心脏瓣膜病的外科术治疗策略PPT课件
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心瓣膜病教学课件.ppt
2020/8/16
MS
• 治疗 介入和手术治疗
单纯MS
单纯MS
瓣膜弹性好 瓣膜弹性差
轻
瓣叶严重钙化 左心房内有血栓
重
瓣下结构畸形 合并明显MI
二尖瓣球 囊成形术
2020/8/16
闭式分离术
直视分离术 人工瓣膜置换术
Mirtral Incompetence
2020/8/16
病因和病理
慢性 风心病：最常见 二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。 感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大： 其 他：
2020/8/16
急性: 腱索断裂 心内膜炎 AMI
创伤
人工瓣损坏
2020/8/16
急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑ →LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿
慢性:持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV 舒 张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰
MI主要累及左房、左室， 最后累及右室
2020/8/16
●诊断— 杂音+X线或心电图,可诊断; 超声心动图检查可确诊。
2020/8/16
differential diagnosis
1.严重二尖瓣反流、左→右先天性心脏病和高 动力循环（甲亢、贫血等） 2.Austin-Flint杂音： 3.左房粘液瘤：
2020/8/16
complication
• ●心房颤动：常见 ●急性肺水肿：严重并发症 ●血栓栓塞： ●右心衰竭：晚期常见 ●感染性心内膜炎：较少见 ●肺部感染：常见
clinical situation：symptom
2020/8/16
呼吸困难：最常见 咯 血： 咳 嗽：常见 声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致
MS
• 治疗 介入和手术治疗
单纯MS
单纯MS
瓣膜弹性好 瓣膜弹性差
轻
瓣叶严重钙化 左心房内有血栓
重
瓣下结构畸形 合并明显MI
二尖瓣球 囊成形术
2020/8/16
闭式分离术
直视分离术 人工瓣膜置换术
Mirtral Incompetence
2020/8/16
病因和病理
慢性 风心病：最常见 二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。 感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大： 其 他：
2020/8/16
急性: 腱索断裂 心内膜炎 AMI
创伤
人工瓣损坏
2020/8/16
急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑ →LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿
慢性:持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV 舒 张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰
MI主要累及左房、左室， 最后累及右室
2020/8/16
●诊断— 杂音+X线或心电图,可诊断; 超声心动图检查可确诊。
2020/8/16
differential diagnosis
1.严重二尖瓣反流、左→右先天性心脏病和高 动力循环（甲亢、贫血等） 2.Austin-Flint杂音： 3.左房粘液瘤：
2020/8/16
complication
• ●心房颤动：常见 ●急性肺水肿：严重并发症 ●血栓栓塞： ●右心衰竭：晚期常见 ●感染性心内膜炎：较少见 ●肺部感染：常见
clinical situation：symptom
2020/8/16
呼吸困难：最常见 咯 血： 咳 嗽：常见 声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致
第八章心脏瓣膜病ppt课件
二、瓣环扩大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2. 二尖瓣环退行性变和钙化
三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）
四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉
样变等）
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、 临床表现及诊断方法 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别 诊断、并发症、治疗原则及手术适应证 3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
并发症ห้องสมุดไป่ตู้
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
离术者； ②二狭合并二漏者
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
预后
在未开展手术治疗的年代，从发生症状 到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明 显提高了患者的生活质量和10年存活率
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）
四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉
样变等）
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、 临床表现及诊断方法 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别 诊断、并发症、治疗原则及手术适应证 3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
