民法总则》179条： 停止侵害；排除妨碍； 消除危险；返还财产； 恢复原状；修理、重 作、更换；继续履行； 赔偿损失；支付违约 金、消除影响、恢复 名誉；赔礼道歉等。
法律责任
民事 责任 行政 责任
行政处分：警告、记过、记 大过、降级、撤职、开除 （六种）。 行政处罚法：人身罚（行政 拘留）、行为罚（责令停 产）、财产罚（罚款）、申 诫罚（警告）。
泸州“12.26”天然气爆炸事故
时间：2013年12月26日22时46分； 地点：四川泸州市江阳区摩尔玛商场； 人员伤亡： 4死40伤。
21
居安思危
杜渐防微
21/41
事故原因
直接原因系当晚泸州华润兴泸燃气有限公司工人在商场大 门外进行管道维修时，错将中压天然气管道与商场废弃天 然气管道碰接。送气过程中，天然气泄漏至商场负一楼， 遇用电设备发生爆燃。
杜渐防微
7/41
集团安全管理目标
我们的目标：零事故！ 而不是“零责任事故”
8
居安思危
杜渐防微
8/41
集团对事故的考核
四大目标考核（总经理年度工作报告及决算)
考核指标 考核内容 备注
四级及以上意外事故(次)
发生四级及以上意外事故则四大目标安全与 流程扣单项分(8分）
事故不论 责任与否
四级及以上意外事故之 事故瞒报
居安思危 杜渐防微
26
26/41
思考
1. 什么是密闭空间？ 2. 密闭空间作业风险如何 管控？
27
居安思危
杜渐防微
27/41
集团内密闭空间事故案例
时间 2007年7月 地点 华东 事故简介 燃气管道改造现场一阀门井内，承包商施工 人员进入阀门井作业时出现缺氧窒息现象， 在场人员未有做足安全措施下先后下井救人 时晕倒。 人员伤亡 1死5伤
6
居安思危
杜渐防微
6/41
法律责任
两高 解释
01
两高 解释
造成死亡一人以上，或者重 伤三人以上的.
02
两高 解释
造成直接经济损失一百万元 以上的
03
其他造成严重后果或者重大 安全事故的情形
适关最 用于高 法办人 律理民 若危法 干害院 问生、 题产最 的安高 解全人 释刑民 事检 7案察 件院
居安思危
经事故调查组初步认定：该起事故是一起生产安全责任事22
故，已有8人被警方控制
居安思危 杜渐防微
22/41
无独有偶-泸州2004-5-29天然气管道爆炸事故
时间：2004年5月29日， 地点：泸州市纳溪区一人行道 后果： ① 5死35伤 ② 10多户居民的家园被 彻底摧毁，80多户居 民受灾， ③ 停气使数万人的正常 生活受到影响 ④ 直接经济损失达到了 530万元
居安思危
杜渐防微
9/41
集团对事故的考核
续表
考核指标（含否定 性考核指标）
考核内容
备注
备忘录：PWN-2010-012 关于“四大目 标”考评和 “安全及风险 管理审核” 安全否决项
四级及以上意外事 否定性考核指标：发生涉及必须改善管理缺陷 故之 的燃气相关死亡事故，或有明显管理缺陷的非 死亡事故 燃气相关的死亡事故。 根据特别小组判定的结果：或“四大目标”总 得分为0 分；或扣除相应的四大目标总分的百 分比；或“安全及风险审核评分”为0 分。 本次安审评分低于 “四大目标”总得分为0 分 上次的85%
事故发生单位负有 责任（罚款）
处200万元以上500 万元以下的罚款
事故发生单位主要 负责人（罚款）
处上一年年收入 80%的罚款
重大事故
较大事故
同上
逐级上报至省、自治 区、直辖市人民政府 安全生产监督管理部 门和负有安全生产监 督管理职责的有关部 门 上报至设区的市级人 民政府安全生产监督 管理部门和负有安全 生产监督管理职责的 有关部门
5/41
法律责任
《刑法》：共12个罪名 重大责任事故罪（第134条第1款） 强令违章冒险作业罪（第134条第2款） 重大劳动安全事故罪（第135条） 大型群众性活动重大安全事故罪（第135条之一） 不报、谎报安全事故罪（第139条之一）
及
刑事 责任
