三级综合医院评审标准实施细则(含五个督导组分工)
(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)１－５临床教育、科研及成果推广 (12)第二章医院服务 (14)２－１门诊服务管理 (14)２－２预约诊疗服务 (17)２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)２－４基本医疗保障服务管理 (20)２－５医患合法权益 (21)２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)２－７就诊环境管理 (25)第三章医疗技术应用及管理 (27)３－１依法依规开展医疗技术 (27)１３－２医疗技术临床应用管理 (28)３－３医疗技术水平和服务能力 (30)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)４－１质量与安全管理组织 (46)４－２医疗质量管理与持续改进 (48)４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)４－５手术治疗管理与持续改进 (60)４－６麻醉管理与持续改进 (68)４－７急诊管理与持续改进 (75)４－８重症医学科管理与持续改进 (81)４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)４－１０中医管理与持续改进 (87)４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)４－１５临床检验管理与持续改进 (107)４－１６病理管理与持续改进 (117)４－１７医学影像管理与持续改进 (126)４－１８输血管理与持续改进 (131)４－１９医院感染管理与持续改进 (138)２４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)４－２１血液净化管理与持续改进 (151)４－２２临床营养管理与持续改进 (156)４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
三级综合医院评审标准实施细则 含五个督导组分工
抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
程，明确职 责，对抗菌药
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药物的有关规 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
定。（★重 点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5． 【Ｃ】
加强抗菌药物 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 购 用 管 理 。 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （★重点） 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制
药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办
药管办
药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办
药管办、各 临床科室 药管办
手术室
药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3 【Ｃ】
落实各类手术 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试
（特别是Ⅰ类 行）》，做好感染预防控制工作。 清洁切口）预 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 防性应用抗菌 进行规范管理。
三级综合医院评审标准医院服务实施细则
三级综合医院评审标准医院服务实施细则三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：B 现场摹拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场摹拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B 现场检查A 查看预约率1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C 跟踪门诊患者就诊流程B 跟踪门诊患者就诊流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，匡助患者有效就诊2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范 (1)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育 (4)六、科研及其成果推广 (5)第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (6)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益 (8)七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 (10)一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (11)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (12)六、临床“危急值”报告制度 (12)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生 (13)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (13)十、患者参与医疗安全 (13)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织 (14)二、医疗质量管理与持续改进 (15)三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (17)五、住院诊疗管理与持续改进 (18)六、手术治疗管理与持续改进 (20)七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进 (22)九、重症医学科管理与持续改进 (24)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进 (26)十二、康复治疗管理与持续改进 (26)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） (28) 十五、药事和药物使用管理与持续改进 (29)十六、临床检验管理与持续改进 (31)十七、病理管理与持续改进 (33)十八、医学影像管理与持续改进 (34)十九、输血管理与持续改进 (35)二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进 (41)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (42)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (43)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)二十七、病历（案）管理与持续改进 (45)第五章护理管理与质量持续改进 (47)一、确立护理管理组织体系 (47)二、护理人力资源管理 (47)三、临床护理质量管理与改进 (48)四、护理安全管理 (50)五、特殊护理单元质量管理与监测 (50)第六章医院管理 (52)一、依法执业 (52)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (53)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (54)四、人力资源管理 (54)五、信息与图书管理 (55)六、财务与价格管理 (56)七、医德医风管理 (57)八、后勤保障管理 (58)九、医学装备管理 (60)十、院务公开管理 (61)十一、医院社会评价 (62)第七章日常统计学评价 (62)第一节医院运行基本监测指标 (62)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (63)第三节单病种质量指标 (63)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (63)第五节合理用药监测指标 (64)第六节医院感染控制质量监测指标 (64)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织。
最新三级综合医院评审标准实施细则(版带释义(共331页)
精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三级综合医院评审标准实施细则 科室分工、检查方式、自查
责
1．2．5．1
【Ｃ】
药学部
按照《国家基本药物临床应用指 南》和《国家基本药物处方集》
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》， 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
药学部
及医疗机构药品使用管理有关规 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医务科 医务科
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室 医务科牵头负
专业技术水平与质量处于本省前列。
责
1．1 、人员梯队与诊疗技术能力符合
医务科
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。
医务科
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
医务科
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
医务科
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
人事科
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
人事科
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
医务科
3．平均住院日≤12 天。
医务科
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
医务科
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
党院办
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2023.10.17
•【字号】沪卫医〔2023〕91号
•【施行日期】2023.10.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准
实施细则（2023年版）》的通知
各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各三级医疗机构: 为进一步完善本市医院评审评价体系，合理配置医疗资源，加强医院管理，促进医院加强自身建设和管理、实现高质量发展，我委根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2022年版)〉及其实施细则的通知》(国卫医政发〔2022〕31号)要求，深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，结合上海实际制定了《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》。
现印发给你们，请遵照执行。
《关于印发〈上海市三级综合医院评审标准（2018年版）〉的通知》(沪卫计医〔2018〕107号)及《关于印发本市三级妇产医院等三级专科医院评审标准（2019年版）的通知》（沪卫医〔2020〕9号）自本通知印发之日起废止。
原有相关规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
上海市卫生健康委员会2023年10月17日。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则(XXXX年版)达
三级综合医院评审标准实施细则核心条款第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1 / 652 / 65四、应急管理3 / 654 / 655 / 65第二章医院服务三、急诊绿色通道管理6 / 657 / 65六、患者的合法权益8 / 659 / 65七、投诉管理10 / 6511 / 65第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份12 / 65三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误13 / 6514 / 6515 / 65六、临床“危急值”报告制度16 / 65九、妥善处理医疗安全（不良）事件17 / 6518 / 65第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理19 / 6520 / 65五、住院诊疗管理与持续改进21 / 65六、手术治疗管理与持续改进22 / 6523 / 6524 / 65七、麻醉管理与持续改进25 / 6526 / 65八、急诊管理与持续改进27 / 65九、重症医学科管理与持续改进28 / 6529 / 6530 / 6531 / 65十五、药事和药物使用管理与持续改进32 / 6533 / 6534 / 6535 / 6536 / 6537 / 6538 / 65十九、输血管理与持续改进39 / 6540 / 6541 / 6542 / 6543 / 6544 / 6545 / 65二十、医院感染管理与持续改进46 / 6547 / 6548 / 6549 / 6550 / 65。
