争创二甲医院实施方案

阳城县眼科医院创建二级甲等医院实施方案

一、指导思想

争创二级甲等医院是我院法制化、规范化、科学化、标准化建设的重要举措，是医院自身完善不断发展的需要。近年来我院改善了基础设施，推动了医院由传统管理向科学化、标准化、规范化管理转变，促进了医院的制度、质量、三基训练等内涵建设，保证了两个效益的逐年增长。今年，经院委会研究决定，正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。

二、创建时间、方法及步骤

争创二甲医院活动时间为2015年3月启动，采取分块管理、条条到科、责任到人的办法，将《山西省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）七章六十九节逐一细化分解，分布到各行政职能科室，各职能科室负责条条落实到临床、医技、功能、行政后勤科室，科室责任到人，形成科室个人齐上阵，全院上下创“二甲”的热潮。

步骤分四个阶段：宣传发动准备阶段；落实标准准备阶段；自查自纠完善阶段；申报考核评审阶段。

第一阶段：组织有关人员参加培训，学习以建单位经验；成立创建二级甲等医院组织机构；分解指标，下达任务，学习标准，强化培训。

第二阶段：参观学习达标上等医院；各职能科室制定进度表，每周定期下科室检查《标准》完成情况，为科室解决问题；“二甲办”组织有关科室每两个月进行一次大检查，主要检查实施情况和工作进度；进行“三基三严”训练考试、医德医风教育考试、法律法规培训考试、医疗事故防范培训考试、突发性共卫生事件培训、安全知识及应急技能培训考试；有关设备配备到位。

第三阶段：院二甲办要根据二级医院综合评审逐项逐条检查完成情况，对完成较差的项目要严格整改，尽快完善。

第四阶段：填报申请书，写出创建活动书面汇报材料，接受专家组评审。

三、评审内容：

根据《山西省二级综合医院评审标准（2012版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为一票否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

四、创建措施

1、加强领导，责任到人

争创二级甲等医院是医院改革发展的需要，是与时俱进的标志。为了达到提高医疗质量、改善服务态度、防范医疗差错事故、提升两个效益的目的，成立“创建二级甲等医院”领导组，以加强创建活动的组织领导。

组长：乔乾库

副组长：燕雪琳张卫东张拥斌张良

成员：郭红社范玉平李国斌曹腊娥路培堂赵斌张二保王向阳成委苗张红梅张育芳栗金平连妮妮赵丽芳

申丽栗金平

院创建领导组负责全院的创建领导考核工作。创建活动办公室设在二甲办，有关创建活动事宜，各科与医务科联系。

院创建领导组要将《山西省二级综合医院评审标准实施细则》进行目标分解，职能科室块块进行管理，条条落实到各临床、医技、功能科室。

各科主任、护士长为各科创建活动领导小组长，负责组织本科室参加全院的创建活动，按标准要求，扎扎实实去抓，认认真真去做，不搞花架子，科室要开展分等管理活动，充分调动科室的积极性。对实施方案及分解到科室的指标，逐条讨论，落实到个人，制定出科室及个人争创计划，做到科科有目标，人人有责任，保证本科尽早成为二甲达标科室。

充分发挥各专业委员会的职能作用。各专业委员会要认真履行职责，深入科室，指导业务工作。质量管理委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、安全管理委员会等要积极参与加强街质量管理，检查督促医疗制度的落实，提高医疗质量。

院创建领导组定期召开会议，听取汇报，专题研究开展活动过程中遇到的问题和薄弱环节，进行点评工作重点，抓住重点，及时提出整改意见，限时改进，或进行现场办公，及时解决工作中存在问题，保证这次创建活动沿着健康、正确的轨道发展，达到预期的目的，取得圆满的成功。

2、宣传发动，提高认识。

院里在2015年准备阶段，首先对中层人员（科主任、护士长、党员）进行培训，学习《标准》，领会精神，将争创“二甲”医院的目的和意义渗透到各个科室和个人。2016年召开争创“二级甲等医院动员大会，聘请县委县、政府领导、院外监督员、新闻媒体参加，安排部署创建活动。在院内悬挂标语，更换版面，大张旗鼓地进行院内外宣传，强化院科两级领导班子的争创意识；强化全院职工的争创意识，不断提高全院职工争创“二甲”认识，造成争创二甲医院的良好氛围。

