漳州市建设工程安全生产设施开工前现场勘察申请表
表8建筑工程开工安全生产条件审查---现场勘验表（新）
表8建筑工程开工安全生产条件审查---现场勘验表（新）建筑工程开工安全生产条件审查---现场勘验表（新）建设单位：工程编号：工程名称施工单位主要踏勘项目现场踏勘情况备注工地围档*工地四周是否连续设置坚固、稳定、统一、整洁、美观的围挡是□、否□围档材料：*市区主要路段和其他涉及市容景观路段的工地设置围挡的高度是否不低于2.5米，其他路段高度是否不低于1.8米是□、否□内、外墙面是否均应粉刷平整，外墙是否适当装饰是□、否□工地出入口*出入口是否设置醒目的“企业形象标志”和“五牌一图”是□、否□现场出入口是否设置大门及门卫管理房，是否建立门卫制度是□、否□*工地出入口场地是否采用砼硬化，并设置洗车台排水沟与沉淀池、洗车设备是□、否□办公、生活区设施*办公生活区与施工作业区是否有明显的隔断措施是□、否□*办公生活设施搭设是否满足防火要求，且按要求配备合理的灭火器材是□、否□办公室、资料室、会议室是否满足使用要求，且设置稳固、美观是□、否□职工宿舍、食堂、餐厅等生活设施是否稳固、整洁、美观，炊事人员是否有体检合格证；是□、否□施工现场是否设置符合规范标准的工人厕所和淋浴室是□、否□施工用电*是否按要求设置配电室或总配电箱是□、否□*是否实行三相五线制配电（使用五芯电缆），并符合“TN-S”接零保护要求是□、否□是否使用标准配电箱、开关箱是□、否□主要配电线路架设（埋地）是否符合要求是□、否□建筑废土管理*工程招投标文件和施工合同是否明确建筑废土处置措施及要求是□、否□*建筑废土沙石运输企业是否将车辆和驾驶员名册报属地渣土办审查是□、否□*从事建筑废土沙石运输的企业（或车队）是否泉州市建筑废土沙石运输管控系统目录库中的企业（或车队）。
是□、否□*建设单位是否按要求办理废土处置核准证明、运输路线牌。
是□、否□检查人员现场踏勘意见1、现场基本具备上述规定的开工安全生产、文明施工条件。
□2、现场不具备开工条件，应当进行整改后，重新申请审查。
建设工程施工安全生产条件自查及现场勘验申请表
建筑工程施工现场安全监督备案；
5
建设单位与施工单位签订安全文明施工费用协议；
6
施工单位现场施工安全责任制度；施工安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，文明施工责任书签定情况；
7
施工单位结合工程结构特点编制有针对性的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案；
8
施工单位建设工程安全事故应急预案；
9
施工单位为从业人员办理意外伤害保险；
10
施工现场临时用电；
11
建设工程施工现场环境和卫生
自
查
单
位
意
见
建
设
单
位
现场代表：负责人：单位盖章
年月日
施
工
单
位
专职安全员：项目负责人：
安全机构负责人：单位盖章
年月日
监
理
单
位
监理员：监理工程师：
总监理工程师：单位盖章
年月日
安全监督机构受理意见
生产条件自查及现场勘验申请表
建设单位
工程名称
施工单位
监理单位
序号
自查项目名称
自查结论
1
施工企业安全生产许可证；现场项目经理、安全员安全能力考核合格证；
2
监理企业资质：现场监理员、监理工程师、总监理工程师岗位证书；监理企业编制的安全监理计划。
3
《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》。
建设单位开工前安全施工措施现场核查表格
建设单位动工前安全施工举措现场核查表（本表一式一份）单位（集体）工工程地址程全称施工总承包单位工程规模、构造（公章）形式安全施工举措建设单位核查状况1．现场无违纪施工行为（含桩基础施工、基坑施工） .2．施工公司资质证书、安全生产允许证和诚信手册复印件 .施工、监理单位人员状况登记表；施工公司项目安全管理机构框架图；施工公司安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员的资格证书和安全生产查核证书复印件；施工公司安全负责人、技术负责人（总工）、项目负责人、专职安全员的公司法人委任书和岗位职责文件.．工程建设重要危险源申报表，内容填写真切齐备有效；关于深基坑工程，建设单位按规定拜托第三方监测单位进行监测，开通第三方监测信息系统帐号，将监测方案及将监测参数录入该信息系统，并配置考勤设备和专用摄像头（附有关资料）.．单位工程施工组织设计；独自编制的专项施工方案（包含但不单限于以下内容：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板工程及支撑系统、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施工暂时用电、建筑幕墙安装工程、钢构造安装工程、预应力工程、文明施工等）；对超出必定规模的危险性较大分部分项工程专项方案，应按住建部要求组织专家组进行论证审察，并应提交专家论证审察建议表.6.设计单位出具的施工现场总平面部署图和暂时建筑施工图，建设工程暂时建筑查收表；板房金属夹芯板材焚烧性能检测报告，材质一定与实质使用符合.7．