内科学教学资料：心包疾病
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第09章心包疾病(九版循环内科学)
25
心包积液和心脏压塞 病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度 负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 但，如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法
迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，
导致心室舒张期充盈受阻（血进不来），周围静脉压升高， 最终使心排血量显著降低（血出不去）、血压下降，产生急 性心脏压塞的临床表现。 而慢性积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。 部分老年人可出现右心室压塞综合征，即少量或中量心包积 液就可出现严重心包压塞表现，常与体位变化有关。
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
12
13
急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
26
心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
27
心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
3
第九章 心包疾病
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
4
第一节 急性心包炎
5
急性心包炎 概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。以 胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包 积液为特征。
心包积液和心脏压塞 病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度 负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 但，如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法
迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，
导致心室舒张期充盈受阻（血进不来），周围静脉压升高， 最终使心排血量显著降低（血出不去）、血压下降，产生急 性心脏压塞的临床表现。 而慢性积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。 部分老年人可出现右心室压塞综合征，即少量或中量心包积 液就可出现严重心包压塞表现，常与体位变化有关。
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低 平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动 态变化)
③常有窦性心动过速。
12
13
急性心包炎 辅助检查
3.X线检查
可无异常发现， 心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出
26
心包积液和心脏压塞 临床表现
心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音 低、颈静脉怒张。
27
心包积液和心脏压塞 临床表现
1.症状
呼吸困难是最突出的症状 呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，
面色苍白，可有发绀。 也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难 上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。 重症者可休克。
3
第九章 心包疾病
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
4
第一节 急性心包炎
5
急性心包炎 概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。以 胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包 积液为特征。
第09章心包疾病(九版循环内科学)
10
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
内科学教学课件：心包疾病
心包炎可为局限性或弥漫性 病理变化分两种：
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
内科学课件18 心包疾病
奇脉、体循环淤血表现
辅助检查
• X线检查 • 心电图 • 超声心动图 • 心包穿刺
诊断
• 诊断标准 • 鉴别诊断
治疗
• 心包穿刺引流 • 扩容治疗 • 明确病因，针对原发病治疗
缩窄性心包炎
• 病因：结核性最为常见 • 病理生理：心室舒张受限、充盈减少、心搏量下降
临床表现
• 症状： 劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、纳差、周围水肿
心包疾病
Pericarditis
分类
• 特发性 • 感染性 • 非感染性 • 过敏性或免疫性
急性心包炎—病因
• 特发性或非特异性（占80-90%） • 感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫 • 肿瘤 • 自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI • 物理性：放射 • 代谢疾病：尿毒症、甲减 • 邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层
• 体征: 心脏体征：心尖搏动消失、收缩期心尖负性搏动、 心包叩击音、 Kussmaul征 静脉系统淤血：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿
辅助检查
• 胸部X线检查 • 心电图 • 心脏超声：心包增厚、心脏变形、心房增大、室壁活动减弱、
下腔静脉增宽 • CT和MRI：心包增厚部位和程度；右心室变形、室间隔扭曲；
鉴别诊断
• 急性心肌梗死 • 夹层动脉瘤破裂 • 肺栓塞
治疗
• 病因治疗 • 对症治疗 • 心包穿刺 • 手术治疗
心包渗出和心包填塞
• 各种病因均可引起 • 急性心包填塞 • 慢性心包填塞
临床表现
• 心包填塞的Beck’s三联征：低血压、心音弱、颈静脉怒张 • 症状：呼吸困难、干咳、声音嘶哑、吞咽困难等 • 体征：心包积液征（Ew查
• 血清学检查：血常规、血沉、免疫指标、心肌酶 • 胸部X线检查：心影扩大，呈“烧瓶样” • 心电图：除aVR、V1以外导联ST段弓背向下抬高 • 超声心动图及心脏磁共振 • 心包穿刺和引流液检查
辅助检查
• X线检查 • 心电图 • 超声心动图 • 心包穿刺
诊断
• 诊断标准 • 鉴别诊断
治疗
• 心包穿刺引流 • 扩容治疗 • 明确病因，针对原发病治疗
缩窄性心包炎
• 病因：结核性最为常见 • 病理生理：心室舒张受限、充盈减少、心搏量下降
临床表现
• 症状： 劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、纳差、周围水肿
心包疾病
Pericarditis
分类
• 特发性 • 感染性 • 非感染性 • 过敏性或免疫性
急性心包炎—病因
• 特发性或非特异性（占80-90%） • 感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫 • 肿瘤 • 自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI • 物理性：放射 • 代谢疾病：尿毒症、甲减 • 邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层
• 体征: 心脏体征：心尖搏动消失、收缩期心尖负性搏动、 心包叩击音、 Kussmaul征 静脉系统淤血：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿
辅助检查
• 胸部X线检查 • 心电图 • 心脏超声：心包增厚、心脏变形、心房增大、室壁活动减弱、
下腔静脉增宽 • CT和MRI：心包增厚部位和程度；右心室变形、室间隔扭曲；
鉴别诊断
• 急性心肌梗死 • 夹层动脉瘤破裂 • 肺栓塞
治疗
• 病因治疗 • 对症治疗 • 心包穿刺 • 手术治疗
心包渗出和心包填塞
• 各种病因均可引起 • 急性心包填塞 • 慢性心包填塞
临床表现
• 心包填塞的Beck’s三联征：低血压、心音弱、颈静脉怒张 • 症状：呼吸困难、干咳、声音嘶哑、吞咽困难等 • 体征：心包积液征（Ew查
• 血清学检查：血常规、血沉、免疫指标、心肌酶 • 胸部X线检查：心影扩大，呈“烧瓶样” • 心电图：除aVR、V1以外导联ST段弓背向下抬高 • 超声心动图及心脏磁共振 • 心包穿刺和引流液检查
心 包 疾 病-精品医学课件
还需要做哪些辅助检查?
