职业病危害因素申报表
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职业病危害项目申报表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
附件1河北省省级继续医学教育项目申报表项目名称同型半胱氨酸测定及新进展所在学科医学检验（二、三级学科）承办单位河北省东光县医院邮政编码061600申报日期2021年11月15日项目绩效目标申报表( 年度)填报单位(盖章):。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表（202*版）
单位（盖章）：县风源发电总承包公司 主要负责人（签字）：
日期：202*年12月20日
安全生产十项注意事项:
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落,严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时,应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
职业危害因素申报表
申报登记号：年度第号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制填表说明1.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
4.【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
5.【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。
6.【主要原辅材料】主要指化学性毒物。
7.【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。
8.【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。
9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
12.【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
附件2作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。
三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。
职业病危害申请表4份(保障你的健康权益,申报职业病从现在开始!——详解职业病危害申请表)最新修订。免
职业病危害申请表（一）一、企业基本信息：单位名称：_______________法定代表人（负责人）姓名：_______________联系电话：_______________单位地址：_______________邮政编码：_______________二、申请人基本信息：姓名：_______________性别：_______________出生日期：_______________身份证号码：_______________联系电话：_______________家庭住址：_______________邮政编码：_______________三、申报职业病情况：1.职业病类型：_______________2.工种名称：_______________3.工作场所：_______________4.有无接触职业病危害因素：_______________5.接触职业病危害因素的具体情况：_______________6.从事该工种的工龄（年）：_______________7.职业病发病时间：_______________8.职业病诊断时间：_______________9.职业病诊断机构：_______________10.诊断结果：_______________四、申请人附加材料：请申请人提供以下证件或资料，并加盖单位公章：1.劳动合同或劳动关系证明；2.职业病诊断证明；3.医院诊断报告；4.工作场所职业病危害因素检测报告；5.其他有关证明材料。
五、申请人声明：本人保证所填写的内容真实无误，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
六、单位意见：单位对本次申请情况：_______________（同意/不同意）七、个人签字：申请人签字：_______________日期：_______________职业病危害申请表（二）申请人姓名：________________________申请单位：________________________申请人职务：________________________申请人身份证号：________________________申请人联系电话：________________________申请人所在部门：________________________申请人工作岗位：________________________1. 是否存在长期接触有害物质的情况，如化学品、重金属、尘埃等？答案：________________________2. 是否存在长时间处于高温、低温、高压、低压等特殊环境下？答案：________________________3. 是否存在长期处于微弱电磁辐射环境中？答案：________________________4. 是否存在长期处于噪音、振动、辐射等有害因素的环境中？答案：________________________5. 是否存在长期进行重复性、单调性工作？答案：________________________6. 是否存在长期进行强度大、频率高的体力劳动？答案：________________________7. 是否存在长期处于高空、深水、密闭空间等对身体有一定危害的环境中？答案：________________________8. 是否存在需要夜班、轮班、加班等不正常工作时间的情况？答案：________________________9. 是否曾患有与当前工作环境相关的疾病？答案：________________________10. 是否存在其他可能导致职业病危害的情况？答案：________________________以上信息本人均属实，如有不实之处，本人愿意承担相应责任。
职业病危害项目申报表(2020版)
职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表模版
精选文档职业病危害项目申报表单位：（盖印）主要负责人：（署名）日期：申报类型首次申报○更改申报○更改原由单位注册地址工作场所地址公司规模大○中○ 小○ 微○行业分类注册种类法定代表人联系电话职业卫生管理机有○无○职业卫生管理专职构人员数兼职劳动者总人数职业病累计人数职粉尘类有○无○接触人数业化学物质类有○无○接触人数病接触职业危物理要素类有○无○接触人数病危害总害因放射性物质类有○无○接触人数人数：素种其余有○无○接触人数类作业场所职业病危害要素名称接触人数 ( 可重复 )接触人数名称（不重复）（作业场所1）职业病危害因（作业场素分所 2）布情况共计填报人：联系电话：.填表说明1.【申报类型】是指第一次申报仍是更改申报。
如是更改申报，需要填写【更改原由】。
2.【更改原由】按《职业病危害项目申报方法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地址。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的公司、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【公司规模】按国家统计局《对于印发统计上大中小微型公司区分办法的通知》（国统〔 2011〕75 号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《公民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册种类】按工商局注册的种类，填写国有公司、集体公司、股份合作公司、联营公司、有限责任公司、股份有限公司、私营公司、港澳台商投资公司、外商投资公司、其余公司。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截止当前。
10.【职业病危害要素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理要素类、放射性物质类、其余五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报能够不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指当前接触各样职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
职业病危害项目申报表
申报登记号：（省市简称_____）卫职申（________年度）第____号数据库编号：
申报日期：年月日
职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
申报单位基本情况表
2、主要产品的生产情况表：
注：1、本表每一产品填报一页；
2、存在职业危害的工艺流程中用①②……标注，并在主要职业病危害因素代号中填
写相应的名称。
3、职业病危害作业点分布示意图：制图时间：年月日
注：较大的企业可直接在企业建设施工用平面图上标注职业病危害作业点名称及职业病危
害因素代号。
3、职业病危害作业点分布示意图：制图时间：年月日