现场暂时设备必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设备（洗车槽、高压龙头、排水积淀设备）、道路、建筑物排水设备、八牌一图；配有生活区的宿舍、卫生间、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生状况；应在施工现场的安全合理位置设通告宣传栏；培训教室中应装备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操作规程、施工安全知识读物等书本；每个进出口应分别设值班室和洗车设备，由专人值班并洗车；围挡规范一致，落实在工地围挡外立面设置创文宣传画；落实防扬尘的喷洒降尘举措；施工现场洁净；物料堆放齐整；建筑垃圾管理规范，邀请有资质渣土运输车队并全面实行密闭运输.8.工程建设生产安全事故应抢营救方案，工程建设生产安全事故应抢营救方案详细演练计划.1/179 .房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装状况（附安装合同、安装方案）.10.对施工活动中可能受影响的周边建筑物、修建物，在施工前已拜托有资质的判定单位进行安全判定并落实有关举措（附有关资料，现场周边为空置地时不需提交）.11.施工单位项目管理机构人员出席状况.应到人，实到人12．监理单位项目管理机构人员出席状况.应到人，实到人经检查，各项动工前施工举措已落实，施工安全举措文件齐备.并郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于年月日时分（时间，不迟于提交本表后4个工作日内）在（详细地址名称），携带本建设单人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查到位履职状况.位建议建设单位法定代表人署名（单位公章）：年月日2/17附件2：工程建设重要危险源申报表（本表一式两份）施工总承包工程名称单位重要危险源种类/相应危险性较大分计划施工开部分项工程专家论证机构全称（每类备注（需比较填表说明中相应查核序号始日期/结束所在部位型一行，不一样部位或参数的应分别填内内容详尽填写）日期写，每部位或参数种类各一行）123456其余需要说明内容我代表我公司所填报的本表内容都是真切、正确、完好的；若有填报不实或不正确等而造成任何结果，我公司将肩负全部责任.申明施工总承包单位项目负责人署名：施工总承包单位公章：年月日填表增补说明：本工程波及以下重要危险源（在合用的“”上打“”，并对括号内内容详尽填写.无任何重要危险源时，3/17应在上表中填“无”）：一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超出5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.（最大开挖深度m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超出5m，但地质条件、四周环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（修建）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.（是/否含降水工程）（二）模板工程及支撑系统1.工具式模板工程：滑模工程爬模工程飞模工程2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度m，所在部位包含层）搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度m，所在部位包含层）施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m2，所在部位包含层）集中线荷载20kN/m及以上.（模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包含层）.承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑系统，蒙受单点集中荷载700kg以上.（单点集中荷载）（三）起重吊装及安装拆卸工程采纳特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆掉工程.（四）脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程.（搭设高度m）提高升度150m及以上附着式整体和分片提高脚手架工程.（提高升度m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程.（架体高度m）（五）拆掉、爆破工程采纳爆破拆掉的工程.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆掉中简单惹起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特别建、修建物的拆掉工程.可能影响行人、交通、电力设备、通信设备或其余建、修建物安全的拆掉工程.文物保护建筑、优异历史建筑或历史文化风采区控制范围的拆掉工程.超出6层或18米高的建筑物拆掉工程 .