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
三级综合医院评审标准实施细则分解总务科
。
庄副
总务科，医 务，护理， 信息
总务科，医 务，护理， 信息
2.2.3.2
有门诊突
发事件预警机制和处理预
案，提高快速反应能力。
【Ｃ】
1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通
讯保障、后勤保障等。
和副、庄副
2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
医务科1、 总务科、设
2
备信息科、
、6、7
责任人
备注 齐全 欠齐全 没有
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织 和应急指挥系统，负责医院 应急管理工作。（★）
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的 协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反 应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系
庄副、和副
院办
医务、总务 、护理
1.4.3.2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
编制各类应急预案。（★） 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
院办
医务、总务
庄副
、护理
1．4．4．1 开展全员应急培训和演练， 提高各级、各类人员的应急 素质和医院的整体应急能力 。
【Ｃ】 1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各 类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能 力的培训，组织考核。 2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
庄副、和副 、吴副
院办
总务科，医 务，护理， 信息
注：分管领导如有人员并列，以排列首位者为主要负责人；主要负责部门如有部门并列，以排列首位者为主要负责部门。
三级综合医院评审细则
三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。
二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。
三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。
四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。
五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。
六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查
4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）
医务部、药剂科、纪检监察办
4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）
医务部、药剂科
4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）
医务部、药剂科
4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）
医务部、护理部
第六组
6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）
医务部、护理部
6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项
医务部、监察办、门诊部
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）
医务部、监察办、门诊部
第三章 患者安全
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
护理部、医务部
第三组
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
1．4．3．2编制各类应急预案。（★）
院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办
第二章 医院服务
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
医务部、急诊科
第二组
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
院感、医务部
4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。
一、医院设施和设备。
1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。
2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。
二、医护人员配备和技术水平。
1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。
2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。
3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。
三、医疗服务质量。
1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。
2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。
3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。
四、医院管理和信息化建设。
1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。
2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。
3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。
综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则
《三级综合医院评审标准实施细则》解读1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%;二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%; 一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：l 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；l 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；l 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；l 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准（2011版）》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011 〕33号）】。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5．4 加强抗菌药物 购用管理。 （★重点）
【Ｃ】 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制 度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对抗菌药物购用有专项监督。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。 4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反 应，并将不良反应记录在病历之中。 4．15．6．1 【Ｃ】 实施药品不良 1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 反应和用药错 2．医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预 误报告制度， 期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。 建立有效的药 3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关 害事件调查、 药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品 处 理 程 序 。 监督管理部门。 （★重点） 4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
药事组核心条款（7款）
4 ． 9 ． 2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指 征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的 有效性。 4．9．2．1 有重症医学科 工作制度、岗 位职责和技术 规范、操作规 程。重症监护 患者入住、出 科符合指征， 实行“危重程 度评分”。 （★重点） 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职 要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 2．主管部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达到100%。 4 ．15 ．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监 督机制。 4．15．5．1 【Ｃ】 抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 程，明确职 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 责，对抗菌药 物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 用有检查、干 1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 预和改进措施 2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 。（★重点） 3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过 卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。 4．15．5．2 【Ｃ】 根据《指导原 1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”, “抗菌药物分级管理制度”，有明确的限 则》结合本院 制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 实际情况制定 “抗菌药物临 床应用和管理 实施细则”和 “抗菌药物分 级管理制度 ”，并检查落
害事件调整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 4．15．6．2 有完善的突发 事件药事管理 应急预案，药 学人员可熟练 执行。（★重 点） 【Ｃ】 1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合 作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速 配合临床抢救。 2．应急药品具有可及性和质量保证。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
根据《指导原 则》结合本院 实际情况制定 “抗菌药物临 床应用和管理 实施细则”和 “抗菌药物分 级管理制度 ”，并检查落 实情况。（★ 重点）
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术 支持。 3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个 月一次。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合 理。 2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。 每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办 药管办 药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办 药管办、各 临床科室 药管办 手术室 药管办 药管办 药管办 药管办、各 临床手术科 室 药管办 药管办、各 临床手术科 室 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办
4．15．5．3 落实各类手术 （特别是Ⅰ类 清洁切口）预 防性应用抗菌 药物的有关规 定。（★重 点）
【Ｃ】 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试 行）》，做好感染预防控制工作。 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 进行规范管理。 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。