注：较大的企业可直接在企业建设施工用平面图上标注职业病危害作业点名称及职业病危害因素代号。
3、接触职业病危害从业人员名单：制图时间：年月日
注：本表填写的工龄指在你单位从事有职业病危害作业的工作时间。
3、接触职业病危害从业人员名单：制图时间：年月日
注：本表填写的工龄指在你单位从事有职业病危害作业的工作时间。
填写说明
1、本表由职业病危害申报单位填写后交指定的卫生行政部门；
2、填写本表使用符合存档要求的书写工具；
3、表内各项目内容以申报时的情况据实填写，有关统计数据，老企业为上年
度末统计数据，新建企业按当年设计生产能力填写；
4、申报时按“申报单位需提交的资料名”提供申报资料，有特殊要求的按要
求提供相关资料，并在资料名称目录中列出清单；
5、本申报资料须经申报单位盖章有效；
6、本申报表请申请单位在申报同时自行复印存档，并归入申报单位的职业病
防治档案管理。
2.职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）XXXXXXXXX加油站法定代表人（签字）主管部门申报日期201X年月日中华人民共和国卫生部制《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的监测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政局、劳动人事部所颁布“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4为数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
表3 变更原因代码表二、职业病害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写申报单位提交的资料申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：单位签字：经营基本情况表—7 —。
1、职业危害申报表
作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）---------------------------------------------------------------
申报日期---------------------------------------------------------------
国家安全生产监督管理总局制
一、申报单位基本情况
单位名称
建厂时间
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法人代表
联系电话
注册类型
行业分类
制造业
主管单位
企业年度产值
（万元）
资产总额
（万元）
是否有专门的职
业卫联系电话
职业卫生管理人数
填报类别
第一次申报
变更原因
在岗职工总人数
1
2
其中女工
农民工
参加职业危害
培训总人数
接触职业危害总人数
其中女工
农民工
职业病累计人数
新增人数
疑似人数
体检总人数：岗前
岗中
离岗
申报人联系电话
填表日期
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间产品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
吨
只
三、申报单位存在职业病危害的作用场所
序号
作业场所
职业病危害项目申报表—空白表格
职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：2015年月日
填报人：联系电话：
附件5
主要负责人名单
附件6
在职证明
永康市安全生产监督管理局：
兹证明（先生/女士），出生日期：年
月日，身份证号码：，
自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。
单位地址：
联系电话：
特此证明！
法定代表人（签字）：
（单位公章）
年月日
附件7
职业卫生管理人员名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件9
职业健康检查报告的汇总报告
用人单位：
地址：；联系电话：
2012年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2013年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2014年：应检人数：受检人数：；体检地点：
职业病危害因素：
体检项目：
体检结论与处理意见/医学建议：
近3年职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌证人，需要复查人员人。
详见附表：
表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单
表2、需要复查人员名单
表3、其他人员名单（表1-2所列人员以外的受检人员）
附件10
工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表
附件11
职业病危害作业情况一览表。
职业病危害项目申报表2
职业病危害项目申报表（2021年版）单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
乡村学校少年宫项目申报表附件1河北省省级继续医学教育项目申报表项目名称同型半胱氨酸测定及新进展所在学科医学检验（二、三级学科）承办单位河北省东光县医院邮政编码061600申报日期2021年11月15日。
职业危害因素申报表
职业危害因素申报表简介职业危害因素申报表是为了预防和控制职业危害因素的产生和发展，保护劳动者健康，实现职业卫生和安全管理的一个重要手段。
根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业危害因素分类目录》等相关法律法规，企业应主动对生产过程中的可能存在的职业危害因素进行申报，进行评估和控制。
职业危害因素是指生产、作业过程中可能对劳动者造成身体和精神损害的因素，包括物理因素、化学因素、生物因素、放射性因素、人因因素等。
对于职业危害因素的申报、评估和控制是企业必须要严格遵守的法律法规。
职业危害因素申报要求及流程申报要求根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，企业应对生产过程中的职业危害因素进行申报。
申报要求包括：1.按照职业危害因素分类目录对可能存在的职业危害因素进行识别，填制职业危害因素申报表；2.对潜在职业危害因素提供调查研究、评价、预测、诊断、监测等技术服务；3.制定预防职业危害的防护工作方案；4.加强职业卫生教育和管理，告知劳动者有关职业危害预防和保护知识。
申报流程职业危害因素的申报流程通常包括以下几个步骤：1.识别职业危害因素：通过采样、测量等方法，识别工作环境中存在的职业危害因素；2.进行评估：对存在的职业危害因素进行评估，包括危害程度、暴露时间、劳动者的接触量和易感性等综合因素；3.填制申报表：根据评估结果，结合《职业危害因素分类目录》，填制职业危害因素申报表；4.制定防护措施：根据职业危害因素的评估结果，制定相应的防护工作方案，包括采取工程措施、管理措施和个体防护措施等；5.监测和记录：对职业危害因素的防护效果进行监测，并记录相应数据，以便持续改进和管理。
职业危害因素申报表的填制基本信息职业危害因素申报表的填制需要基本信息，包括：企业名称、地址、邮政编码、联系人、联系电话等。
职业危害因素的识别和评估在填写职业危害因素申报表时，需要对职业危害因素进行识别和评估。
识别和评估的内容包括：1.职业危害因素的名称和编号；2.企业内存在的职业危害因素的种类、数量、浓度、暴露时间及频度、易感人群等；3.职业危害因素造成的职业病种类、患病数量及比例，危害程度；4.职业危害因素的暴露情况：包括暴露区域、暴露时间、暴露频度、暴露程度等；防护措施和效果在填写职业危害因素申报表时，还需要对防护措施和效果进行说明。
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作业场所职业病危害申报表
申报单位（盖章）
申报日期
国家安全生产监督管理总局
制订
国家煤矿安全监察局
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
年月日
二、申报单位生产基本情况
米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
精品
三、作业场所职业病危害因素汇总表
精品
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
精品
精品
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。
表2 变更原因代码表
二、生产基本情况
【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【
设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB ，粉尘和化学物质为mg/m 3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC （最高容许浓度）、STEL （短时间接触容许浓度）或TWA （时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
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