甲状腺功能亢进症等介绍、检查及病例分析

甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

临床上以Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿）域常见。

本节以Graves 病为例介绍。

Graves 病的病因与发病机制未明，但公认与卬状腺的口身免疫反应有关。

其危险因索 包括遗传因素、感染因素、精神因素等。

临床表现
起病多较缓慢。

1•高代谢状态：常有疲乏无力、不咐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。

2. 甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿人，质软，吞咽时上下移动。

可闻及血管杂音，可触及 震颤，为本病的特异性体征，貝有觅要诊断意义。

3•眼部表现：
（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe
征）：： ④
瞬目减少和凝视
（Stelhvag 征）：
⑤惊恐眼神：⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy 征）：⑦两眼内聚减退或不能（Mobms 征）。

Gmves 病为最 席见的引起甲
亢的疾病.典 型
表现有高代
谢状态,甲状 腺弥漫性肿大
及眼部庄状Q
正常甲状躱
甲状腺肿大
(crarfr Mrllwa
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（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。

检查可发现眼球活动受限，明显突出。

4-蒂神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦龙烦躁等。

5•心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。

收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。

房性早搏较常见。

甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩人和心力衰竭。

甲亢完全控制后心脏功能町恢复正常。

6•消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。

此外，血液系统可表现为周闱血白细胞总数偏低。

运动系统表现为肌肉软弱无力。

生殖系统女性患者常有月经桶少甚至闭经，男性可出现阳痿。

特殊类型
1•甲亢危彖：为本病严重表现，可危及生命。

主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。

体温高达40-CM至更高，心率常在160次/分以匕伴人汗、腹痛、腹泻、甚而澹妄、昏迷。

2•淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，临床表现不典型，全身症状重，抑郁淡漠，
FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。

3•妊娠期甲亢：如血FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断为甲亢。

4.T3型甲亢：血清TT3与FT3增离，而TT4与FT4正常甚而偏低。

甲状腺摄⑶I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。

5•亚临床型甲亢：缺乏甲亢症状与体征，血T3、T4正常，TSH降低。

实验室和辅助检査
L血清FT4与FT3：敏感性和特异性^ T TT3. TT4。

2•血清TT3：为早期甲亢、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。

3•血清TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。

4•血清rT3：了解甲状腺功能的辅助指标。

5.TSH：较T3、T4的波动更迅速而显著，是反映卜•丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标, 尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。

6.TSH受体抗体：TSAb阳性，何早期诊断意义，对判断病情活动，足否复发亦仃价值, 还可作为治疗后停药的重要指标。

7•甲状腺摄⑶I率测定：甲状腺摄”】1率增高，且吸高峰提前出现，均提示甲亢。

8.TRH兴奋试验：TRH兴奋试验无反应或反应性下降。

9-超声诊断：甲状腺呈弥漫性对称性均匀性增人.边缘多规则。

10•核素扫描：甲状腺放射性明显高于颈动、静脉显像。

诊断与鉴别诊断
一、诊断
典型病例结介病史，临床表现，血FT3、FT4 （或TT3、TT4）增高，TSH降低，甲亢的诊断多可明确。

结合病人有眼征，弥漫性甲状腺肿，rflL TSAb阳性，除外其他原因所致的甲亢，可诊断为Graves病。

二、鉴别诊断
1•与其他甲亢的鉴别
（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿人，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。

B超、孩素扫描均可见甲状腺结节。

（2）高功能腺瘤：较少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周由的甲状腺组织呈萎缩性改变。

B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。

2.与甲状腺毒症的原因鉴别
（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亦称巨细胞性甲状腺炎）：多于上呼吸道感染后发生，病变腺体肿大，压痛显著。

血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，甲状腺摄”兀率降低。

（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称无痛性甲状腺炎）：起病突然，甲亢表现，无甲状腺疼痛，无突眼，摄率降低，血清TPOAb升高。