并发症ห้องสมุดไป่ตู้
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
离术者； ②二狭合并二漏者
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
预后
在未开展手术治疗的年代，从发生症状 到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明 显提高了患者的生活质量和10年存活率
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
第三篇 第八章 心脏瓣膜病 ppt课件
慢性心房颤动：
首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：
条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发
复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞
不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
①心尖搏动正常或不明显
②舒张期震颤
③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前 叶柔顺、活动度好
④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局 限，不传导
第一心音亢进
常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时， 在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称 Graham Steel杂音
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强
并发症
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结
缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食 管下段后移 二、心电图
第三篇 第八章 心脏瓣膜病 ppt课件
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、 临床表现及诊断方法
2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别 诊断、并发症、治疗原则及手术适应证
3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展
病因和病理
风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合， 使二尖瓣狭窄：
PBMV的主要并发症
（1）二尖瓣关闭不全 （2）脑栓塞 （3）心房穿孔所致心脏压塞
首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：
条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发
复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞
不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
①心尖搏动正常或不明显
②舒张期震颤
③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前 叶柔顺、活动度好
④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局 限，不传导
第一心音亢进
常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时， 在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称 Graham Steel杂音
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强
并发症
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结
缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食 管下段后移 二、心电图
第三篇 第八章 心脏瓣膜病 ppt课件
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、 临床表现及诊断方法
2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别 诊断、并发症、治疗原则及手术适应证
3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展
病因和病理
风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合， 使二尖瓣狭窄：
PBMV的主要并发症
（1）二尖瓣关闭不全 （2）脑栓塞 （3）心房穿孔所致心脏压塞
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略PPT课件
3
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
25
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
25
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
心脏瓣膜病治疗指南PPT课件
解读
1．慢性二尖瓣返流用血管扩张剂的效益 上缺乏足够证据。 2．手术时机存在不同意见EF<50%，左 室舒张末内径>45mm是条件。 3．急性二尖瓣返流用血管扩张剂有益， 但手术治疗是原则。
三、主动脉瓣狭窄
1．超声检查（成像、频谱和彩色多普勒） （1）诊断或评估主动脉瓣狭窄及其程度 （2）评估左室厚度，心腔大小，心脏功能。 （3）随诊无症状的主动脉瓣狭窄。诊断或评 估主动脉瓣狭窄及其程度