（层、建筑物高度m）（六）其余工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程.跨度大于36m及以上的钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架构造安装工程跨度大于60m及以上的索膜构造安装工程.开挖深度超出16m的人工挖孔桩工程.（是/否含降水工程）地下暗挖工程顶管工程水下作业工程.采纳新技术、新工艺、新资料、新设备及还没有有关技术标准的危险性较大的分部分项工程.边坡工程：岩质边坡高度超出30m，或土质边坡高度超出15m的边坡工程.二、垂直运输设备：4/17塔式起重机（含台，有/无起重臂受四周建筑物或外头施工设备所限没法360度展转，是/否多塔交错作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物构造上）施工起落机（人货两用电梯)（含台，设备基础是/否需支承在新建建筑物构造上）电动吊篮（含台）附着式起落脚手架爬升模板三、其余危险源毗邻边坡：邻近存在岩质边坡高度超出30m，或土质边坡高度超出15m的边坡，或可能倒塌的其余边坡.（是/否曾有倒塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔.（电压kV、最小水平距离m,最小垂直距离）开挖深度不超出16m的人工挖孔桩工程.开挖深度不足5m，且地质条件、四周环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（修建）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.毗邻中波微波发射塔.基础（基坑）施工工艺状况说明记录工程名称（请填写单位工程全称）：填表人（请填写建设单位全称）：施工总承包单位：1、本工程的基础种类（□包含□不包含）桩基础，（□包含□不包含）天然/复合地基，地基与基础的分区状况大致以下：桩基础包含（□管桩□灌输桩□钢桩），分区状况以下：，桩基础持力层状况为：.天然/复合地基散布状况为：（填写面积，散布的大概地区，存在多种种类时应分别说明地点分区状况）.2、本工程（□包含/□不包含）基坑支护工程：（当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约㎡，开挖深度m，基坑的分区情况以及支护构造的种类大概以下：（只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大概散布地点），基坑的坡道和出土口位于基坑的：（简要描绘地点）.（没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工，基础土方最大开挖深度约米.3、本工程的基坑土方开挖计划（□先于□后于□同时于）桩基础施工，桩基础和基坑的相互影响状况以下：5/17（需要增补的可在此栏简要填写，不然不用填写）.4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（□安装□不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护构造（□相互□互不）依存.建设单位项目负责人署名（单位公章）：年月日说明：未填写附件2或填写不全，而有关信息在施工组织设计中间又未能反应，监察部门将以为供给的信息量不足以达成施工方案审察的，可要求作退件办理，等完美后再进行方案审察.括号内的选项均为单项选择，请在相应选项上打√或用实心的■取代.6/17附件3：工程施工、监理单位人员状况登记表一、施工总承包单位及人员状况施工总承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话施工总承包单位注册证（岗注册证（岗位安全生产查核合安全生产查核合任职岗位身份证号码管理人员姓名位证）编号证）有效期至格证编号格证有效期至公司法定代表人公司技术负责人公司分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员质量检查员7/17注：应供给公司法定代表人、公司技术负责人、公司分管安全生产负责人的安全生产查核合格证复印件.8/17岗位：公司技术负责人岗位：公司分管安全生产负责人岗位：施工员姓名：姓名：姓名：贴一寸相片（公司技术负责人自己贴一寸相片（公司分管安全生产负贴一寸相片署名一）责人自己署名一）（公司技术负责人注册（公司技术负责人自己（公司分管安全生产负（公司分管安全生产负（施工员自己签建筑师章）署名二）责人注册建筑师章）责人自己署名二）名）岗位：专职安全岗位：项目经理岗位：专职安全员一岗位：专职安全员二员三姓名：姓名：姓名：姓名：贴一寸相片（项目经理自己署名贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片一）（项目经理注册建筑师（项目经理自己署名（专职安全员一自己签（专职安全员二自己签（专职安全员三章）二）名）名）自己署名）9/17二、施工专业承包单位及人员状况施工专业承包单位全称（公章）单位联系人办公电话单位联系人传真电话安全生产允许证编号安全生产允许证有效期至施工专业承包单位注册证（岗注册证（岗位安全生产查核