甲状腺功能亢进症等介绍、检查及病例分析

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

临床上以Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿）域常见。本节以Graves 病为例介绍。

Graves 病的病因与发病机制未明，但公认与卬状腺的口身免疫反应有关。其危险因索 包括遗传因素、感染因素、精神因素等。

临床表现

起病多较缓慢。

1•高代谢状态：常有疲乏无力、不咐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。

2. 甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿人，质软，吞咽时上下移动。可闻及血管杂音，可触及 震颤，为本病的特异性体征，貝有觅要诊断意义。

3•眼部表现：

（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe

征）：： ④

瞬目减少和凝视

（Stelhvag 征）：

⑤惊恐眼神：⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy 征）：⑦两眼内聚减退或不能（Mobms 征）。

Gmves 病为最 席见的引起甲

亢的疾病.典 型

表现有高代

谢状态,甲状 腺弥漫性肿大

及眼部庄状Q

正常甲状躱

甲状腺肿大

(crarfr Mrllwa

M<4HU *

J

（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。检查可发现眼球活动受限，明显突出。

4-蒂神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦龙烦躁等。

5•心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。房性早搏较常见。

甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩人和心力衰竭。甲亢完全控制后心脏功能町恢复正常。

6•消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。

此外，血液系统可表现为周闱血白细胞总数偏低。运动系统表现为肌肉软弱无力。生殖系统女性患者常有月经桶少甚至闭经，男性可出现阳痿。

特殊类型

1•甲亢危彖：为本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。体温高达40-CM至更高，心率常在160次/分以匕伴人汗、腹痛、腹泻、甚而澹妄、昏迷。

2•淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，临床表现不典型，全身症状重，抑郁淡漠，

FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。

3•妊娠期甲亢：如血FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断为甲亢。

4.T3型甲亢：血清TT3与FT3增离，而TT4与FT4正常甚而偏低。甲状腺摄⑶I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。

5•亚临床型甲亢：缺乏甲亢症状与体征，血T3、T4正常，TSH降低。

实验室和辅助检査

L血清FT4与FT3：敏感性和特异性^ T TT3. TT4。

2•血清TT3：为早期甲亢、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。

3•血清TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。

4•血清rT3：了解甲状腺功能的辅助指标。

5.TSH：较T3、T4的波动更迅速而显著，是反映卜•丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标, 尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。

6.TSH受体抗体：TSAb阳性，何早期诊断意义，对判断病情活动，足否复发亦仃价值, 还可作为治疗后停药的重要指标。

7•甲状腺摄⑶I率测定：甲状腺摄”】1率增高，且吸高峰提前出现，均提示甲亢。

8.TRH兴奋试验：TRH兴奋试验无反应或反应性下降。

9-超声诊断：甲状腺呈弥漫性对称性均匀性增人.边缘多规则。

10•核素扫描：甲状腺放射性明显高于颈动、静脉显像。

诊断与鉴别诊断

一、诊断

典型病例结介病史，临床表现，血FT3、FT4 （或TT3、TT4）增高，TSH降低，甲亢的诊断多可明确。结合病人有眼征，弥漫性甲状腺肿，rflL TSAb阳性，除外其他原因所致的甲亢，可诊断为Graves病。

二、鉴别诊断

1•与其他甲亢的鉴别

（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿人，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。B超、孩素扫描均可见甲状腺结节。

（2）高功能腺瘤：较少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周由的甲状腺组织呈萎缩性改变。B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。

2.与甲状腺毒症的原因鉴别

（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亦称巨细胞性甲状腺炎）：多于上呼吸道感染后发生，病变腺体肿大，压痛显著。血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，甲状腺摄”兀率降低。

（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称无痛性甲状腺炎）：起病突然，甲亢表现，无甲状腺疼痛，无突眼，摄率降低，血清TPOAb升高。

（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多数患者甲功正常，少数可有甲亢表现。甲状腺肿人, 质地坚韧，或伴结节。血TgAb或TPOAb浓度显著、长期升高。

3•其他疾病

如单纯性甲状腺肿，更年期综合征，糖尿病，心血管系统疾病，消化系统疾病等，依据相关症状及实验室检查证据一般不难鉴别。

治疗原则

（一）一般治疗

适当休息，注意营养，限制碘的摄入。

（二）药物治疗

1•抗甲状腺药物：适用于所有甲亢患者的初始治疗。主要有硫脉类和咪哇类两类。

2•其他药物

（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。

（2）p-受体阻滞剂：可用于术前准备，也可用于卩】1治疗前后及甲亢危彖时。

（三）放射性治疗

主要适应证：①中度甲亢，年龄＞25岁；②对抗甲状腺药物有过敏反应，或长期治疗无效或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿于术者。

主要禁忌证：①妊娠、哺乳妇女：②年龄V25岁；③冇严觅心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者：④外周血白细胞在3xlO9/L以卜•或中性粒细胞低于1.5X109/L者：⑤更症浸润性突眼症；⑥甲亢危彖；⑦甲状腺不能摄碘者。

（四）手术治疗

于术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤：②中度以上的原发性甲亢；③腺体较人的甲亢, 伴冇压迫症状或胸肯后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或治疗后复发者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指证者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。