学生心理档案登记表

心理学生档案登记表

学生个人心理档案
姓名
班级
班主任
性别
出生年月
民族
家庭地址
联系方式
邮箱
爱好或
特长
长期寄宿
是否
健康状况
强健瘦弱多病曾患慢性病（________ห้องสมุดไป่ตู้_）
家庭经济状况
很好较好一般差很差
家庭成员
祖父母父母后父母兄弟姐妹
家中排行
父母情况
双亲家庭单亲（母亲死亡）单亲（父亲死亡）
单亲（父母离异，跟母亲）单亲（父母离异，跟父亲）父母死亡
学生个人心理档案姓名班级班主任性别出生年月民族家庭地址联系方式邮箱爱好或特长长期寄宿健康状况强健瘦弱多病曾患慢性病家庭经济状况很好较好一般很差家庭成员祖父母家中排行父母情况双亲家庭单亲母亲死亡单亲父亲死亡单亲父母离异跟母亲单亲父母离异跟父亲父母死亡父亲职业母亲职业父母关系和谐一般父亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主母亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主与父亲的关系很好较好一般很差与母亲的关系很好较好一般很差学习成绩及格不及格师生关系很好较好一般很差自我个性评估喜清静自卑抑郁易焦虑活跃高傲乐观热情情感含蓄头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱重大事件希望心理老师给你提供什么样的帮助
头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱
重大事件
希望心理老师给你提供什么样的帮助
父亲职业
母亲职业
父母关系
和谐一般差
父亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护，过干涉、宽容、民主
母亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主
与父亲的关系

学生心理健康档案表格

学生心理健康档案表格
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无
缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

学生心理健康档案表格

家长的教育方式与态度： A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
心
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
备注
注：此表请如实填写。有选项的部分请打“√”。
学生心理健康档案
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
身体
状况
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。

这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。

学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。

家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。

学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。

社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。

情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。

学生心理健康档案记录表

学生心理健康档案记录表
年月
学生基本信息
姓名
班级
性别
出生年月Βιβλιοθήκη 健康状况既往病史家庭住址及
联系方式
家庭基本情况
家庭人口
是否独生子女
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
家庭收入
（经济状况）
（）万元
家庭类型
核心/单亲/
离异/留守
主要表现：
主要问题归类（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
亲子矛盾
学习压力
自我概念
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
升学择业
休闲消费
询问
危机
其他
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注

小学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治
面貌
籍贯
班主任
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健康状况ห้องสมุดไป่ตู้
1.人格完整
6.自我评价正确
综
合
评
价
1.健康状况
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
8.心理行为符合小学生年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
导致心理问题
的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其他原因或备注
心理辅导
建议及做法
注意：此表填写一定要如实

学生心理档案基本资料记录表

18、特殊专长
（至多选三项）
1.运动 2.美术 3.音乐 4.工艺 5.家事
6.演说 7.写作 8.书法 9.其他
19、业余兴趣
（至多选三项）
1.阅读 2.登山 3.旅游 4.钓鱼 5.音乐
6.绘画 7.下棋 8.打球 9.电影电视 10.其他
20、曾任学生干部
1.校级 2.班（团）委 3.组长
4.课代表 5.其他
学生心理档案基本资料记录表
身体状况
1、血型
1.A 2.B 3.O 4.AB 5.其他
2、一般健康状况
1.甚佳 2.良好 3.普通 4.较差 5.甚差
3、生理缺陷
1.无 2.视觉障碍 3.听觉障碍 4.其他
4、曾患特殊疾病
1.无 2.脑炎 3.心脏病 4.小儿麻痹 5.气喘 6.过敏病 7.肺结核 8.其他
21、入学前受教育
1.普高 2.职高 3.中师保送 4.其他
22、高考成绩
语数外综合1综合2其他
23、曾获得荣誉
父：
1、文盲2、小学3、初中4、高中5、专科6、学士7、硕士以上
母：
10、父母职业
称谓工作机构职称电话
父：
母：
11、家长或监护人
12、父母关系
1.同住 2.普通 4.清贫 5.贫困
14、家庭气氛
1.和谐 2.普通 3.欠和谐
15、父母管教方式
家庭概况
5、父母姓名及年龄
父：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
母：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
6、监护人
1.父母 2.父 3.母 4.祖父母 5.其他
7、同胞数及排行
共人，本人是： 1.独生 2.老大 3.中间 4.老小

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

中学生心理健康档案表格

中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

学生心理健康档案表

监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
心理状态改变情况
表格填写备注说明：1.“学习生活状况”栏位以“A=正常、B=焦虑、C=恐惧”来填写；2.“人际关系状况 ”栏位以“A=好、B=较好、C=一般、D=差”来填写；3.“综合评价”栏位按实际填写，凡是在“综合评价”中选2于3项的都必须填“监控过程”；4.由于此表是学生心理健康档案，学期结束后必须交由学校负责心理健康教育的老师保管；5.学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入档案材料。
考试心理
ABC ABC ABC ABC ABC ABC
人际关系状况
与父母关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与老师关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与同学关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD 综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
学生心理健康档案表
个人信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
是否单亲或离异家庭
是否
转学经历有无
休学经历
有无
是否留守儿童
家庭情况
是否
家庭住址
父亲姓名
职业
工作单位
联系电话
母亲姓名
职业
工作单位
联系电话
独生子女
是否（兄弟姐妹）
居住情况
与父母同住
与父亲同住
与其他抚养人共同生活同住人:
与母亲同住其他
父亲：权威型专制型溺爱型忽视型民主型
养育方式母亲：权威型专制型溺爱型忽视型民主型