2．心导管检查的适应症 （1）主动脉瓣返流无创检查不能做 结论或与临床表现不相符者，可行主 动脉（根部）造影及测压，以评估主 动脉根部的大小，返流量及左心功能。 （2）由冠心病可能者。
3．药物治疗的适应症 主动脉瓣返流严重并有症状或心功 能不全，但因心脏因素或非心脏因素 而不能行外科手术时可服血管扩张剂。
（一）经胸超声心动图检查的适应症 1．怀疑存在二尖瓣返流 2．评估二尖瓣返流的具体情况 3．评估瓣环及心功能
（二）二尖瓣返流手术室应症
1．有症状的急性二尖瓣返流 2．慢性严重的二尖瓣返流，心功能III-IV级， 没有严重左心室功能不全（EF<30%，左室收缩 末内径>55mm）。 3．没有症状的二尖瓣返流严重，心功能轻、 中度不全（EF30%-60%，左室舒张末内径 ≧40mm） 4．有条件者行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置 换术。
2．经皮二尖瓣求囊瓣膜成形术
强适应症：（1）有症状的中重度二尖 瓣狭窄，无心房血栓；无二尖瓣重度返 流，心功能II、III、IV级； 无症状中重度二尖瓣狭窄，瓣膜形态 适合，肺动脉高压（静息压>50mmHg）
3．二尖瓣狭窄外科手术强适应症
有症状心功能III、IV级中重度狭窄有下 列情况者行手术治疗 （1）无条件行求囊成形术者 （2）虽经抗凝治疗但仍有左房内血栓或 二尖瓣中重度返流者 （3）瓣膜形态不适合求囊扩张术者 （4）中重度二尖瓣返流且有症状的二尖 瓣中重度狭窄
心脏瓣膜病-PPT课件
最常见的死因是心力衰竭
手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率
本节重点 四种瓣膜病的临床特征对比
潜在并发症：心力衰竭。
护理措施：
1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心 律失常，避免劳累、情绪激动。
2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼 吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有 无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。
• 潜在并发症：栓塞。
• 护理措施：
• 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血 栓；心房颤动；长期卧床。
主动脉瓣狭窄
Hale Waihona Puke 治疗要点•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
aortic regurgitation 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
主动脉瓣关闭不全 左室舒张末容量
主动脉内血液在 舒张期返流入左室
左室离心性肥厚 有效每搏容量降低
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea 呼吸困难
症状
syncope晕厥
angina pectoris（心绞痛）
手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率
本节重点 四种瓣膜病的临床特征对比
潜在并发症：心力衰竭。
护理措施：
1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心 律失常，避免劳累、情绪激动。
2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼 吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有 无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。
• 潜在并发症：栓塞。
• 护理措施：
• 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血 栓；心房颤动；长期卧床。
主动脉瓣狭窄
Hale Waihona Puke 治疗要点•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
aortic regurgitation 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
主动脉瓣关闭不全 左室舒张末容量
主动脉内血液在 舒张期返流入左室
左室离心性肥厚 有效每搏容量降低
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea 呼吸困难
症状
syncope晕厥
angina pectoris（心绞痛）
风湿性心瓣膜病的外科治疗 PPT课件
至主動脈瓣的報導。
2.機械瓣：
最大的優點是耐久性好症，以及 急性瓣膜機械故障發生的可能。近年來，經改進抗凝治療及監 測方法後，抗凝併發症明顯減少，栓塞率1.74%病人一年，出 血率0.13%病人一年，機械瓣耐久性好的優點更為突出。國內 外均以換機械瓣為主。（國內＞95%，美歐約65%）。
（四）二尖瓣直視分離術（Open Mitral Comnissurotomy）
需在體外迴圈下施術，優點是：①直視下徹底清除血栓，避 免栓塞危險；②解除狹窄較徹底（瓣下結構的處理，兩個交界充分 分離）；③根據病情尚可換用其他術式。
手術適應證：
1.瓣葉條件較好。 2.有心房纖顫及栓塞史。 3.左心房血栓。
一、病理
急性風濕熱是由鏈球菌感染誘發的變態反應，75%累及 心臟造成風濕性全心炎（Rheumatic Pancarditis),包 括心肌、心外膜（髒層心包）和心內膜（瓣膜）等。該 病變發展過程緩慢，首次風濕熱發病平均年齡為12歲。
心瓣膜反復炎變導致其交界面和底部水腫與滲出，贅生 物形成。
炎症反復癒合過程中，由於纖維蛋白沉積和纖維化改變， 使瓣膜邊緣相互粘連與融合，逐漸形成狹窄，同時瓣膜下的 腱索與乳頭肌亦逐漸粘連、融合、鈣化與縮短，限制瓣膜的 活動，最終造成狹窄與關閉不全，血流動力學異常使患者出 現相應體征，此時平均年齡約為20歲。
• 二.病理生理
二尖瓣狹窄→左房排血受阻→左房壓力增加並擴大→肺靜脈 及肺毛細血管壓力增加→肺淤血和肺水腫（左心功能不全）→肺 動脈高壓→右室肥厚與三尖瓣關閉不全→右房壓力增加並擴大→