3、真抓实干，争创二甲。

创“二甲”，狠抓医疗质量，保证医疗安全是第二周期医院评审的重点。

我们要继续实行院、科、个人三级质量控制网络，做到层层把关，个个负责，做好个人质量控制环节和终末质量控制，各医师、科主任、护士长及质控办工作人员要认真负责，严格审核，把问题消灭在萌芽状态，要认真做好以下工作：（1）认真执行首诊医师负责制，对首次新接诊病人要认真询问病史，细致检查，做好各项记录。

（2）认真执行会诊讨论制度，对疑难、急危重症及死亡病例必须有会诊或讨论记录。

（3）认真执行三级医师查房制度，必须做到有查房、有记录、有签名。

（4）门诊部每月应检查二次门诊工作质量，要求门诊记录本齐全，门诊手册填写完整，书写合格率达90%以上。

（5）医技科室要认真填写检查登记本及检查报告单，做好阳性检查率及诊断符合率的统计工作，对退回的不合格报告单和有怀疑报告单要认真复查及修改，及时回报，保证合格率达90%以上。放射科甲级片率要达40%以上。药剂科要在药事管理委员会领导下，严把药品采、管、供各个环节，保证药品质量，并开展临床药事工作，做好处方数量质量的统计工作。

（6）二甲办、医务科、护理部要以《山西省医学临床医师、医技“三基”训练题》、《山西省医学临床护理“三基”训练题》、《医疗机构管理知识问答》、《山西省临床常用医疗技术操作规程与考核标准》、《基础护理操作规程》等为教材，加强三基三严训练，负责组织理论培训、操作训练，要求人人掌握常用医疗护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品及抢救仪器的使用，从而提高专业素质，增强质量意识。同时要进行法律法规、岗位职责、工作制度的学习培训，以病人为中心，树立高度的责任感。

（7）抓好院内感染。一是院感染科要制定控制院内感染方案及措施，并认真检查、督促执行情况，做到有检查、有记录、有分析、有措施，使院内感染率控制在8%以下。一是要组织好院内感染知识培训及考试考核工作，使医、技、护人员掌握院内感染的诊断标准及感染病历的书写标准。做好感染率、漏报率登记报告工作；二是合理使用抗生素。各科室要严格掌握抗生素的适应症、禁忌症，防止滥用抗生素。药事委员会每月要检查一次，要有记录、有登记、有考核；三是污水污物无害化处理。总务科要严格按照环保部门的规定及医疗垃圾处理有关规定，专人负责，定时定点收集处理登记，做好一次性医疗用品的销毁集中处理；四是改善医院不合理布局，加强消毒供应室、手术室、检验科等科室的建设。

（8）医疗安全防范是医疗工作中的重要环节，医院安全委员会、医务科根据《医疗事故处理条例》指定医疗事故防范预案，抓好全院质量意识教育及医疗安全防范培训，定期举办防范医疗事故学习班，制定环节质量管理办法，重点抓好重点部门、重点环节，制定完善防范措施及规章制度，确保医疗安全。

创二甲提高医疗服务质量，推动医院两个效益稳步发展。

提高医疗服务质量，一是要体现“以人为本”人性化服务理念，从尊重病人全力出发，从人文关怀角度思考，设计高效便捷的就诊流程，急危重症就诊检查提速，建立绿色通道；二是体现明明白白看病主线，各科要将检查诊疗项目进行公示，履行告知各项义务，执行“四首”负责制，签订特殊诊疗知情同意书，通过改善服务态度，医患双方交流，发放宣传资料，增进医患双方相互理解；三是体现优质服务，提高医疗服务水平，各专业科室要加强管理，强化培训，技术练兵，不断学习，提高解决疑难病人和抢救急危重病人的能力，保证医疗质量的全面提高。通过落实“以病人为中心”的宗旨进行规范的服务，规范的操作，精湛的技术，可靠的医疗，提高医生的知名度，增强医院的信誉度，树立医院的良好形象，让政府放心、社会信任、病人满意，从而推动我院社会效益和经济效益的稳步发展。

4、严格考评，奖惩分明。

（1）严格按照创建标准、考评办法进行检查考核，重点完成二甲指标任务的工作态度、进度、质量进行全面考核。考核办法医院对科室、科室对个人。分