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
2024版年度心包疾病课件医学课件
抗凝剂等。 15
手术治疗及介入治疗
心包穿刺术 通过穿刺针将心包内积液抽出，以缓 解心脏压塞症状。
心包切开术
对于严重的心脏压塞或复发性心包积 液，可能需要进行心包切开术，以彻 底解除压塞并清除积液。
2024/2/3
心包切除术
对于缩窄性心包炎等严重心包疾病， 可能需要进行心包切除术，以恢复心 脏的正常功能。
慢性心包炎
病程较长，心包膜持续 受炎症刺激，可能导致
心包增厚、粘连等。
心包积液
心包内液体异常积聚， 可能由感染、肿瘤、自 身免疫病等多种原因引
起。
8
缩窄性心包炎
心包膜慢性炎症导致心 包增厚、僵硬、钙化，
使心脏舒张受限。
发病原因及危险因素
01
02
03
04
感染因素
病毒、细菌、真菌等感染均可 引起心包炎，如柯萨奇病毒、
案例总结与启示
总结一
急性心包炎的早期识别与干预对预后至关重 要
总结二
慢性缩窄性心包炎的手术治疗可显著改善患 者生活质量
总结三
心包积液的鉴别诊断需要综合考虑患者病史、 临床表现和影像学检查结果
2024/2/3
总结四
心包肿瘤的早期诊断和治疗有助于提高患者 生存率和生活质量
25
THANKS
感谢观看
2024/2/3
现
鉴别诊断
预防
介绍心包疾病的定义、分类、 阐述心包疾病的发病原因和 详细描述心包疾病的症状、 发病率和死亡率等基本情况。 机制，包括感染、自身免疫、 体征和并发症等临床表现，
肿瘤、代谢异常等多种因素， 包括心包积液、心包压塞、 以及心包疾病的病理生理过 缩窄性心包炎等典型表现。 程和影响。
手术治疗及介入治疗
心包穿刺术 通过穿刺针将心包内积液抽出，以缓 解心脏压塞症状。
心包切开术
对于严重的心脏压塞或复发性心包积 液，可能需要进行心包切开术，以彻 底解除压塞并清除积液。
2024/2/3
心包切除术
对于缩窄性心包炎等严重心包疾病， 可能需要进行心包切除术，以恢复心 脏的正常功能。
慢性心包炎
病程较长，心包膜持续 受炎症刺激，可能导致
心包增厚、粘连等。
心包积液
心包内液体异常积聚， 可能由感染、肿瘤、自 身免疫病等多种原因引
起。
8
缩窄性心包炎
心包膜慢性炎症导致心 包增厚、僵硬、钙化，
使心脏舒张受限。
发病原因及危险因素
01
02
03
04
感染因素
病毒、细菌、真菌等感染均可 引起心包炎，如柯萨奇病毒、
案例总结与启示
总结一
急性心包炎的早期识别与干预对预后至关重 要
总结二
慢性缩窄性心包炎的手术治疗可显著改善患 者生活质量
总结三
心包积液的鉴别诊断需要综合考虑患者病史、 临床表现和影像学检查结果
2024/2/3
总结四
心包肿瘤的早期诊断和治疗有助于提高患者 生存率和生活质量
25
THANKS
感谢观看
2024/2/3
现
鉴别诊断
预防
介绍心包疾病的定义、分类、 阐述心包疾病的发病原因和 详细描述心包疾病的症状、 发病率和死亡率等基本情况。 机制，包括感染、自身免疫、 体征和并发症等临床表现，
肿瘤、代谢异常等多种因素， 包括心包积液、心包压塞、 以及心包疾病的病理生理过 缩窄性心包炎等典型表现。 程和影响。
内科学-心包疾病PPT课件
A、化验血常规 B、化验血沉 C、心电图 D、超声心动图 E、X线胸片
46
. 2019/11/14
40
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是 A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状 C、心前区疼痛不伴放射 D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
11/14/2019
41
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于 A、50毫升 B、100毫升 C、150毫升 D、200毫升 E、250毫升
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 ※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
11/14/2019
34
Kussmaul 征：即吸气时颈静脉 更加充盈，扩张的颈静脉在心脏 舒张时突然塌陷。
11/14/2019
辅助检查-心脏超声 35
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
11/14/2019
1
心包疾病 pericardial disease
11/14/2019
心包的结构和功能 2
结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（<50ml） 功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多
的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
急性心包炎的病因
5
11/14/2019
※急性非特异性 ※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
※感染 ※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染
近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
11/14/2019
急性心包炎的病理-1 6
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
46
. 2019/11/14
40
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是 A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状 C、心前区疼痛不伴放射 D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
11/14/2019
41
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于 A、50毫升 B、100毫升 C、150毫升 D、200毫升 E、250毫升
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 ※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
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Kussmaul 征：即吸气时颈静脉 更加充盈，扩张的颈静脉在心脏 舒张时突然塌陷。
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辅助检查-心脏超声 35
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
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心包疾病 pericardial disease
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心包的结构和功能 2
结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（<50ml） 功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多
的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
急性心包炎的病因