體循環淤血（右心功能不全） 。
二尖瓣狹窄→左室前負荷減少→外周組織器官缺血。
慢性左房壓力增加→左房長大（＞40mm）和左房壁心肌纖維退 行性改變→最終出現心房纖顫（Atrial Fibrilation，AF），心臟 瓣膜疾病患者中約45%-60%合併AF。
2.機械瓣：
最大的優點是耐久性好症，以及 急性瓣膜機械故障發生的可能。近年來，經改進抗凝治療及監 測方法後，抗凝併發症明顯減少，栓塞率1.74%病人一年，出 血率0.13%病人一年，機械瓣耐久性好的優點更為突出。國內 外均以換機械瓣為主。（國內＞95%，美歐約65%）。
（四）二尖瓣直視分離術（Open Mitral Comnissurotomy）
需在體外迴圈下施術，優點是：①直視下徹底清除血栓，避 免栓塞危險；②解除狹窄較徹底（瓣下結構的處理，兩個交界充分 分離）；③根據病情尚可換用其他術式。
手術適應證：
1.瓣葉條件較好。 2.有心房纖顫及栓塞史。 3.左心房血栓。
一、病理
急性風濕熱是由鏈球菌感染誘發的變態反應，75%累及 心臟造成風濕性全心炎（Rheumatic Pancarditis),包 括心肌、心外膜（髒層心包）和心內膜（瓣膜）等。該 病變發展過程緩慢，首次風濕熱發病平均年齡為12歲。
心瓣膜反復炎變導致其交界面和底部水腫與滲出，贅生 物形成。
炎症反復癒合過程中，由於纖維蛋白沉積和纖維化改變， 使瓣膜邊緣相互粘連與融合，逐漸形成狹窄，同時瓣膜下的 腱索與乳頭肌亦逐漸粘連、融合、鈣化與縮短，限制瓣膜的 活動，最終造成狹窄與關閉不全，血流動力學異常使患者出 現相應體征，此時平均年齡約為20歲。
• 二.病理生理
二尖瓣狹窄→左房排血受阻→左房壓力增加並擴大→肺靜脈 及肺毛細血管壓力增加→肺淤血和肺水腫（左心功能不全）→肺 動脈高壓→右室肥厚與三尖瓣關閉不全→右房壓力增加並擴大→
體循環淤血（右心功能不全） 。
二尖瓣狹窄→左室前負荷減少→外周組織器官缺血。
慢性左房壓力增加→左房長大（＞40mm）和左房壁心肌纖維退 行性改變→最終出現心房纖顫（Atrial Fibrilation，AF），心臟 瓣膜疾病患者中約45%-60%合併AF。
心脏瓣膜性疾病诊断与治疗PPT
保持良好的睡眠习 惯，避免熬夜
定期进行心脏瓣膜 疾病的复查，及时 发现问题并治疗
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食、 适量运动等
定期监测血压、 血糖、血脂等指 标，并记录变化 情况
遵医嘱按时服药， 不得擅自停药或 更改剂量
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑，学会自我 调节情绪
心理辅导：帮助患者理解疾病，减轻心理负担 情绪管理：引导患者正确处理情绪，保持积极心态 社交支持：鼓励患者与家人、朋友交流，获得情感支持 自我调节：指导患者进行自我调节，如冥想、深呼吸等
早期发现：及时发现心脏瓣膜性疾病，避免病情恶化 及时治疗：早期治疗效果更好，降低死亡率和并发症风险 预防措施：了解风险因素，采取预防措施，降低发病率 提高生活质量：及时发现并治疗，提高生活质量，延长寿命
心脏瓣膜性 疾病的定义 和分类
心脏瓣膜性 疾病的症状 和危害
心脏瓣膜性 疾病的预防 措施
心脏瓣膜性 疾病的筛查 方法
症状：包括心悸、呼吸困难、胸痛、水肿等。
病因：先天性、风湿性、退行性、感染性、创伤性等 病理生理：瓣膜狭窄、关闭不全、反流、心律失常等 症：心悸、气短、胸痛、水肿等 诊断：听诊、心电图、超声心动图、心脏CT等
临床表现：胸 痛、呼吸困难、 心悸、晕厥等
诊断方法：听 诊、心电图、 超声心动图、 心脏磁共振等
经导管二尖瓣修复术（MitraClip）：通 过导管将器械送入二尖瓣，进行瓣膜修 复
经 导 管 三 尖 瓣 修 复 术 （ Tr i C l i p ） ： 通 过 导管将器械送入三尖瓣，进行瓣膜修复
手术目的：修复或更换病变的心脏 瓣膜
手术适应症：瓣膜病变严重、药物 治疗无效、心功能受损等
手术类型：瓣膜修复术、瓣膜置换 术、瓣膜成形术等
心脏瓣膜病ValvularheartdiseasePPT课件
(3）肺动脉高压对右心室的影响 肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
7
3、临床表现 (1）症状：（瓣口面积<1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状
劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血①痰中带血，肺毛细血管破裂
②大咯血，肺V压↑→支气管V压↑ →支气管V破裂
5、诊断和鉴别诊断 （1）诊断
急性：①突然发生的呼吸困难， ②心尖区收缩期杂音； ③X线：心影不大、肺瘀血 ； ④病因已明确
慢性： ①心尖区典型杂音伴左房左室增 大（诊断）；
②超声心动图（确诊）
33
（2）鉴别诊断 ⅰ三尖瓣关闭不全 杂音在L4、5肋间 最清楚，吸气时↑ ⅱ室间隔缺损 杂音在L4、5、6肋间 最清楚，不向左腋下传导，常伴收 缩期震颤 。 以上有赖于超声心动图确诊。
12
（2）心电图： 左房大表现：“二尖瓣型P波” （PⅡ0.12s 、PV1Ptf值增大）。 电轴右偏、右心室大表现 （RV1 1 .0mv)
13
（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量 化的可靠方法
M型：EF斜率↓、A峰消失、后叶前 向移动和瓣叶增厚
B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小
42
严重主动脉瓣狭窄时心肌缺血机制： ①左室壁增厚、心室收缩压↑、射血 时间延长，增加心肌氧耗。 ②左心室肥厚，心肌毛细血管密度相 对减少； ③舒张期心内膜下血管受压增大； ④左室舒张末压↑致舒张期主动脉左心室压差↓→冠脉灌注压减少。
43
3、临床表现 (1)症状：出现晚.典型主动脉瓣狭窄常见
的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发
症状，见于90%有症状者.进而可有端坐 呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。 2）心绞痛：见于60%有症状者。其原因， 主要是心肌缺血；少数是冠状A栓塞 （瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠 心病。