（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多数患者甲功正常，少数可有甲亢表现。

甲状腺肿人, 质地坚韧，或伴结节。

血TgAb或TPOAb浓度显著、长期升高。

3•其他疾病
如单纯性甲状腺肿，更年期综合征，糖尿病，心血管系统疾病，消化系统疾病等，依据相关症状及实验室检查证据一般不难鉴别。

治疗原则
（一）一般治疗
适当休息，注意营养，限制碘的摄入。

（二）药物治疗
1•抗甲状腺药物：适用于所有甲亢患者的初始治疗。

主要有硫脉类和咪哇类两类。

2•其他药物
（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。

（2）p-受体阻滞剂：可用于术前准备，也可用于卩】1治疗前后及甲亢危彖时。

（三）放射性治疗
主要适应证：①中度甲亢，年龄＞25岁；②对抗甲状腺药物有过敏反应，或长期治疗无效或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿于术者。

主要禁忌证：①妊娠、哺乳妇女：②年龄V25岁；③冇严觅心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者：④外周血白细胞在3xlO9/L以卜•或中性粒细胞低于1.5X109/L者：⑤更症浸润性突眼症；⑥甲亢危彖；⑦甲状腺不能摄碘者。

（四）手术治疗
于术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤：②中度以上的原发性甲亢；③腺体较人的甲亢, 伴冇压迫症状或胸肯后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或治疗后复发者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指证者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。

青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严遗器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。

【例题】
病例摘要：
女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。

患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多欢易饥，大便4〜5次/ 口，未曾就诊。

既往体健。

査体：BP 130 / SOiimiHg,眼球突出，甲状腺II度肿大•弥漫对称，质中，无触痛，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不人，心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等，卜肢无浮肿，手颤（+）。

辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，ECG：心房颤动。

分析步骤：
（-）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
甲状腺功能亢进症
Graves 病
心律失常-心房颤动
诊断依据：
1•中年女性，病程2个月。

2•精神刺激后出现心悸，突眼，颈部增粗，多食易饥，人便次数增加2个月。

3•既往体健。

4-査体眼球突出，甲状腺II度肿大•弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音。

心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。

手颤（+ ）。

5•辅助检査：FT3、FT4增高,TSH降低。

ECG：心房颤动。

（二）鉴别诊断
（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：腺体呈结节状肿大，两侧参不对称，无突眼，容易发生心肌损害。

本患者甲状腺结节性肿人，伴突眼，考虑本病町能性较小，町完善B超，核素扫描进一步除外。

（2）高功能腺瘤：无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。

本患者甲亢伴突眼, 考虑不支持本病。

可完善E超、核素扫描进一步除外。

（3）巨细胞性甲状腺炎：患者甲亢症状，甲状腺弥漫性肿人，FT3、FT4增高，应注意除外本病。

但本病多于上呼吸道感染后发生，腺体肿人，压痛显著，与本患者不符，町查摄⑶I率进一步除外。

（4）无痛性甲状腺炎：患者甲亢，伴甲状腺无痛性肿大，应注意除外本病，但本病起病突然，无突眼，可査摄卩】1率，血清TPOAb等进一步除外。

（三）进一步检查
I TSAb、TPOAb。

2•甲状腺摄W率。

3.TRH兴奋试验。

4甲状腺B超。

5•甲状腺核素打描。

6•超声心动图。

7.眼部CT或MRIo
（四）治疗原则
L 一般治疗：注意休息，低碘饮茂。

2•抗甲状腺药物治疗：硫BR 类或咪哇类。

3. 卩・受体阻滞剂。

4•对症处理。

甲状腺肿瘤
甲状腺癌 乳头状癌
■样癌
一、 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。

病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前 考较常见。

二、 甲状腺癌
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。

病理上分为①乳头状癌：常见于中青年女性，恶 性度低。

虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。

②滤泡状癌：多见于50岁左右妇女，属 中度恶性。

③未分化癌：多见于老年人，高度恶性，预后很差。

④髓样府：少见，町分泌降 钙素，恶性程度中等。

临床表现
甲状腺腺瘤：多见于40岁以下的妇女。

腺瘤多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺 体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。