安全生产查核合任职岗位身份证号码管理人员姓名位证）编号证）有效期至合格证编号格证有效期至公司法定代表人公司技术负责人公司分管安全生产负责人项目经理专职安全员一专职安全员二专职安全员三施工员质量检查员注：应供给公司法定代表人、公司技术负责人、公司分管安全生产负责人的安全生产查核合格证复印件.10/17岗位：公司技术负责人岗位：公司分管安全生产负责人岗位：施工员姓名：姓名：姓名：贴一寸相片（公司技术负责人自己贴一寸相片（公司分管安全生产负贴一寸相片署名一）责人自己署名一）（公司技术负责人注册（公司技术负责人自己（公司分管安全生产负（公司分管安全生产负（施工员自己签建筑师章）署名二）责人注册建筑师章）责人自己署名二）名）岗位：专职安全岗位：项目经理岗位：专职安全员一岗位：专职安全员二员三姓名：姓名：姓名：姓名：贴一寸相片（项目经理自己署名贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片一）（项目经理注册建筑师（项目经理自己署名（专职安全员一自己签（专职安全员二自己签（专职安全员三章）二）名）名）自己署名）本表一式一份，若有多个施工专业承包单位单位可自行加页.11/17三、工程监理单位及人员状况工程监理单位全称（公章）监理内容监理合同造价（万元）监理合同始末工期年代日至年月日所用资质类型资质等级项目管理机构注册证（岗位注册证（岗位任职岗位身份证号码手提电话人员姓名证）号证）有效期至项目管理机构人员包含总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员.12/17岗位：总监理工程师岗位：总监理工程师代表姓名：姓名：贴一寸相片（总监理工程师自己签贴一寸相片（总监理工程师代表本名一）人署名一）（总监理工程师注册监（总监理工程师自己签（总监理工程师代表注（总监理工程师代表本理工程师章）名二）册监理工程师章）人署名二）岗位：专业监理工程师岗位：监理员一岗位：监理员二岗位：监理员三姓名：姓名：姓名：姓名：贴一寸相片（专业监理工程师自己贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片署名一）（专业监理工程师注册（专业监理工程师自己（监理员一自己署名）（监理员二自己署名）（监理员三自己监理工程师章）署名二）署名）13/17附件4：建设单位动工前安全施工举措存案流程登记表工程名称：档案编号：提交日期：建设单位：联系人：电话：施工单位：联系人：电话：监理单位：联系人：电话：工程地址：工程造价：工程面积：序号施工图和施工方案资料目录份数/页数1施工图设计文件2《广东省建设工程施工图设计文件审察合格书》、《施工图设计文件审察存案表》、《民用建筑节能设计审察存案登记表》由经3单位工程施工组织设计建设4专项施工方案单位5受权专家组进行论证审察的咨询评审建议书、专项方案论证评审报告6《安全生产允许证》（副本）人员填写7安全文明举措费的支付收讫证明8建筑工伤不测损害保险动工前安全施工年月日（窗口人员署名）施工允许证举措存案申报时年月日时分发证日期间桩基础条形码及施工允许证签收人：日期：年月日危险性较大工程种类深基坑□/高大支模□/其余（）□/无□（方案审察人员填写）方案审察部门接年月日（接收人署名）方案审察部门移年月日（接收人署名）收资料时间时分交资料时间时分项目监察员自窗年月日(项目监察员署名)汇总审察建议发年月日（存案人署名）口接收资料时间时分出整顿通知书备时分案时间建设工程施工前年月日（审察人署名）年月日（签收人署名）期安全举措存案存案书领取时间时分时分经过时间说明:1.本表一式一份.2.其余未列出详细内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录.3.移交内容应由两方盘点.4.移交时间应两方目睹并由移交人（即履行上一工序人员）填写，接收人（即履行下一工序人员）应署名.5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地址.14/17附件5：建设单位安全生产承诺书工程名称：监察注册号：为保证建设工程施工安全，我单位承诺恪守以下要求：一、建设单位一定恪守有关法律、法例、强迫性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产，依法肩负建设工程安全生产责任.建设单位不得对勘探、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法例、强迫性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或许示意其违犯上述要求，不得压缩合同商定的工期.二、建设单位在我区从事建设工程活动，一定严格履行基本建设程序，坚持先勘探、后设计、再施工的原则.三、建设单位应向有关的勘探、设计、施工、工程监理等单位供给与建设工程有关的真切、正确、齐备的原始资料，特别是地下管线资料.四、建设单位应组织有资质的判定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、修建物进行安全判定，并拟订相应的安全举措.