7
3、临床表现 (1）症状：（瓣口面积<1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状
劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血①痰中带血，肺毛细血管破裂
②大咯血，肺V压↑→支气管V压↑ →支气管V破裂
5、诊断和鉴别诊断 （1）诊断
急性：①突然发生的呼吸困难， ②心尖区收缩期杂音； ③X线：心影不大、肺瘀血 ； ④病因已明确
慢性： ①心尖区典型杂音伴左房左室增 大（诊断）；
②超声心动图（确诊）
33
（2）鉴别诊断 ⅰ三尖瓣关闭不全 杂音在L4、5肋间 最清楚，吸气时↑ ⅱ室间隔缺损 杂音在L4、5、6肋间 最清楚，不向左腋下传导，常伴收 缩期震颤 。 以上有赖于超声心动图确诊。
12
（2）心电图： 左房大表现：“二尖瓣型P波” （PⅡ0.12s 、PV1Ptf值增大）。 电轴右偏、右心室大表现 （RV1 1 .0mv)
13
（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量 化的可靠方法
M型：EF斜率↓、A峰消失、后叶前 向移动和瓣叶增厚
B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小
42
严重主动脉瓣狭窄时心肌缺血机制： ①左室壁增厚、心室收缩压↑、射血 时间延长，增加心肌氧耗。 ②左心室肥厚，心肌毛细血管密度相 对减少； ③舒张期心内膜下血管受压增大； ④左室舒张末压↑致舒张期主动脉左心室压差↓→冠脉灌注压减少。
43
3、临床表现 (1)症状：出现晚.典型主动脉瓣狭窄常见
的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发
症状，见于90%有症状者.进而可有端坐 呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。 2）心绞痛：见于60%有症状者。其原因， 主要是心肌缺血；少数是冠状A栓塞 （瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠 心病。
心脏瓣膜病的诊断与治疗 ppt课件
P2亢进、右室抬举样搏动、
Graham Steell杂音—肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 —相对三尖瓣关闭不全
ppt课件 9
辅助检查
二尖瓣狭窄
X线检查
左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象
心电图
二尖瓣型P波 右心室肥厚
ppt课件
10
辅助检查
-MS
超声心动图
心导管检查： 测定跨瓣压差，
按受累部位、类型分：
二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全
三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病
ppt课件 3
二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis
ppt课件
4
病因病因为风湿热
主要病理改变：
2/3为女性
半数患者无急性风湿热 史
*心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音
ppt课件
49
辅助检查
AR
X线：心影大小正常（急），左室扩大 ECG：无特异改变 超声心动图：
多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。
主动脉造影 磁共振显像
ppt课件
50
诊断和鉴别诊断
AR
典型杂音伴周围血管征可诊断 UCG可明确诊断 胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩 张所致相对肺动脉瓣关闭不全的Graham Steell杂音鉴别
慢性
内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热 治疗房颤、预防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄 外科治疗： 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术
Graham Steell杂音—肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 —相对三尖瓣关闭不全
ppt课件 9
辅助检查
二尖瓣狭窄
X线检查
左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象
心电图
二尖瓣型P波 右心室肥厚
ppt课件
10
辅助检查
-MS
超声心动图
心导管检查： 测定跨瓣压差，
按受累部位、类型分：
二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全
三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病
ppt课件 3
二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis
ppt课件
4
病因病因为风湿热
主要病理改变：
2/3为女性
半数患者无急性风湿热 史
*心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音
ppt课件
49
辅助检查
AR
X线：心影大小正常（急），左室扩大 ECG：无特异改变 超声心动图：
多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。
主动脉造影 磁共振显像
ppt课件
50
诊断和鉴别诊断
AR
典型杂音伴周围血管征可诊断 UCG可明确诊断 胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩 张所致相对肺动脉瓣关闭不全的Graham Steell杂音鉴别
慢性
