第一章 医院功能任务支撑材料及分工
三甲医院评审任务分解与支撑材料
**** 人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】1.等级批准文件; 医院的功能、任1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6 人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C，”并1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
医院评审标准任务分解与支撑材料
1.控制特需服务（服务项目、服务条件？）规模措施及动态管理制度。
【B】符合“C”，并
1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
【A】符合“B”，并
1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【C】
1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）
1.资质认定材料；
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）
监管记录。
【A】符合“B”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）
(医疗质量及标准)医院评审标准任务分解与支撑材料
（医疗质量及标准）医院评审标准任务分解与支撑材料三级综合医院评审工作分工（第1—3章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准, 评审要点, 支撑材料, 自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责, 【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）, 1.等级批准文件; 2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。
,, 【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）, 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
,, 【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）, ,1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责, 【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
创建二级医院任务分解(到科室)
综合办、护 理部、医保 科 全院科室
份
二、确立 在特殊 情况下 医务人 员之间 有效沟 通的程 序、步骤
力。
4.2 综合办、医 部
务科、护理部、
总务
5、合理进行应急物资和设备的储备。
综合办
1、承担政府分配的培养基层医疗机构（乡
医务科、护
镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，
理部
制定相关的制度、培训方案，并有具体措
施予以保障。
2、承担医学院校医学生的临床教学和实
医务科、护
习任务或承担本地区全科医师培养。
理部、急诊科
1.3 医务科、护
理部、急诊科
1.4 医务科、护
理部、急诊科、
各相关科室
2、落实首诊负责制，与基层医疗机构建 2.1 医务科、急 医务科、急
立急诊、急救转接服务制度。
诊科、临床科 诊科、信息
室、信息科 科、临床科
2.2 医务科、急 室
诊科、临床科
室
3、加强急诊检诊、分诊，急危重症患者 3.1 医务科、急 医务科、护
3、有手术安全核查与手术风险评估制度与 工作流程。（★重点）
1、按照《医务人员手卫生规范》，正确配
置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执
行手卫生提供必需的保障与有效的监管措
施。
2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循
5、医院针对医务人员开展维护患者合法 权交益、医患沟通等培训，相关医务人员 能够知晓并遵循。
创建二级甲等综合医院支撑地材料
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目设置情况。
2、查一、二级科室设置情况。
3、查前一年手术和住院的前十位病种。
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
医院评审标准任务分解与支撑材料
三级综合医院评审工作分工（第1—3章）
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
D】。
三甲医院评审任务分解与支撑材料
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C”，并 1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部） 3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
第一章 医院功能任务支撑材料及分工
提供调研报告 提供调研报告 调研结果用于改正措施的材料。
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 。
提供整改措施材料
2.缩短患者住院等候时间。
提供文字材料
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
提供文字材料
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时 间。
提供文字材料
。
2.3.4.5.6出具相关证明材料。
3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的
50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
人事科 人事科 人事科
医院的功能，任务 4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之 和定位明确，保持 比≥3:1。
适度规模，符合卫 5．至少有3名具有高级职称的医师。
入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个 病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
单病种工作总结、病历资料；
提供信息化管理平台（路径、单病种）电脑截图等
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
资料
办公室 财务科 办公室 办公室 社服部
科教科
医务科 医务科
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
重症收入转出标准、病历资料。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
相关科室排班表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
重症收入转出标准、病历资料。
保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
三级医院评审任务分解与支撑材料1
2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）；
4.定期评估报告。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）
定期征求培训对象、输送单位的意见记录。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）
1.等级批准文件;
2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
（人事科、医务科）
2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部）
3.平均住院日≤12天。（病案室）
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（病案室、信息科）
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）
3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、病案室）
门诊等候时间、平均住院日前后对比。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
门诊部负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）
符合省级标准。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有正高职称＞70%。（人事科）
医院评审标准任务分解与支撑材料.doc
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
1.制度汇编等；
2.相关材料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。（院办）
质管办负总责
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质管办）
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责
【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）
2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）；4.定期评估报。【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）
定期征求培训对象、输送单位的意见记录。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）
三级医院评审任务分解与支撑材料目录
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）
1.相关设备、人员名单
2.现场查看
3.重症医学床位数及占医院总床位比例。
4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。
