定点医疗机构申请表
注：1、“机构名称” 一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写
3、“申请内容” 一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执
业点可填写
在申请内容中。