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※急性非特异性 ※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
※感染 ※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染
近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
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急性心包炎的病理-1 6
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
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辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
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Pericardial effusion
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辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
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概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
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2.按病因分类
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内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
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第一节 急性心包炎
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概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
第11节 心包疾病
二、临床表现
（二）体征
1.心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界向两侧增大 2.积液量大时可于左肩胛骨下出现浊音，听诊闻
及支气管呼吸音 3.收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小 4.体循环淤血表现
二、临床表现
（三）心脏压塞
1.窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉 压明显升高
2.心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和 休克
3.体循环静脉淤血征象 4.奇脉
三、实验室及其他检查
（一）X线检查
1.心影向两侧增大呈烧瓶状 2.肺部无明显充血
（二）心电图
1.肢体导联QRS低电压 2.大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替
三、实验室及其他检查
（三）超声心动图
1.舒张早期右心室游离壁塌陷及舒张末期右心房 塌陷
2.吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室 间隔左移
出性心包炎
五、诊断要点
根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动 图可做出心包炎的诊断；再结合相关病史、全身 表现及心包穿刺等辅助检查可做出病因诊断。
六、治疗要点
（一）病因治疗 抗结核、抗生素、化疗药物等 （二）对症治疗 休息、吸氧、镇痛 （三）心包穿刺 解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压
迫症状
渗出性心包炎
•症状：突出症状为呼吸困难 •体征：心包积液征
四、实验室及其他检查
（一）实验室检查
1.取决于原发病 2.白细胞计数增加 3.血沉加快
（二）X线检查
心影向两侧增大 “烧瓶”
四、实验室及其他检查
（三）心电图
常规导联（除aVR外）普遍ST段抬高呈弓背向下型
（四）超声心动图 （五）心包穿刺：心脏压塞、未能明确病因的渗
1.心包摩擦音：纤维蛋白性心包炎典型体征，诊断价值 胸骨左缘第3、4肋间最为明显 坐位、身体前倾时更明显 大量心包积液时可消失
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实验室检查
➢化验检查
• 取决于原发病。
• 感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快 等炎症反应。
• 特殊化验检查：抗核抗体系列、风湿三项、 免疫球蛋白、结核抗体、甲功、肾功、 HIV、 心肌酶、心肌损伤标志物、D-二聚体、结 核菌素试验、癌胚抗原等 。
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实验室检查
➢ X线检查
确定诊断 • 心脏压塞时的特征为： 右心房及右心室舒张期塌陷 吸气时右心室内径增大，左心室内径减少
室间隔左移等。
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实验室检查
➢磁共振显像 • 清晰地显示心包积液的容量和分布情况， • 可分辨积液的性质，低信号强度一般系病
毒感染等非出血性渗液；中、重度信号强 度可能为含蛋白、细胞较多的结核性渗出 液等。 • 但此检查费用高，少用。
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临床表现
➢ 渗出性心包炎 • 症状： 呼吸困难最突出，严重时呈端坐呼吸，身体前倾，
呼吸浅速，面色苍白，发绀。 干咳
声音嘶哑
吞咽困难
发冷、发热、心前区上腹部闷胀、乏力、烦躁。
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临床表现
➢ 渗出性心包炎 • 体征： 心界扩大，皆为绝对浊音界。
心尖搏动减弱。
心音遥远
Ewart征：左肩胛骨下出现浊音及支气管呼吸音。 心包叩击音：胸骨左缘3、4肋间。 血压：SBP↓、DBP变化不大，脉压变小。
• 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高 →不影响血流动力学。
• 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力 ↑→心脏受压→舒张充盈受阻→静脉回流受 阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压 塞
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临床表现
➢纤维蛋白性心包炎 • 症状：心前区疼痛主要表现。 性质：锐痛、压榨样。
部位：心前区、胸骨后，可向颈部、左肩、
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第一节 急性心包炎
➢病因
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病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
心包填塞
吸收
好转