【B】符合“C”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。（医务科、重症医学科）
XX市人民医院
三级综合医院评审工作分工
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
4.护理工作规范与标准。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质管办、护理部）
监管记录
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质管办）
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）
1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（院办）
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1、1、1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1、1、1、1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
主控：人力资源部【C】1、医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2、人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1、30～1、40；300-500床位的按1:1、40～1、50；500 床位以上的按1:1、60～1、70。
（2）每床至少配备0、88名卫生技术人员。
每床至少配备0、4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3、实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0、4:1。
4、重症监护室护士与患者之比达到2、5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5、至少有3名具有高级职称医师。
6、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
C1院办 C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件 C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1、卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2、临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3、护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4、平均住院日≤10天。
5、保持适宜的床位使用率≤93%。
6、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
B123 人力资源部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员花名单 B2 临床科主任职称证书及任职文件 B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表 B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1、临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
三甲医院评审任务分解与支撑材料
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C”，并 1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部） 3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
二甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第一章医院功能任务
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、
七、麻醉管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
医院评审支撑材料目录
目录第一章医院功能服务（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3.1 相关材料1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。
2、莱西市市立医院花名册。
3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。
4、2013年手术和住院前10大病种目录。
（二）科学规范的内部管理机制1.2.2.1 相关材料1、住院医师培训各项管理制度。
2、住院医师规范化培训细则3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。
1.2.4 相关材料1、医疗服务流程中存在问题的调研。
2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。
3、缩短住院天数整改措施。
1.2.5 相关材料1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。
2、《国家基本药物临床应用指南》。
3、《国家基本药物处方集》。
4、国家基本药物优先使用督查体系。
5、国家基本药物优先使用规定。
6、附检查反馈表（统一装订）1.2.6相关材料莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。
（三）承担政府指令性任务1.3.1 相关材料1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。
2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[2005]165号）。
卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。
3、对口支援工作计划。
对口支援工作制度及实施方案。
4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。
5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。
（四）应急管理1.4.1 相关材料1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。
3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。
4、公共事件防控工作记录本。
三级医院评审任务分解与支撑材料
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
【医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
1 .3 .人事科负总责5.、6.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
1.等级批准文件2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
（人事科）病房护士与开放床位之比不低于（人事科、护理部）0.4:1 。
在岗护士占卫生技术人员总数》50%（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1% （人事科）【B】符合“ C”，并1.临床科室主任具有正高职称》90% （人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者》50% 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（人事科、护理部）3. 平均住院日w 12天。
（病案室）4. 保持适宜的床位使用率W 93%（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）_【A J符合“ B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】1. 有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）承担本区域急危重症的2. 急诊科独立设置，诊疗。
（门诊部、急诊科）3. 重症医学床位数占医院总床位的（医务科）2%^ 5%医务科、门诊部负总责4.医学影像与介入诊疗部门可提供：急诊诊疗服务。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
【C】
在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（★）（ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认的制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足的应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估原则的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专项预案，明确应对不同突发公共事件的原则操作程序。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整治措施用于持续改善的工作记录（PDCA）
持续改善有成效。
医务科
七、投诉管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医务科
Hale Waihona Puke 医务科医保办 医务科
各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药 等质量管理方案
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定 提供监管记录（定期检查分析，及时反馈、改进措 期检查分析，及时反馈，改进。 施） 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、 路径工作方案 入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个 单病种工作总结、病历资料； 病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