五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，依据有关政府规范性文件的要求，明确安全防备、文明施工举措费的内容、范围、金额、预支金额、支付方法和抵扣方式，并按有关政府规范性文件和合同商定支付安全技术、防备设备、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项花费.六、建设单位应在工程动工前，按规定办理建设单位动工前安全施工举措存案、建设工程质量安全监察注册和建筑工程施工允许证，动工时保证以上手续齐备.对建设单位私自施工的违纪行为，区领土城建和水利局将依法办理.七、建设单位在申请办理动工前安全施工举措存案、建设工程质量安全监察注册和建筑工程施工允许证前，应该按规定要求提交有关资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程详细负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，保证落实行工安全管理举措，并检查安全举措花费的使用.八、建设单位应付其在施工现场人员进行安全防备、文明施工教育，并对他们的安全负责.九、建设单位不得明示或示意施工单位购置、租借、使用不切合安全施工要求的安全防备用具、机械设备、施工机具及配件、消防设备和器械.十、建设单位应成立对该建设项目工程质量、施工安全和监理工作的按期检查和不按期抽查相联合的施工现场检查制度，保证对施工现场落实动向监察管理，并分别明确主要负责人和项目管理机构在各施工阶段的最低检查频次，此中主要负责人最低检查频次许多于每个月一次.十一、建设单位主要负责人，应成立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联系热线，实时妥当地协调办理施工现场出现的重要问题.十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的追踪和检查，监察管理施工现场的施15/17工管理和工程监理工作，实时认识项目施工过程中存在的问题并实时向建设单位主要负责人报告，主持召开施工现场协调会议.十三、对施工过程中存在的重要工程质量或安全问题，建设单位应立刻会同有关单位仔细研究剖析并主持办理，对属于施工单位责任的，应责令施工单位限时整顿，必需时应责令其歇工整顿，并敦促施工单位实时落实整顿.施工单位逾期不更正或拒不整顿，建设单位应按合同追查其责任.要实时书面向看管部门报告有关状况.十四、建设单位要常常检查工程监理合同的落真相况，发现监理渎职行为要按合同有关要求办理.十五、建设单位违犯上述规定或因为建设单位原由致使安全事故的，应肩负相应责任和花费.十六、监察部门依法监察检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料，对检查中发现的安全事故隐患，责令各责任单位立刻清除，重要安全事故隐患清除前和清除过程中没法保证安全的，责令从危险地区内撤出作业人员或暂停施工，建设单位对上述举措应予以配合.十七、建设单位委任以下：为负责该工程的项目负责人，其身份证号为，其联系电话为；项目其余管理人员：.十八、本承诺书一式三份，建设单位、监察部门各存一份，第三份由建设单位项目负责人寄存于施工现场备查.建设单位法定代表人署名：（公章）年月日16/1717/17。
建筑工程开工安全条件审查申请表(填写示范)
应按要求设置卡机，并使用平安卡管理系统
□符合要求
□不符要求
监理单位
建立健全安全生产监理制度情况
项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立健全安全生产监理制度
□符合要求
□不符要求
监理人员到位情况
项目监理机构应按工程规模配备相应数量的专业监理工程师和监理员，现场检查时要求监理人员必须全部到场签名并核对总监、专业监理工程师、监理员的注册执业证书原件
□符合要求
□不符要求
自查意见
本工程已按照相关法律法规规定办理了相关手续，施工场地已经具备开工条件和保证工程施工安全的具体措施，现申请开工安全条件审查。我单位郑重承诺：我单位对所填写内容和有关材料的真实性负责，并愿意承担相关法律责任。
施工单位（公章）监理单位（公章）建设单位（公章）
企业技术负责人：总监：负责人：
□符合要求
□不符要求
现场围挡设置情况
现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡在市区主要路段的高度须≥2.5m，在一段路段的高度须≥1.8m，围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料
□符合要求
□不符要求
五牌一图设置情况
现场检查五牌一图的设置和内容
□符合要求
□不符要求
现场办公生活设施
□无此项
施工用电情况
外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮
□符合要求
□不符要求
平面布置图及建筑起重机械布置情况
提交平面布置图，按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位置，其安装位置应满足现场施工安全使用条件
□符合要求
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅.