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
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病理生理
➢正常心包腔压力接近于零或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时接近正压。
• 纤维蛋白性心包炎
• 渗出性心包炎：心脏阴影向两侧增大—烧瓶状， 透视下见心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明 显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证 据，可与心力衰竭相区别。
• 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，x线 难以检出其积液
• 结核及恶性肿瘤
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性缩窄性心包炎。
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辅助检查
• X线检查 两侧增大，呈烧瓶样心，心脏搏动减弱或 消失，特别是肺野清晰而心影显著增大
• 心电图 窦性心动过速、低电压、电交替
• 超声心动图 液性暗区，舒张末期右心房塌陷及舒张早 期右心室游离壁塌陷。
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诊断及鉴别诊断
• 诊断 临床表现+超声心动图，必要时心包穿刺
鉴别诊断 其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心 脏病
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第三节 缩窄性心包炎
➢定义 • 缩窄性心包炎：是指心脏被致密厚实的纤
维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充 盈受限而产生一系列循环障碍的病征。
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病因
➢结核为最常见。 ➢其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创
伤性心包炎后演变而来。 ➢放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐
心包疾病
赵雷 吉林大学第二医院心血管内科
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心包疾病，占心脏疾病 住院患者的1.5-5.9%
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分类
➢ 病因学： ✓ 感染性 ✓ 非感染性 • 肿瘤 • 代谢性疾病 • 急性特发性 • 物理因素 • 邻近器官疾病
✓ 过敏性或免疫性
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分类
➢按病程 • 急性心包炎（<6周） • 亚急性（6周~6个月） • 慢性心包炎（>6个月）
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ห้องสมุดไป่ตู้
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诊断和鉴别诊断
✓诊断：病史、全身表现、辅助检查。急性 起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心 电图改变、超声心动图。
✓鉴别诊断：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓 塞
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治疗及预后
• 病因治疗、解除心脏压塞及对症治疗。 • 心包穿刺：心脏压塞综合征。 • 结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢
实验室检查
➢心电图 • ST段呈弓背向下型抬高 • 一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平、
倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常 • QRS低电压，电交替 • 无病理性Q波，无QT间期延长 • 常有窦性心动过速
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实验室检查
➢超声心动图 • M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以
左臂及左肩胛放射，也可达上腹部。 与呼吸有关，可因咳嗽、深呼吸、体位变
换、吞咽加重。
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临床表现
➢ 纤维蛋白性心包炎 • 体征：心包摩擦音。 性质：抓刮样粗糙音。
与心音的关系：与心音无相关性，盖过心音，较
心音更接近耳边。 时相：三相，多为双相。
部位：心前区，胸骨左缘3、4肋间。 体位：前倾位、左侧卧位。 时间：数小时至数周。
脉搏正常、减弱、或出现奇脉。
颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。
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临床表现
➢心脏压塞
• 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉 压变小、急性循环衰竭、休克。
• 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、 颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
• 奇脉：大量积液时触诊桡动脉搏动呈吸气 性显著减弱或消失、呼气时恢复正常。动 脉收缩压下降10mmHg或更多。
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实验室检查
➢ 心包穿刺 • 将抽取的液体作生物学(细菌、真菌等)、生化、
细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞等； • 抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状； • 必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗
药物等。 • 心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因
的渗出性心包炎。
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渐增多。 ➢少数与心包肿瘤等有关。 ➢也有部分患者其病因不明。
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病理
急性心包炎
积液吸收
纤维组织增生、心包增厚粘连 壁层及脏层融合钙化 心脏及大血管根部受限
心肌萎缩
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病理生理
心包缩窄
心室舒张期扩张受阻 心室舒张期充盈减少
心搏出量下降 心率增快