重大飞行事故罪（第131条） 铁路运营安全事故罪（第132条） 交通肇事罪（第133条） 危险物品肇事罪（第136条） 工程重大安全事故罪（第137条） 教育设施重大安全事故罪（第138条） 消防责任事故罪（第139条）
特别重大事故
1、30人以上死 亡 2、或100人以上 重伤（包括急 性工业中毒）； 3、或1亿元以上 直接经济损失
重大事故
1、10人以上30 人以下死亡； 2、或50人以上 100人以下重伤； 3、或5000万元 以上1亿元以下 直接经济损失
较大事故
1、3人以上10人 以下死亡； 2、或10人以上 50人以下重伤 3、或1000万元 以上5000万元以 下直接经济损失
密闭空间定义
集团HSE_ZY-09 进入密闭场地（受限空间）安全管理指引:
密闭场地（受限空间） confined spaces是指封闭或者部分封闭，与外界 相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风 不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。 包括进入压力容器内部作业、阀门井内作业、其他井内作业、封闭 及半封闭场所及各类管网作业（含废弃管网）臵换、吹扫在作业坑内有 燃气泄漏、氮气泄漏等可能引起人员窒息及中毒风险的场所进行作业等 。及在地下室、半地下室、管道井、设备层等进行燃气设施操作和维护 作业易引起人员窒息的场所。
居安思危 杜渐防微
鼠咬 16 16%
不安全 燃器具 16 17%
操作不 当 38 39%
11
11/41
思考
集团事故统计的操作不当的含义？
12
居安思危
杜渐防微
12/41
“要花20年才建立的企业, 只须15分钟便可把它摧 毁” – 华伦〃巴菲特 (美国杰出投资者)
“It can take 20 years to build a business and 15 minutes to destroy it” – Warren Buffet (leading US investor)
事故发生地省级人 民政府
事故发生地设区的 市级人民政府
处50万元以上200万 元以下的罚款
处20万元以上50万 元以下的罚款
处上一年年收入 60%的罚款
处上一年年收入 40%的罚款
一般事故
事故发生地县级人 民政府负责调查
处10万元以上20万 元以下的罚款
处上一年年收入 30%的罚款 5
居安思危
杜渐防微
24
居安思危
杜渐防微
24/41
思考
废旧管网如何管理？
1. 对废弃管道进行臵换（DM11 6.3.6.6 臵换废弃主管道） 体积 < 2.5m3 臵换方式 空气直接臵换 合格标准 连续两次，燃气成份小于2% 连续两次，燃气成份小于4%
>= 2.5m3 惰性气体臵换
2. 臵换后废弃主管道应及时拆除，如不能及时拆除，应采取 相关安全措施，并在管网资料图上显著标识。
居安思危 杜渐防微
15
15/41
思考
1. 我们有多少的高 风险管网，如何 及时整改？ 2. 城市发展造成的 管道违章占压、 安全间距不足问 题？ 3. 管网抢险过程中 的PEQA控制？
16
居安思危
杜渐防微
Fra Baidu bibliotek
16/41
相关管网数据
区域 华南区域 华北区域 皖赣区域 西南区域 苏浙区域 东北区域 华中区域 西北区域 长春 管网总长 (km) 6898 21164 5360 12472 14788 6886 5431 3648 4070 埋地镀锌管 风险B类-合计 风险A类-合计(km) (km) (km) 1 144 183 12 23 61 666 0 298 0 45 0 17 0 37 58 0 100 0 170 60 116 5 173 190 0 343 钢管-无阴保 (km) 127 305 122 2715 4428 1514 0 1000 21