内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热 治疗房颤、预防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄 外科治疗： 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术
心瓣膜疾病的外科治疗-精品医学课件
有临床症状的患者 Symptomatic
无临床症状但左心功能侧值降低的患者, LV EF%
最新的观点 – 中度及以上MR早期治疗
二尖瓣手术预后
(Prognosis )
5年生存率 80-90% ( 5 years Survival) 10年生存率 70-80% (10 years Survival) 主要并发症 Major complication：
二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis）
二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis）
外科治疗策略（ Strategy of surgical treatment)
瓣膜修复（valve repair)
闭式分离术或球囊扩张术 (closed commissurotomy) 直视二尖瓣切开术 (open mitral commissurotomy)
二尖瓣置换术的适应症
（Indication to mitral valve replacement)
漏斗型二尖瓣狭窄、有钙化 再手术（直视/闭式手术失败后） 合并感染性心内膜炎 禁忌症：
风湿活跃 心脏恶病质不能耐受手术者
二 尖 瓣 置 换 术
二尖瓣关闭不全
（Mitral Insufficiency)
二尖瓣关闭不全（Mitral Insufficiency)
二尖瓣成形（Mitrial valve repair)
利用病人自身组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，包括 瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环 和人工腱索的植入，瓣叶的修复等诸多成形技术。
二尖瓣关闭不全外科治疗的“金标准” Golden Standard
二尖瓣成形术的优缺点 （Advantages/Disadvantages of mitral valve repair)
无临床症状但左心功能侧值降低的患者, LV EF%
最新的观点 – 中度及以上MR早期治疗
二尖瓣手术预后
(Prognosis )
5年生存率 80-90% ( 5 years Survival) 10年生存率 70-80% (10 years Survival) 主要并发症 Major complication：
二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis）
二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis）
外科治疗策略（ Strategy of surgical treatment)
瓣膜修复（valve repair)
闭式分离术或球囊扩张术 (closed commissurotomy) 直视二尖瓣切开术 (open mitral commissurotomy)
二尖瓣置换术的适应症
（Indication to mitral valve replacement)
漏斗型二尖瓣狭窄、有钙化 再手术（直视/闭式手术失败后） 合并感染性心内膜炎 禁忌症：
风湿活跃 心脏恶病质不能耐受手术者
二 尖 瓣 置 换 术
二尖瓣关闭不全
（Mitral Insufficiency)
二尖瓣关闭不全（Mitral Insufficiency)
二尖瓣成形（Mitrial valve repair)
利用病人自身组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，包括 瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环 和人工腱索的植入，瓣叶的修复等诸多成形技术。
二尖瓣关闭不全外科治疗的“金标准” Golden Standard
二尖瓣成形术的优缺点 （Advantages/Disadvantages of mitral valve repair)
心脏瓣膜病的外科手术治疗策略67页PPT
心脏瓣膜病的外科手术治疗 策略
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ Байду номын сангаас富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ Байду номын сангаас富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
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5.单纯MS，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制
时，应进行手术治疗；
10
二尖瓣狭窄
手术方式 1.闭式二尖瓣瓣膜扩张术
2.直视瓣膜切开术 3.二尖瓣置换术
机械瓣和生物瓣的选择
11
二尖瓣关闭不全
手术适应症
1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无
症状，均应手术 2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论
左束支又分为左前上支和左后下支。 n 蒲氏纤维传导最快约每秒4000毫米。 n 三级起搏点
16
心脏的生理特性
n 自律性：指心肌具有没有外界刺激和神经 冲动的情况下，心脏传导的每一个部分都 有自主兴奋的特性。
n 兴奋性：指心肌受到刺激后能发生机械性 收缩及电生理变化的特性。
n 传导性：指心肌能将兴奋向邻近部位扩散 的特性。
率为1－2％。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化、 主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者，手术风险增加。
5
主动脉瓣关闭不全
手术治疗的目的是恢复主动脉瓣形态，改善左心室功能。手术结 果取决于患者的LVEF和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生 不可逆变之前进行手术。