建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
表2开工安全生产条件审查申请报告
03 02
安全生产责任制落实情况
01
建立安全生产责任制，明确各级人员职责
02
定期开展安全生产检查和评估
03
对安全生产事故进行及时报告和处理
04
落实安全生产奖惩措施，激励员工积极参与 安全生产管理
03 现场安全生产条件评估
施工现场环境与安全设施
施工现场环境整洁，道路畅通，排水设施完善，无大面积积水或杂物堆放 现象。
建议企业加强内部安全生产监管 ，确保各项安全措施得到有效执
行。
加强与政府部门沟通协作
建议企业积极推广安全生产文化 ，营造全员关注安全的良好氛围
。
推广安全生产文化
建议企业建立完善的安全生产责 任制，明确各级管理人员和员工 的安全职责。
强化安全生产责任制
建议企业加强与政府相关部门的 沟通协作，及时了解政策法规变 化，确保企业安全生产工作符合 政府要求。
。
劳保用品发放记录
记录企业向员工发放的劳保 用品情况，包括发放时间、 领取人签字、发放数量等信
息。
劳保用品使用监管
为确保员工正确使用劳保用 品，企业应采取的监管措施 ，如定期检查劳保用品的使 用情况、对未使用或不当使 用的员工进行纠正等。
其他相关费用支出明细
其他相关费用支出
列出除上述费用外，企业为保障生产安全所支出的其他相关费用，如安全咨询费、安全 认证费等。
施工现场设置了明显的安全警示标志和标语，危险区域进行了有效隔离和 防护。
施工现场配备了齐全的安全设施，如消防器材、应急照明、安全带、安全 网等，且均符合相关标准要求。
危险源辨识与风险控制措施
01
对施工现场进行了全面的危险 源辨识，识别出了高处坠落、 物体打击、机械伤害、触电等 主要危险源。
建设工程勘察合同申请表
建设工程勘察合同申请表【申请单位】：（填写申请单位的全称）【项目名称】：（填写工程项目的名称）【项目地址】：（详细填写工程项目的地理位置）【联系方式】：（填写联系人姓名、电话、邮箱等信息）一、项目概述：（在此部分，简要描述工程项目的基本情况，包括项目的性质、规模、预计投资额等。
）二、勘察目的：（明确阐述申请勘察的目的，包括但不限于地质结构分析、土壤成分检测、环境影响评估等。
）三、勘察范围及内容：（具体列出勘察的范围和内容，如地形地貌测绘、地下水位观测、土壤承载力测试等。
）四、勘察标准和要求：（根据国家及地方的相关标准，列出勘察工作应遵循的标准和具体要求。
）五、勘察周期：（从勘察工作开始到提交最终报告的预期时间周期。
）六、预算费用：（根据市场行情和实际工作量，估算勘察工作的大致费用。
）七、附件资料：（提供与工程勘察相关的所有资料，如工程设计图纸、相关法律文件等。
）八、申请单位声明：（申请单位需声明所提供的信息真实可靠，并承诺配合勘察单位完成勘察工作。
）九、签字盖章：（申请单位的法定代表人或授权代表签字，并加盖单位公章。
）十、提交日期：（填写申请表的提交日期。
）【注意事项】：1. 申请表中的所有信息必须真实、准确，不得有虚假记载。
2. 勘察合同一经双方签订，任何一方未经另一方同意不得擅自更改合同内容。
3. 勘察工作完成后，应及时提交详细的勘察报告，报告中应包含勘察结果及其对工程建设的建议和意见。
4. 申请单位应确保提供的场地条件符合勘察工作的要求，如有特殊情况应及时通知勘察单位。
5. 双方应共同遵守国家有关法律法规，尊重合同约定，确保工程勘察工作的顺利进行。
施工现场安全生产条件勘验表
施工现场安全生产条件现场勘验申请表
致：
我公司承建的经建设单位组织监理单位、施工单位进行安全生产条件自检，现场符合安全生产条件，特申请贵单位进行现场查勘。
工程地点：
意见：
建设单位
联系人：电话：盖章
年月日
意见：
监理单位
联系人：电话：盖章
年月日
意见：
施工单位
联系人：电话：盖章
年月日
意见：
监管部门
年月日
施工安全生产条件现场勘验表
工程名称：
勘察内容勘察情况
报监建筑面积（工程造价）
实时视频监控安装情况（报监建
筑面积不足 5000 ㎡不需安装）
是否封闭施工
脚手架搭拆是否由具有专项劳务
分包资质的企业承担
大门设置情况
围墙设置情况
“八牌一图”设置情况
是否有门卫
现场是否设置车辆冲洗设施
现场打卡考勤设备是否设置
