第一章 医院功能任务支撑材料及分工

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并 1.执业许可证； 获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供 评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾 病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科 、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临 床营养科/室 2.评审前一年诊疗科目、技术能力等；按细则标准 （2）二级科室或专业组： 提供评审前一年手术和住院的前十大病种。 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、 内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科 室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
科教科
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、 临床路径管理和单 病种质量控制作为 推动医疗质量持续 改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结 本院临床路径实施方案 合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 单病种质量控制实施方案 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并
相关材料 保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）； 社会公益活动记录。 对口支援记录（菏泽 对口支援记录（菏泽 社会公益活动记录。 巨野） 巨野）
医务科 医务科 社服部
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低 办公室提供相关文字材料（如双提升、三好一满 成本、控制费用的措施。 意）财务科提供降低成本、控制费用的措施材料 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社 提供相关材料（如先进单位、捐款等） 会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 【C】 按照卫生行政部门 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 规定，落实住院医 师规范化培训工作 。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并 收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
ຫໍສະໝຸດ Baidu办公室 财务科 办公室
提供预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等相 关材料 二次随访记录
办公室 社服部
规范化培训的制度 住院医师规范化培训计划，实施方案，考试考核记 录（也可以将培训内容、考核标准单列），定期评 估总结 考试考核记录、效果评价、学员意见建议收集表 定期征求培训对象、输送单位的意见记录。
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点
支撑材料（供参考）
职能分工 办公室 办公室
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。 1．1．1．1 【C】 1．医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要 1.医疗机构执业许可证 求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到： （1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1．30～1．40； 300-500床位的按1:1．40～1．50；500床位以上的按1:1．60～1．70 。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护 士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50% 。 2.3.4.5.6出具相关证明材料。 3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 医院的功能，任务 4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之 和定位明确，保持 比≥3:1。 适度规模，符合卫 5．至少有3名具有高级职称的医师。 生行政部门规定二 6．各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 级医院设置标准。 【B】符合“Ｃ”，并 1．卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2．临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年 1-5.相关科室出具相关材料。 以上。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 记录。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1．临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2．护士中具有大专及以上学历者＞30%。
医务科
医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医 院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 医院提供连续性服务的制度或规定； 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 相关科室排班表，组织机构，值班工作制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 重症医学床位数及占医院总床位比例。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 重症收入转出标准、病历资料。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 相关科室排班表。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 重症医学床位数及占医院总床位比例。 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 重症收入转出标准、病历资料。
医务科
医务科
医保办 医务科
各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药 等质量管理方案
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定 提供监管记录（定期检查分析，及时反馈、改进措 期检查分析，及时反馈，改进。 施） 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、 路径工作方案 入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个 单病种工作总结、病历资料； 病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
办公室 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科
临床科室诊疗科目 设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的标准。（详 见附件1）
省级卫生行政部门 规定的标准。（详 见附件1） 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 市级重点专科材料 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部 提供科室设置目录 门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 市级重点专科材料 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 【Ｃ】 1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行 政部门规定的二级医院标准。 2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
医务科 医务科 科教科
科教科 科教科
医务科
1.1.4.1 医技科室 服务能满足临床科 室需要，项目设置 、人员梯队与技术 能力符合省级卫生 行政部门规定的二 级医院标准。 （详见附件2）
省级标准 提供相关资料 提供相关资料 提供相关资料 提供相关资料 提供相关资料
支撑材料
医务科 人事科 人事科 医务科 科教科 人事科
医务科 医务科 财务科 医务科
提供调研报告 提供调研报告 调研结果用于改正措施的材料。 提供整改措施材料 提供文字材料 提供文字材料 提供文字材料 三年等候时间、平均住院日前后对比，并提供数据
医务科、 门诊部 医务科 门诊部 门诊部
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 分析材料 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到 优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药 物临床应用指南》 和《国家基本药物 处方集》及医疗机 构药品使用管理有 关规定，规范医师 处方行为，确保基 本药物的优先合理 使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方 建立了医院管理规定和监管体系，落实情况 集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、 提供督查、分析及反馈等工作记录。 分析及反馈。 【B】符合“C”，并
职能分工 院办公室 社会服务部 办公室 社会服务部
二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】 坚持公立医院公益 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益 性，把维护人民群 性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 众健康权益放在第 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 一位。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年 完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募 捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并
医务科
医务科 医务科 计算机中 心
提供信息化管理平台（路径、单病种）电脑截图等 资料
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.4.1 提高工作效率，优 化医疗服务流程， 缩短患者诊疗等候 时间和住院天数。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时 间。 【A】符合“B”，并
人事科 人事科 人事科 人事科 人事科 人事科 人事科 人事科 人事科 财务科 财务科 办公室 人事科 人事科
医务科
出具相关材料。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1．1．2．1 【Ｃ】
常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗目录，相关设备、人员 名单（急危重症抢救制度 疑难疾病诊疗制度与流程制定医 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技 学影像部门24小时急诊工作制度 危重患者专科流程急危重 术梯队与处置能力。 症分类定义 设施设备项目 技术梯队名单 危重症病人统计 、抢救成功率） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 主要承担常见病、 多发病、部分疑难 病的诊疗工作。可 提供24小时急诊诊 疗服务（★）。 3.预防、保健、康复独立设置。 现场查看 如准备好急诊工作日志，诊治病种目录、就诊登 记本等 现场查看 预防保健人员名单、资料及工作制度等