医务科 医务科 科教科
科教科 科教科
医务科
1.1.4.1 医技科室 服务能满足临床科 室需要，项目设置 、人员梯队与技术 能力符合省级卫生 行政部门规定的二 级医院标准。 （详见附件2）
省级标准 提供相关资料 提供相关资料 提供相关资料 提供相关资料 提供相关资料
支撑材料
医务科 人事科 人事科 医务科 科教科 人事科
办公室 财务科 办公室
提供预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等相 关材料 二次随访记录
办公室 社服部
规范化培训的制度 住院医师规范化培训计划，实施方案，考试考核记 录（也可以将培训内容、考核标准单列），定期评 估总结 考试考核记录、效果评价、学员意见建议收集表 定期征求培训对象、输送单位的意见记录。
医务科
医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医 院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 医院提供连续性服务的制度或规定； 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 相关科室排班表，组织机构，值班工作制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 重症医学床位数及占医院总床位比例。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 重症收入转出标准、病历资料。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 相关科室排班表。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 重症医学床位数及占医院总床位比例。 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 重症收入转出标准、病历资料。
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点
支撑材料（供参考）
职能分工 办公室 办公室
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。 1．1．1．1 【C】 1．医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要 1.医疗机构执业许可证 求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到： （1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1．30～1．40； 300-500床位的按1:1．40～1．50；500床位以上的按1:1．60～1．70 。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护 士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50% 。 2.3.4.5.6出具相关证明材料。 3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 医院的功能，任务 4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之 和定位明确，保持 比≥3:1。 适度规模，符合卫 5．至少有3名具有高级职称的医师。 生行政部门规定二 6．各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 级医院设置标准。 【B】符合“Ｃ”，并 1．卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2．临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年 1-5.相关科室出具相关材料。 以上。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 记录。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1．临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2．护士中具有大专及以上学历者＞30%。
医务科
医务科 医务科 计算机中 心
提供信息化管理平台（路径、单病种）电脑截图等 资料
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.4.1 提高工作效率，优 化医疗服务流程， 缩短患者诊疗等候 时间和住院天数。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时 间。 【A】符合“B”，并
办公室 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科
临床科室诊疗科目 设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合 省级卫生行政部门 规定的标准。（详 见附件1）
省级卫生行政部门 规定的标准。（详 见附件1） 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 市级重点专科材料 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部 提供科室设置目录 门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 市级重点专科材料 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 【Ｃ】 1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行 政部门规定的二级医院标准。 2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
医务科 医务科 财务科 医务科
提供调研报告 提供调研报告 调研结果用于改正措施的材料。 提供整改措施材料 提供文字材料 提供文字材料 提供文字材料 三年等候时间、平均住院日前后对比，并提供数据
医务科、 门诊部 医务科 门诊部 门诊部
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 分析材料 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到 优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药 物临床应用指南》 和《国家基本药物 处方集》及医疗机 构药品使用管理有 关规定，规范医师 处方行为，确保基 本药物的优先合理 使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方 建立了医院管理规定和监管体系，落实情况 集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、 提供督查、分析及反馈等工作记录。 分析及反馈。 【B】符合“C”，并
相关材料 保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）； 社会公益活动记录。 对口支援记录（菏泽 对口支援记录（菏泽 社会公益活动记录。 巨野） 巨野）
医务科 医务科 社服部
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低 办公室提供相关文字材料（如双提升、三好一满 成本、控制费用的措施。 意）财务科提供降低成本、控制费用的措施材料 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社 提供相关材料（如先进单位、捐款等） 会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 【C】 按照卫生行政部门 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 规定，落实住院医 师规范化培训工作 。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并 收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并 1.执业许可证； 获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供 评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾 病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科 、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临 床营养科/室 2.评审前一年诊疗科目、技术能力等；按细则标准 （2）二级科室或专业组： 提供评审前一年手术和住院的前十大病种。 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、 内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科 室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
职能分工 院办公室 社会服务部 办公室 社会服务部
二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】 坚持公立医院公益 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益 性，把维护人民群 性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 众健康权益放在第 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 一位。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年 完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募 捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并