（I FA 系统）主
要道路是否硬化
工程上方及相邻
是否有高压线
办公室、食堂、宿舍和厕所
等临时设施是否符合要求
进入现场的机具设备、安全防护
用品是否经检查检测验收
现场勘察意见
建设单位负责人：
施工单位负责人：
勘验人：监理企业负责人：
年月日。
建设工程施工安全条件现场勘验表
2
3
4
5
6
施工现场临时用 电、现场文明施工 实有单项得分之和： 环境和卫生情况 2、应有单项分之和： （现场打分） 实有单项分之和 3、分值= ×100= 应有单项得分之和 监督机构机构评价组成员：
评价组负责人： 年 月 日
注：此表一式四份，建设、监理、施工单位、监督机构各持一份。
建设工程施工安全条件现场勘验表
工程名称: 序号 1 审查项目名称 建设单位是否已按要求与施工单位签订了安全文 明费用协议, 安全文明施工措施费是否已交至财政指 定账户. 施工单位是否已制定建设工程项目安全责任制 度:施工安全教育培训制度、 安全生产交底制度和操作 规程，是否已签订文明施工责任书，是否已确定施工 现场安全管理人员。 施工单位是否已结合了结构特点编制了有针对性 的保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案，并 按规定程序审批完毕。 经专家论证的危险性较大的分布分项工程专项施 工方案是否经专家论证审查合格。 施工单位是否为工程项目制定了重大危险点源监 控措施和安全事故应急救援预案。 施工单位是否已依法为从业人员办理意外伤害保 险。 1、各单项得分率：各单项均不少于单项应得分 70％□，各单项均不少 于单项应得分 60％□，各单项得分少于单项应得分 60％□。 监督编号: 审查结论
建设工程施工现场开工条件踏勘表(质量安全)样版
15.
涉及占道和交通组织调整的项目，提供相关部门的批准文件
16.
现
场
实
体
施工现场是否按要求设置围墙围挡
17.
施工场地进出通道是否进行硬化处理
18.
施工现场是否按要求设置门楼，设置悬挂五牌一图，建设工程项目现场管理班子人员名单的公示牌，施工现场“八不准”标志牌。
1、施工门楼；
2、施工围挡；
3、进出道口硬化；
4、冲洗保洁设施及保洁人员；
5、项目现场管理班子人员名单及监管责任公示牌；
6、施工现场“八不准”标志牌；
7、项目安全生产情况；
8、生活区临时设施；
9、形象进度。
9.
施工单位项目经理及质量、安全主要管理人员资格及配备情况
序号
检查
类别
检查及抽查内容
抽查范围
（部位）
检查结果
备注
10.
程
序
行
为
施工组织设计或施工方案审批情况
11.
工程质量检测方案的制定及审批情况
12.
监理服务费专用账户设置以及首次支付情况
13.
工
程
资
料
监理单位对施工现场已基本具备开工条件的证明
14.
附件2
建设工程施工现场开工条件踏勘表（质量安全）
编号：（）第号
建设工程概况
工程名称
工程地址
建设单位
现场负责人联系电话
施工单位
项目经理
联系电话
监理单位
总监
联系电话
工程
结构层次
建筑面积
工程总造价
现场踏勘
时间
建设工程项目开工前安全生产条件申报审查表
（）号年月日
施工单位
联系人
工程名称
联系电话
工程地点
结构面积
审查内容
审查情况
企业安全生产许可证、项目管理人员及特殊作业人员持证情况
项目安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位操作规程制定情况
安全生产责任书签定情况；项目达标计划、目标、进场人员培训计划
安全生产技术措施及特殊项目专项施工方案编制情况
拟进场起重设备数量及状况
临
建
设
施
围墙、大门、五牌二图
办公区
生活区
其它：
审查结论：ຫໍສະໝຸດ 经办人：年 月 日站长意见：
年 月 日
安全生产条件现场踏勘申请表
安全生产条件现场踏勘申请表
安全生产条件现场踏勘申请表
申请单位名称: ______________________
申请单位地址: ______________________
联系人姓名: ______________________
联系人电话: ______________________
踏勘日期: ______________________
踏勘地点: ______________________