6
主动脉瓣关闭不全
手术适应症 1.严重AR、左室严重扩大（左室收缩末径＞55mm，舒张末经
差30－50mmHg，或流速3－4m/s） 5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有
异常表现者
4
主动脉瓣狭窄
手术方式 1.直视下主动脉瓣交界分离术：主要针对于严重AS的儿童和青
少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。 2.AVR术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡
心脏瓣膜病的外科手术 治疗策略
山东省立医院心外科 王正军
1
心脏瓣膜病手术治疗的基本原则
在我国，成人风心病的发病率为2.34‰－ 2.72‰,因瓣膜病变严重可能需要行人工 瓣膜置换的大约20万例（按10亿人口计算）
2
主动脉瓣狭窄
n 主动脉瓣狭窄患者治疗中最关键的决策是 外科手术的指征和时间，目的是解除主动 脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差
n 时间：小于0.11秒。 n 电压：肢体导联小于0.25毫伏，心前导联
小于0.20毫伏。
20
P-R间期
n 是P波起点至QRS波起点的间隔时间，它表 示激动从窦房结发出经结间传导束→房室 交界区→心室肌兴奋所需的时间，正常范 围为0.12～0.20秒。
3.超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结 构改变严重，修复困难，或同时伴有严重MI的患者；
4.NYHAⅠ级患者，X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大， 或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者， 可考虑手术治疗；NYHAⅡ级和Ⅲ级患者，球囊扩张失败又无 手术禁忌，考虑手术治疗；NYHAⅣ级患者经内科治疗，控制 心衰后可考虑手术治疗。
n 窦房结产生激动频率最高每分钟60～80次。 n 一级起搏点
13
结间束
n 结间束位于窦房结与房室结之间，将窦房 结冲动传至房室结，包括前、中、后三条 支状传导通道。传导速度为每秒1000毫米。
14
房室结
n 房室结是连接心房和心室的枢纽，其传导 速度较慢约每秒200毫米。产生激动的频率 为每分钟40～60次。
＞75mm 2.无症状伴左室功能障碍，静息时LVEF为0.25-0.49。 3.心功能Ⅱ级患者，若UCG显示LVEF进行性下降、左室进行性
扩张，运动试验耐力下降，则有明确的手术指征 4.心功能Ⅲ或Ⅳ级 5.有症状的左室功能障碍的患者 6.急性AR患者
7
主动脉瓣关闭不全
手术方式
1.瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高）
瓣口狭窄程度如何，均应及时手术 3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时
需一并纠正 4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压
差30－50mmHg，或流速3－4m/s） 5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有
异常表现者
12
窦房结
n 窦房结是心脏的正常起搏点，可自动产生 有节律性的冲动，即窦性心律。在一定条 件下为适应体内外环境变化，可自动调节 其节律，如迷走神经兴奋可使节律减慢。 交感神经兴奋可使节律加快。
作复杂。
（2）主动脉根部扩大的患者可考虑做Bentall手术
8
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄病人手术治疗的目的是维持正常二尖 瓣装置的稳定性，解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压 力阶差，改善心肺血液滞留，从而改善心功能。
9
二尖瓣狭窄
手术适应症
1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者
2.有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左房血栓，或 经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者
①瓣膜折叠术；②主动脉瓣环环缩术；③主动脉窦折叠术和提 高瓣环术；④交界切开和瓣缘纤维块切除术。
2.人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法
3.特殊问题的处理：
（1）细小主动脉根部的扩大：①改良Nicks法；
②Manouguian法；③Konno法：主要用于左室流出道
狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操
3
主动脉瓣狭窄
手术适应症
1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无
种症状者，不论
瓣口狭窄程度如何，均应及时手术 3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时
需一并纠正 4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压
n 收缩性：指心肌对刺激有收缩反应的能力
17
心电图波形、波段的命名及测量
18
正常心电图波形特征及生理意义
19
P波
n P波反应左右两心房的电激动过程，也叫心 房除极波。其起点表示窦房结开始激动， 终点表示两心房激动结束。
n 方向：Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6各导联波形 应直立向上。AVR导联波形应倒置。
n 功能： 传导作用 可呈双向或双径传导，也可 发生房室传导阻滞现象。 延搁作用 传导此处可延搁0.04秒，形 成心电图P波后P-R段。 起搏作用 病理情况下可成为异位起搏 点，二级起搏点。
15
房室束、左右束支及蒲氏纤维
n 房室束起于房室结的前端，起传导作用。 n 左右束支有许多纤维组成，呈扇形展开，