学生心理异常情况登记表

学生心理异常情况登记表
一、基本信息
- 学生姓名：（填写学生的全名）
- 班级：（填写学生所在的班级）
- 年级：（填写学生所在的年级/年级段）
- 日期：（填写登记表填写日期）
二、异常情况描述
请简要描述学生的心理异常情况，例如：紧张焦虑、情绪低落、注意力难集中等。

请简明扼要地描述学生表现出的异常情况。

三、异常情况原因
请简要描述造成学生心理异常的可能原因，例如：学业压力、
人际关系问题、家庭问题等。

如果有多个原因，请逐个列出并说明。

四、已采取的措施
请简要描述学校或老师已经采取的针对该学生的措施，例如：与学生的沟通、安排小组辅导等。

五、下一步计划
请简要说明学校或老师打算采取的下一步计划，以帮助学生摆脱心理异常情况。

例如：建议学生参加心理辅导、加强与家长的沟通等。

六、备注
请在这里添加任何其他需要记录的信息或注释。

---
此为学生心理异常情况登记表，目的在于及时记录学生的心理异常情况，并为学校或老师制定有针对性的帮助计划和措施。

请详细填写相应信息，并确保保密性和准确性。

中小学学生心理健康档案表

中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。

请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。

心理健康登记表

黄陵中学学生心理健康档案表
个姓名人籍贯简班级历
EMAIL(QQ) 身血型体状既往病史况身体发育格
生理缺陷
出生年月政治面貌爱好特长
消极心理
家庭联系方式
是否是独生子女
家父亲庭母亲状家庭其他成员情况况家庭经济年收入
职业职业
家长的教育方式
是否是单亲家庭或离异家庭
文化程度文化程度
家庭氛围亲子关系
学年度
第一学年
第二学年
第三学年
年级名次
学习态度学学习兴趣习状学习动机况学习意志力
考试心理
担任班干部
生业余活动活睡眠状况状职业倾向况
精神状态人与父母关系际关与老师关系系与同学关系
成功经历
失败经历
青春期困惑与烦恼
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。档案资料不得带出心语室，不得复印。非心理辅导老师不得查看档案内容。学生心理档案不同于一般人事，不能作为学生品德评定的依据，更不能作为学生的终身档案放进人事档案材料。3.学生心理健康档案一般在学生离校后封存。

学生心理档案表

学生心理档案记录表
前言：同学，你好！为了更好地帮助你适应初中生活，快乐学习，健康成长，请如实认真填写下表，此表会留存在学校心理室，并为你保密！如需他用，会遵从你的意见，谢谢！
（请用黑色水笔填写）
1、基本情况
姓名班级性别出生年月
民族户籍性格特征健康状况
家庭住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓姓名年龄学历职业爱好与特长性格
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
家庭结构完整家庭（）单亲家庭（）再婚家庭（）其他情况（）继父母
（或）
养父母
情况
3、学习经历（小学开始）
序号在何校学习担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢较喜欢一般
不太
喜欢
不喜欢
1
2
3
印象特别深刻的事情
（反面还有，继续填写）
4、优点与缺点
优点
1 2 3 4 5 缺点
1 2 3 4 5
5、自我评价
很好较好一般较差很差
同伴关系亲子关系学习成绩学习态度思想品德行为习惯情绪控制抗挫能力自我满意程度
6、目前的困惑与烦恼
（填写完毕，谢谢配合）。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
个人信息
姓名：XXX
籍贯：XXX
出生年月：XXXX年X月
性别：XX
民族：XXX
政治面貌：XXX
身体状况：身体健康，血型为XX
既往病史：无
身高体重：XXXcm，XXXkg
生理缺陷：无
联系方式：Email(QQ)：XXX，联系XXX 家庭情况
家庭住址：XXX
家庭人口：X人
父亲职业：XXX
母亲职业：XXX
是否独生子女：是
文化程度：父亲XXX，母亲XXX
家庭经济年收入：XXX元
家长的教育方式：XXX
是否是单亲或离异家庭：否
学生心理健康状况一览表
学年度：XXXX-XXXX
研究状况：成绩优秀，担任班干部职务
生活状况：睡眠充足，精神状态良好
研究态度：认真负责，积极进取
研究兴趣：对XXX学科有浓厚兴趣
研究动机：为了未来的目标而努力研究
研究意志力：具有较强的自我管理能力
考试心理：自信，不畏挑战
业余活动：XXX
成绩等级：一等/二等/三等
家庭氛围：亲子关系良好，家庭和睦
睡眠状况：规律，充足
精神状态（心理倾向）：乐观，积极向上
人际关系状况：与同学、老师和家人都相处融洽成功经历：XXX
困惑与烦恼：XXX
与父母关系：良好
与老师关系：良好
与同学关系：良好
失败经历：XXX
心理干预：XXX
关注程度评估：重点关注。

心理健康档案

项目完全健康有心理病
是‍
否
项目
是‍
否
身理疾病
家长签字（手印）:
班主任签字:
1.为了你的孩子在学校健康发展，希望家长认真填写此表。 2.学校会对你填写的内容保密。
红古区水车湾小学
水车湾小学学生心理健康档案登记表姓名Βιβλιοθήκη 年龄民族班级
家庭地址
紧急联系人1
姓名
工作单位
职务
联系电话
20011年3月照片关系
紧急联系人2
姓名
工作单位
职务
联系电话
关系
项目
是‍
否
项目
是‍
否
（1）心脏病
各种疾病
（2）癫痫病
（3）小儿麻痹症
（4）肝炎（5）白血病
（7）药物或食物过敏
（7)其他病例
健康状态