生长缓慢，大多无任何症状。

甲状腺癌：早期齐无明显症状，可仅表现为颈淋巴结肿大。

肿块逐渐增人，质硕，吞咽 时肿块移动度减低。

晚期町产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难，Homer 综合征等。

进一步检査
1•血淸学检查：甲功，甲状腺球萤白，血淸钙，降钙素等。

2•核素描：有助于判定肿瘤有无功能，但不能作为鉴别良恶性的依据。

良性肿
甲状腺腺痫
分类
3.B超检査：町显示曩肿、混合性结节及实质性结节。

但不能用于判定肿瘤良恶性。

4-针吸涂片细胞学检查。

鉴别诊断
1•非毒性甲状腺肿：甲状腺弥漫性肿大，质地较软、光滑、有韧性感。

结合针吸细胞学检査多可明确。

2.Graves病:甲状腺弥漫性对称性肿人，质软，随吞咽上下活动，可闻及甲状腺血管杂音，可触及黑颤。

有甲亢症状，体征，结合甲功，甲状腺摄⑶I率等多可明确。

3•亚急性甲状腺炎：常有甲亢表现，有甲状腺轻至中度肿大，伴或不伴压痛，血清T3、T4升高，而甲状腺摄”】1率降低。

4慢性淋巴细胞性甲状腺炎：本病病程多较长，甲状腺无痛性弥漫性肿人，质韧，血TgAb和TPOAb明显升高。

5•颈部软组织其他肿物：如脂肪瘤、纤维瘤和血管瘤等，多在皮卜结缔组织中，不随吞咽活动，结合B超多可与甲状腺肿瘤相区分。

治疗原则
1•手术治疗：甲状腺腺瘤及甲状腺癌（除未分化府外）一般首选手术治疗。

2•内分泌治疗：甲状腺全切或次全切患者术后应终身服用甲状腺素片。

3•外照射治疗：主要用于未分化癌。

【例题】
病例摘要：
女，31岁，发现左侧甲状腺肿物4天。

患者4天前体检发现左甲状腺肿物，行B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。

无多汗、饥饿、乏力、手颤等不适。

自发病以來，精神町，饮食好，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，月经规律。

无肝炎、结核病史。

否认药物过敏史或放射性壽物接触史。

査体：T36.5°C, P80次/分，1<18次/分BP 120 / 60mmHg o发育营养良好，全身皮肤黏、膜无黄染，注表淋巴结未扪及肿人。

双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音。

腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块。

外科检査：颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺I度人, 左侧甲状腺町及一lxlcm人小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

辅助检育：B超示左叶甲状腺单发结节，直径0.8cm,低回声，内有少量钙化。

分析步骤：
L诊断及诊断依据
初步诊断：左侧甲状腺肿物
甲状腺腺瘤。

甲状腺癌？
诊断依据：
（1）青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物4天；
（2）既往体傕，无多汗、讥饿、乏力、手抖等不适；
（3）査体甲状腺1度人，左侧甲状腺可及一lUcm人小包块，质韧，偏硬，无压痛，
活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

（4）B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化。

2•鉴别诊断
（1）甲状腺腺瘤：多见于40岁以卜•的妇女。

多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺
体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上卜•移动。

生长缓慢，人多无任何症状。

考虑患
者可能性大，但尚需结合病理检查进一步明确。

（2）甲状腺癌：患者左叶甲状腺单发结节，偏换，应考虑本病可能。

甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性，仅依据査体及B超检査不易辨别良恶性，还需结合病理进一步明确。

（3）结节性甲状腺肿：初期町表现为单发结节，但后期多发展为多发结节，无完整包膜，结合术中所见及病理多可明确。

3•进一步检査
（1）甲功，甲状腺球蛋白。

（2）颈部CT。

（3）甲状腺核素扫描。

（4）术前针吸活检或术中冰冻病理检查。

4•治疗原则
（1）于■■术治疗：
（2）术中冰冻病理检查决定具体术式。