申请目的: 详细说明申请现场踏勘的目的和原因。
踏勘范围: 描述需要踏勘的具体范围，包括建筑物、场地、设备等。
踏勘人员: 列出参与踏勘的人员姓名、职务和专业背景。
踏勘内容: 概述踏勘时需要关注的主要内容，如场地布局、安全设施、生产流程、危险源等。
踏勘要求: 阐述对踏勘过程中的要求，包括踏勘人员的安全防护措施、数据收集和记录等。
安全风险评估: 描述对踏勘地点可能存在的安全风险进行评估的方法和标准。
注意事项: 提醒踏勘人员注意的事项，如进出许可、特殊要求等。
附件: 列出需要附带的相关文件、图纸或资料。
安全生产条件现场踏勘申请表
安全生产条件现场踏勘申请表1. 引言安全生产是保障企业员工生命安全和财产安全的重要保障措施之一。
为了确保安全生产条件的满足，我们需要进行现场踏勘以评估当前的安全情况并提出改进建议。
本申请表旨在申请对安全生产条件进行现场踏勘。
2. 现场踏勘目的通过现场踏勘，我们将对以下方面进行评估： 1. 设备安全性：评估设备是否符合安全生产要求，包括设备使用安全性、设备维护情况等。
2. 工作环境安全性：评估工作环境是否符合相关安全标准，包括通风情况、灭火设备、应急出口等。
3. 员工安全意识：评估员工对安全生产的认识和安全操作行为，包括培训情况、个人防护用品的使用情况等。
4. 风险评估：评估存在的潜在危险和风险等级，包括火灾风险、化学品风险等。
3. 现场踏勘内容3.1 设备安全性评估在现场踏勘过程中，我们将对以下方面进行评估和记录： 1. 设备是否存在安全隐患，如锈蚀、老化、损坏等。
2. 设备是否进行了定期维护，并且维护记录是否完整。
3. 设备是否配备了相应的安全保护设施，如安全防护罩、紧急停车按钮等。
4. 设备操作规程和标识是否清晰可见。
3.2 工作环境安全性评估在现场踏勘过程中，我们将对以下方面进行评估和记录： 1. 工作场所的通风情况是否良好，是否存在气体聚集和有害气体排放等问题。
2. 是否配备了足够的灭火设备，如灭火器、消防栓等，并进行了定期检查。
3. 是否设置了合理的应急出口和疏散通道，并是否有清晰的标识指示。
4. 是否存在易燃易爆物品的存放和管理问题。
3.3 员工安全意识评估在现场踏勘过程中，我们将对以下方面进行评估和记录： 1. 员工是否参加了相关的安全培训，并是否具备基本的安全操作知识。
2. 员工是否正确使用个人防护用品，如安全帽、耳塞、防护眼镜等。
3. 员工是否能够及时报告和处理安全事故和隐患。
3.4 风险评估在现场踏勘过程中，我们将对以下方面进行评估和记录： 1. 火灾风险评估，包括火灾隐患排查和消防设施的完善程度等。
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅
建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
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漳州市建设工程安全生产设施开工前现场勘察申请表
工程名称
工程地址
现场联系人
联系电话
施工现场主要管理人员已接受开工前安全生产教育。
施工现场开工前已经完成以下安全生产设施，申请现场勘察。
1
现场已设置封闭围档，按规定刊载公益广告
4
现场进出路面硬化，设置洗车台，排水设施
2
符合要求的办公场所、门卫及门卫制度5来自五牌一图，安全标志牌挂设
3
三通一平，工地设大门，门头企业标志
6
施工用电配电室
项目负责人（签字）：施工单位（公章）：
年月日
安监站现场勘察意见
已完成现场勘察。
现场勘察人：签发：
年月日年月日
附
材
料
1、工程项目所属单体工程列表。
2、注册建造师、专职安全员提供安全生产考核证复印件。
3、根据闽建〔2014〕7号文规定，提供《工程项目建设资金及安全文明标准化施工措施费用支付承诺书》（复印件）。
4、按漳建工〔2013〕58号文规定，发放《建筑工程施工许可证》前应办理农民工工伤保险，已缴纳元工伤保险（提供工伤保险参保证明复印件）。
5、按漳政办〔2011〕201号文规定预存农民工工资保证金，已预存
万元农民工工资保证金（提供预存农民工工资保证金确认书复印件）。
6、根据漳建工〔2016〕29号文规定，提交施工现场扬尘防治专项方案。